Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

РАННИЕ РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Алексеенко С.Н. 1 Дробот Н.Н. 1
1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Данные отраслевых отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации по туберкулезу указывают, что эпидемиологические показатели этого социально значимого заболевания, особенно туберкулеза легких, в 2017 г. имеют тенденцию к снижению. Это показатели заболеваемости, болезненности, смертности. В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной и приобретает особое значение. В статье проанализировано влияние тех или иных факторов на развитие ранних рецидивов туберкулеза легких. Установлено, что существенными являются сопутствующие заболевания, неполноценный основной курс лечения, лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при первичном установлении диагноза «туберкулез легких», в том числе множественная лекарственная устойчивость; распространенные посттуберкулезные изменения после основного курса лечения; невыполнение фтизиатром определенного нормативными документами порядка установления факта клинического излечения туберкулеза легких. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулезным процессом и рецидивом туберкулеза легких. У впервые выявленных больных эффективность основного курса лечения достоверно выше, чем у пациентов с рецидивом. Прекращение бактериовыделения подтверждено культуральным методом у 54,6% впервые выявленных больных и у 40,7% больных с рецидивами. Существенная разница выявлена в данных группах наблюдения по результатам закрытия полостей распада в легких: у впервые выявленных больных этот показатель составил 56,2%, с рецидивом – 44,5%. Рассматривая ранние рецидивы туберкулеза легких как эпидемическую проблему, нельзя не учитывать, что констатация рецидива туберкулеза влечет за собой необходимость перевода пациента из неактивной группы диспансерного наблюдения в активную и назначение повторного длительного курса лечения, но с уже более тяжелым контингентом по течению туберкулезного процесса, его распространенностью и высокой долей лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам, соответственно с более обременительными экономическими затратами.
туберкулез легких
эпидемиология
причины рецидивы
стоимость лечения.
1. Дробот Н.Н., Шевченко Н.П., Шаполовский В.В. Характеристика причин, индуцирующих развитие рецидивов легких // Журнал инфекционной патологии. 2013. Т. 20. №1-4 (январь-декабрь). С.142-143.
2. Нечаева О.Б. Оценка последствий реформирования здравоохранения за последние 10 лет (туберкулез). [Электронный ресурс]. URL: http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/cmt2008-2017.pdf (дата обращения: 4.04.2019).
3. Здравоохранение в России 2017. Статистический сборник. М., 2017. 170 с.
4. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2015- 2016 гг. Статистические материалы. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2017. 54 с.
5. Коломиец В.М., Дрёмова Н.Б., Абрамов А.В., Рублёва Н.В. Фармакоэкономический анализ эффективности основного курса лечения туберкулеза в условиях стационара //Человек и его здоровье. 2011. №1. С. 45-50.
6. Гельманова И.Е., Земляная Н.А., Едильбаев А.Б., Крук Е.А. Анализ стоимости противотуберкулезных мероприятий, ориентированных на пациента с туберкулезом, в городских амбулаторных условиях // Туберкулёз и болезни лёгких. 2016. Т. 94. № 7. 2016. С. 20-27.
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. М., 2014. 38 с.
8. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 (ред. от 20.10.2009). [Электронный ресурс]. URL: http://docs.cntd.ru/document/901868614 (дата обращения: 12.03.2019).
9. Пирогова Н.Д., Овсянкина О.В., Романенко О.М., Щипунова Л.Ю., Тюлькова Т.Е. Экономическая эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016. №1. С. 79-80.

В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной. Больные с рецидивами туберкулеза ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров и могут быть одним из источников увеличения числа больных с хроническими формами туберкулеза, в том числе пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Показатель частоты рецидивов характеризует качество лечебно-диагностических мероприятий как при проведении основного курса лечения, так и при переводе пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения [1, с. 142].

