В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной. Больные с рецидивами туберкулеза ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров и могут быть одним из источников увеличения числа больных с хроническими формами туберкулеза, в том числе пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Показатель частоты рецидивов характеризует качество лечебно-диагностических мероприятий как при проведении основного курса лечения, так и при переводе пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения [1, с. 142].
По данным официальных источников в России эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в 2017 г. имеют тенденцию к снижению. Так, заболеваемость туберкулезом органов дыхания в 2008 г. составила на 100 000 населения 82,5, в 2017 г. – 46,8; распространенность туберкулеза – 179,7 и 104,9 (соответственно); факт клинического излечения туберкулеза органов дыхания в 2008 г. – 31,5 случаев, в 2017 г. – 38,2; повторное заболевание туберкулезом: рецидивов в 2008 г. выявлено 11,4 и в 2017 г. снизилось до 9,0. Также отмечается существенная положительная динамика в эффективности лечения впервые выявленных больных. За указанный период времени прекращение бактериовыделения увеличилось с 65,4% до 70,7%, закрытие полостей распада в легких – с 50,8% до 62,9%. Абациллирование контингентов, состоящих на учете, составляет в 2008 г. 36,1%, в 2017 г. – 45,9%, с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за этот же период данный показатель оказался существенно ниже: 12,7% и 22,8% соответственно. Доля МЛУ у впервые выявленных больных имеет тенденцию к росту – 10,7 и 27,4 в 2008 г. и 2017 г. соответственно. Среди контингентов, состоящих на учете, этот показатель за указанный период имеет существенную тенденцию к росту – 23,4 и 54,0 [2, с. 13]. Аналогичные данные представлены другими авторами за период 2005–2016 гг. [3, с. 54; 4, с. 34]. Многие авторы анализируют частоту и причины возникновения рецидива туберкулеза легких. Вместе с тем недостаточно изучена эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких и с рецидивом заболевания в сравнительной оценке. Фармакоэкономический анализ основного курса лечения больных туберкулезом легких при первичном выявлении процесса проводился рядом авторов [5, с. 47; 6, с. 22], но не рассматривались экономическая значимость и ущерб, вызванный необходимостью повторного курса лечения пациента в связи с рецидивом туберкулеза легких.
Следовательно, целесообразно не только изучение причин рецидивов туберкулеза легких, но и принятие предупредительных мер по их развитию, что реально создаст условия для обоснованного снижения финансовых затрат на лечение больных и улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу.
Цель работы: выявить ведущие причины, влияющие на эпидемическую ситуацию при туберкулезе легких и снижающие эффективность лечения при рецидиве заболевания, что усугубляет фармакоэкономические затраты при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских материалов 138 пациентов, переведенных из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную группу после завершения основного курса лечения. Выделены две группы наблюдения. Основную группу (1-я группа) составили 68 пациентов, у которых имели место рецидивы туберкулеза легких после перевода в неактивную группу диспансерного наблюдения; группа сравнения (2-я группа) представлена 70 пациентами, переведенными в третью группу диспансерного наблюдения и не имевшими повторного проявления туберкулезного процесса при наблюдении в неактивной группе.
Проведено сопоставление в группах наблюдения по следующим признакам: пол, возраст, структура клинических форм при впервые выявленном туберкулезе легких и рецидиве туберкулеза, сопутствующие туберкулезу заболевания, распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения, социальный статус больных, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при исходном заболевании и рецидивах, эффективность лечения впервые выявленных больных и по поводу рецидива туберкулеза легких. Проведена оценка сроков и обоснованности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения в соответствии с нормативными документами Минздрава РФ. Проанализированы сроки возникновения рецидива туберкулеза легких в неактивной группе диспансерного наблюдения.
Всем больным – как с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, так и с рецидивом заболевания – выполнялись комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включая исследование мокроты / промывных вод бронхов на возбудитель туберкулеза (МБТ) методом микроскопии, ПЦР и посева на питательные среды, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной полости. В показанных случаях проводились трахеобронхоскопия и другие виды инструментального исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе по гендерному признаку и возрасту установлено, что туберкулез органов дыхания в обеих группах наблюдения в 3 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Причем как у мужчин, так и у женщин впервые выявленный процесс и повторное заболевание диагностированы в трудоспособном возрасте, преимущественно в 30–55 лет (p<0,05). Социальный статус пациентов разнообразен, существенное число составили безработные трудоспособного возраста – 41,7% в основной группе и 40,3% в группе сравнения.