По данным официальных источников в России эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в 2017 г. имеют тенденцию к снижению. Так, заболеваемость туберкулезом органов дыхания в 2008 г. составила на 100 000 населения 82,5, в 2017 г. – 46,8; распространенность туберкулеза – 179,7 и 104,9 (соответственно); факт клинического излечения туберкулеза органов дыхания в 2008 г. – 31,5 случаев, в 2017 г. – 38,2; повторное заболевание туберкулезом: рецидивов в 2008 г. выявлено 11,4 и в 2017 г. снизилось до 9,0. Также отмечается существенная положительная динамика в эффективности лечения впервые выявленных больных. За указанный период времени прекращение бактериовыделения увеличилось с 65,4% до 70,7%, закрытие полостей распада в легких – с 50,8% до 62,9%. Абациллирование контингентов, состоящих на учете, составляет в 2008 г. 36,1%, в 2017 г. – 45,9%, с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за этот же период данный показатель оказался существенно ниже: 12,7% и 22,8% соответственно. Доля МЛУ у впервые выявленных больных имеет тенденцию к росту – 10,7 и 27,4 в 2008 г. и 2017 г. соответственно. Среди контингентов, состоящих на учете, этот показатель за указанный период имеет существенную тенденцию к росту – 23,4 и 54,0 [2, с. 13]. Аналогичные данные представлены другими авторами за период 2005–2016 гг. [3, с. 54; 4, с. 34]. Многие авторы анализируют частоту и причины возникновения рецидива туберкулеза легких. Вместе с тем недостаточно изучена эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких и с рецидивом заболевания в сравнительной оценке. Фармакоэкономический анализ основного курса лечения больных туберкулезом легких при первичном выявлении процесса проводился рядом авторов [5, с. 47; 6, с. 22], но не рассматривались экономическая значимость и ущерб, вызванный необходимостью повторного курса лечения пациента в связи с рецидивом туберкулеза легких.

Следовательно, целесообразно не только изучение причин рецидивов туберкулеза легких, но и принятие предупредительных мер по их развитию, что реально создаст условия для обоснованного снижения финансовых затрат на лечение больных и улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу.

Цель работы: выявить ведущие причины, влияющие на эпидемическую ситуацию при туберкулезе легких и снижающие эффективность лечения при рецидиве заболевания, что усугубляет фармакоэкономические затраты при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских материалов 138 пациентов, переведенных из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную группу после завершения основного курса лечения. Выделены две группы наблюдения. Основную группу (1-я группа) составили 68 пациентов, у которых имели место рецидивы туберкулеза легких после перевода в неактивную группу диспансерного наблюдения; группа сравнения (2-я группа) представлена 70 пациентами, переведенными в третью группу диспансерного наблюдения и не имевшими повторного проявления туберкулезного процесса при наблюдении в неактивной группе.

Проведено сопоставление в группах наблюдения по следующим признакам: пол, возраст, структура клинических форм при впервые выявленном туберкулезе легких и рецидиве туберкулеза, сопутствующие туберкулезу заболевания, распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения, социальный статус больных, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при исходном заболевании и рецидивах, эффективность лечения впервые выявленных больных и по поводу рецидива туберкулеза легких. Проведена оценка сроков и обоснованности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения в соответствии с нормативными документами Минздрава РФ. Проанализированы сроки возникновения рецидива туберкулеза легких в неактивной группе диспансерного наблюдения.

Всем больным – как с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, так и с рецидивом заболевания – выполнялись комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включая исследование мокроты / промывных вод бронхов на возбудитель туберкулеза (МБТ) методом микроскопии, ПЦР и посева на питательные среды, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной полости. В показанных случаях проводились трахеобронхоскопия и другие виды инструментального исследования.

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе по гендерному признаку и возрасту установлено, что туберкулез органов дыхания в обеих группах наблюдения в 3 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Причем как у мужчин, так и у женщин впервые выявленный процесс и повторное заболевание диагностированы в трудоспособном возрасте, преимущественно в 30–55 лет (p<0,05). Социальный статус пациентов разнообразен, существенное число составили безработные трудоспособного возраста – 41,7% в основной группе и 40,3% в группе сравнения.