Большее число пациентов с рецидивом туберкулеза легких выявлено в порядке активной обращаемости к врачу в медицинские учреждения общей лечебной сети или к фтизиатру в связи с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (68,3%), остальные – при профилактических осмотрах. Обращает внимание факт, что врачи-терапевты в 33,8% случаев при обращении пациентов не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети, что регламентировано нормативными документами Минздрава РФ [7].
У пациентов с ранними рецидивами преобладали инфильтративная (50,4%) и диссеминированная (17,4%) формы туберкулеза легких, что соответствовало клинической структуре впервые выявленного туберкулеза и не оказало влияния на развитие рецидива заболевания. По наличию бактериовыделения и распада легочной ткани основная группа и группа сравнения достоверно не отличались (p<0,01). Однако доля фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии составила соответственно 3,8% и 7,1% в группе с рецидивом заболевания, у пациентов с впервые выявленным процессом соответственно 0,9% и 3,1% (p<0,05).
При оценке влияния факторов риска на прогнозирование развития ранних рецидивов туберкулеза легких выявлены наиболее существенные факторы (табл. 1).
Таблица 1
Прогноз развития ранних рецидивов туберкулеза легких под влиянием факторов риска
|
Факторы риска |
Вероятность развития ранних рецидивов туберкулеза легких, (%) |
|
Дефекты в работе врачей ОЛС при обращении пациентов с бронхолегочной патологией |
33,8 |
|
ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам при исходном туберкулезе легких |
62,3 |
|
Распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения |
34,0 |
|
Нарушение выполнения нормативных документов Минздрава РФ при переводе пациентов из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную |
15,7 |
|
Отказ пациентов от обследования и проведения противорецидивных курсов лечения |
33,7 |
|
Сопутствующие заболевания |
51,6 |
|
Хронический алкоголизм, наркомания, установленные при впервые выявленном туберкулезе легких |
27,8 |
Исследование частоты и характера лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ позволило установить у 62,3% бактериовыделителей с ранними рецидивами туберкулеза легких ЛУ МБТ. В структуре ЛУ МЛУ и ШЛУ составили 58,1% и 12,7 % соответственно. В группе сравнения доля пациентов с ЛУ МБТ среди бактериовыделителей составила 43,7%, в том числе МЛУ МБТ – 26,7%, ШЛУ МБТ – 7,3% (p<0,01). Таким образом, лекарственно устойчивые МБТ, обнаруживаемые у пациента при первом эпизоде болезни, увеличивают риск рецидива заболевания резистентными штаммами МБТ. Этот факт имеет важное значение как в эпидемиологическом отношении, так и в экономическом в связи с необходимостью назначения дорогостоящих противотуберкулезных препаратов при проведении повторного курса лечения.
Существенные различия установлены в распространенности туберкулезного процесса у пациентов группы сравнения и основной группы. Так, у больных с ранним рецидивом туберкулеза легких в 1,5 раза чаще констатирован двусторонний процесс, сопровождающийся деструктивными изменениями и обширной диссеминацией в легких.
Различия выявлены в обеих группах по характеру и распространенности посттуберкулезных изменений в легких после завершения курса лечения. При завершении лечения в связи с рецидивом большие остаточные изменения в органах дыхания зарегистрированы в 51,4% случаев, в контрольной группе – в 34,0% (p<0,01). Анализ материалов показал, что рецидивы туберкулеза в 3,3 раза чаще встречаются при обширных посттуберкулезных изменениях в легких после первичного курса противотуберкулезной терапии.
При ретроспективном анализе медицинских материалов установлено, что в 58,8% случаев ранние рецидивы туберкулеза развиваются в течение 12 месяцев после перевода пациента в неактивную группу наблюдения диспансера. Следовательно, этот период наблюдения требует большой ответственности как от фтизиатра, так и от самого пациента.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» определено понятие «клиническое излечение туберкулеза»: «Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2–3 месяцев». Приказом определены порядок обследования в 1-й (активной группе) диспансерного учета и продолжительность наблюдения – не более 24 месяцев [8. с. 100, 103]. По определению «Федеральных методических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» (2014 г.) понятие «рецидив туберкулеза» – «случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза».