Большее число пациентов с рецидивом туберкулеза легких выявлено в порядке активной обращаемости к врачу в медицинские учреждения общей лечебной сети или к фтизиатру в связи с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (68,3%), остальные – при профилактических осмотрах. Обращает внимание факт, что врачи-терапевты в 33,8% случаев при обращении пациентов не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети, что регламентировано нормативными документами Минздрава РФ [7].

У пациентов с ранними рецидивами преобладали инфильтративная (50,4%) и диссеминированная (17,4%) формы туберкулеза легких, что соответствовало клинической структуре впервые выявленного туберкулеза и не оказало влияния на развитие рецидива заболевания. По наличию бактериовыделения и распада легочной ткани основная группа и группа сравнения достоверно не отличались (p<0,01). Однако доля фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии составила соответственно 3,8% и 7,1% в группе с рецидивом заболевания, у пациентов с впервые выявленным процессом соответственно 0,9% и 3,1% (p<0,05).

При оценке влияния факторов риска на прогнозирование развития ранних рецидивов туберкулеза легких выявлены наиболее существенные факторы (табл. 1).

Таблица 1

Прогноз развития ранних рецидивов туберкулеза легких под влиянием факторов риска

               Факторы риска

Вероятность развития ранних рецидивов туберкулеза легких, (%)

Дефекты в работе врачей ОЛС при обращении пациентов с бронхолегочной патологией

           33,8

ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам при исходном туберкулезе легких

           62,3

Распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения

           34,0

Нарушение выполнения нормативных документов Минздрава РФ при переводе пациентов из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную

           15,7

Отказ пациентов от обследования и проведения противорецидивных курсов лечения

           33,7

Сопутствующие заболевания

           51,6

Хронический алкоголизм, наркомания, установленные при впервые выявленном туберкулезе легких

           27,8

 

Исследование частоты и характера лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ позволило установить у 62,3% бактериовыделителей с ранними рецидивами туберкулеза легких ЛУ МБТ. В структуре ЛУ МЛУ и ШЛУ составили 58,1% и 12,7 % соответственно. В группе сравнения доля пациентов с ЛУ МБТ среди бактериовыделителей составила 43,7%, в том числе МЛУ МБТ – 26,7%, ШЛУ МБТ – 7,3% (p<0,01). Таким образом, лекарственно устойчивые МБТ, обнаруживаемые у пациента при первом эпизоде болезни, увеличивают риск рецидива заболевания резистентными штаммами МБТ. Этот факт имеет важное значение как в эпидемиологическом отношении, так и в экономическом в связи с необходимостью назначения дорогостоящих противотуберкулезных препаратов при проведении повторного курса лечения.

Существенные различия установлены в распространенности туберкулезного процесса у пациентов группы сравнения и основной группы. Так, у больных с ранним рецидивом туберкулеза легких в 1,5 раза чаще констатирован двусторонний процесс, сопровождающийся деструктивными изменениями и обширной диссеминацией в легких.

Различия выявлены в обеих группах по характеру и распространенности посттуберкулезных изменений в легких после завершения курса лечения. При завершении лечения в связи с рецидивом большие остаточные изменения в органах дыхания зарегистрированы в 51,4% случаев, в контрольной группе – в 34,0% (p<0,01). Анализ материалов показал, что рецидивы туберкулеза в 3,3 раза чаще встречаются при обширных посттуберкулезных изменениях в легких после первичного курса противотуберкулезной терапии.

При ретроспективном анализе медицинских материалов установлено, что в 58,8% случаев ранние рецидивы туберкулеза развиваются в течение 12 месяцев после перевода пациента в неактивную группу наблюдения диспансера. Следовательно, этот период наблюдения требует большой ответственности как от фтизиатра, так и от самого пациента.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» определено понятие «клиническое излечение туберкулеза»: «Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2–3 месяцев». Приказом определены порядок обследования в 1-й (активной группе) диспансерного учета и продолжительность наблюдения – не более 24 месяцев [8. с. 100, 103]. По определению «Федеральных методических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» (2014 г.) понятие «рецидив туберкулеза» – «случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза».