Анализ обоснованности и доказательности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения выявил, что в 15,7% случаев был нарушен порядок констатации факта клинического излечения туберкулеза легких. Это некачественное лабораторное, клиническое, рентгенологическое обследование при динамическом наблюдении. Почти в трети случаев (29,3%) отмечено снижение внимания фтизиатров к последующему динамическому наблюдению за клинически излеченными больными, не принимаются соответствующие меры по обследованию пациента и назначению соответствующих лечебных и профилактических мероприятий, курсов противорецидивной терапии. Неполноценный основной курс лечения по поводу впервые выявленного туберкулеза выявлен в 38,1% случаев. В данной ситуации нельзя возлагать всю вину на фтизиатра. Установлено, что в 33,7% случаев пациенты отказываются от обследования и проведения противорецидивных курсов химиотерапии, считая себя излеченными от туберкулеза.
Проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулезным процессом и рецидивом туберкулеза легких. У впервые выявленных больных эффективность основного курса лечения достоверно выше и составляет 74,6%, у пациентов с рецидивом – 66,5% (p<005). Прекращение бактериовыделения подтверждено культуральным методом у 54,6% впервые выявленных больных и у 40,7% больных с рецидивами. Существенная разница выявлена в данных группах наблюдения по результатам закрытия полостей распада в легких: у впервые выявленных больных этот показатель составил 56,2%, с рецидивом – 44,5% (p<0,05).
Сопутствующая патология встречалась у 51,6% больных с впервые выявленным процессом. Важно отметить, что более чем в половине случаев наблюдалось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний. Этот фактор сыграл негативную роль, что подтверждается развитием у 37,8% пациентов рецидивов. Сопутствующие заболевания ухудшали переносимость противотуберкулезных препаратов. Это приводило к удлинению сроков основного курса лечения и негативно сказывалось в 32,7% случаев на отношении больного к своему заболеванию и пониманию необходимости лечения.
По данным ряда авторов, стоимость лечения одного больного туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью в интенсивной фазе при завершенном основном курсе противотуберкулезной терапии составляет 71 819,2 руб. против 90 837,7 руб. у пациентов, прерывавших лечение. Один случай лечения больного туберкулезом с МЛУ по 1V режиму химиотерапии составил 137 514,8 руб. у прервавших лечение и 94 267 руб. у завершивших основной курс лечения [9, с. 79]. Таким образом, в условиях распространения лекарственной устойчивости, в том числе МЛУ и ШЛУ, многократно увеличиваются затраты на лечение, повышаются актуальность рационального использования бюджетных средств и эффективность химиотерапии.
Выводы
- Врачи-терапевты в 33,8% случаев при обращении пациентов с бронхолегочной патологией не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети, что регламентировано нормативными документами Минздрава РФ.
- Больные с рецидивами туберкулеза легких представляют большую эпидемическую опасность: доля фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии составляет соответственно 3,8% и 7,1% в группе с рецидивом заболевания, у пациентов с впервые выявленным процессом соответственно 0,9% и 3,1% (p<0,05).
- У 62,3% бактериовыделителей с ранними рецидивами туберкулеза легких установлена ЛУ МБТ, в структуре лекарственной устойчивости МЛУ и ШЛУ составили 58,1% и 12,7% соответственно. В группе сравнения доля пациентов с ЛУ МБТ среди бактериовыделителей составила 43,7%, в том числе МЛУ МБТ – 26,7%, ШЛУ МБТ – 7,3% (p<0,01).
- Распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения курса лечения по поводу рецидива туберкулеза легких в 1,7 выше, чем у впервые выявленных больных, что создает предпосылки активизации эндогенной туберкулезной инфекции.
- Рецидивы туберкулеза легких в 15,7% случаев возникали у больных при нарушении порядка перевода пациента из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения, в 33,7% случаев пациенты отказывались от обследования и проведения противорецидивных курсов химиотерапии.
- Эффективность основного курса лечения впервые выявленного туберкулезного процесса в 1,2 раза выше по сравнению с рецидивом заболевания (p<005). Прекращение бактериовыделения подтверждено культуральным методом у 54,6% впервые выявленных больных и у 40,7% с рецидивами, закрытие полостей распада в легких – у впервые выявленных больных 56,2%, с рецидивом – 44,5% (p<0,05).
- Стоимость лечения одного больного туберкулезом с МЛУ в 1,5 раза выше при рецидиве туберкулеза легких, чем при впервые выявленном процессе.