Анализ обоснованности и доказательности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения выявил, что в 15,7% случаев был нарушен порядок констатации факта клинического излечения туберкулеза легких. Это некачественное лабораторное, клиническое, рентгенологическое обследование при динамическом наблюдении. Почти в трети случаев (29,3%) отмечено снижение внимания фтизиатров к последующему динамическому наблюдению за клинически излеченными больными, не принимаются соответствующие меры по обследованию пациента и назначению соответствующих лечебных и профилактических мероприятий, курсов противорецидивной терапии. Неполноценный основной курс лечения по поводу впервые выявленного туберкулеза выявлен в 38,1% случаев. В данной ситуации нельзя возлагать всю вину на фтизиатра. Установлено, что в 33,7% случаев пациенты отказываются от обследования и проведения противорецидивных курсов химиотерапии, считая себя излеченными от туберкулеза.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулезным процессом и рецидивом туберкулеза легких. У впервые выявленных больных эффективность основного курса лечения достоверно выше и составляет 74,6%, у пациентов с рецидивом – 66,5% (p<005). Прекращение бактериовыделения подтверждено культуральным методом у 54,6% впервые выявленных больных и у 40,7% больных с рецидивами. Существенная разница выявлена в данных группах наблюдения по результатам закрытия полостей распада в легких: у впервые выявленных больных этот показатель составил 56,2%, с рецидивом – 44,5% (p<0,05).

Сопутствующая патология встречалась у 51,6% больных с впервые выявленным процессом. Важно отметить, что более чем в половине случаев наблюдалось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний. Этот фактор сыграл негативную роль, что подтверждается развитием у 37,8% пациентов рецидивов. Сопутствующие заболевания ухудшали переносимость противотуберкулезных препаратов. Это приводило к удлинению сроков основного курса лечения и негативно сказывалось в 32,7% случаев на отношении больного к своему заболеванию и пониманию необходимости лечения.

По данным ряда авторов, стоимость лечения одного больного туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью в интенсивной фазе при завершенном основном курсе противотуберкулезной терапии составляет 71 819,2 руб. против 90 837,7 руб. у пациентов, прерывавших лечение. Один случай лечения больного туберкулезом с МЛУ по 1V режиму химиотерапии составил 137 514,8 руб. у прервавших лечение и 94 267 руб. у завершивших основной курс лечения [9, с. 79]. Таким образом, в условиях распространения лекарственной устойчивости, в том числе МЛУ и ШЛУ, многократно увеличиваются затраты на лечение, повышаются актуальность рационального использования бюджетных средств и эффективность химиотерапии.

Выводы

  1. Врачи-терапевты в 33,8% случаев при обращении пациентов с бронхолегочной патологией не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети, что регламентировано нормативными документами Минздрава РФ.
  2. Больные с рецидивами туберкулеза легких представляют большую эпидемическую опасность: доля фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии составляет соответственно 3,8% и 7,1% в группе с рецидивом заболевания, у пациентов с впервые выявленным процессом соответственно 0,9% и 3,1% (p<0,05).
  3. У 62,3% бактериовыделителей с ранними рецидивами туберкулеза легких установлена ЛУ МБТ, в структуре лекарственной устойчивости МЛУ и ШЛУ составили 58,1% и 12,7% соответственно. В группе сравнения доля пациентов с ЛУ МБТ среди бактериовыделителей составила 43,7%, в том числе МЛУ МБТ – 26,7%, ШЛУ МБТ – 7,3% (p<0,01).
  4. Распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения курса лечения по поводу рецидива туберкулеза легких в 1,7 выше, чем у впервые выявленных больных, что создает предпосылки активизации эндогенной туберкулезной инфекции.
  5. Рецидивы туберкулеза легких в 15,7% случаев возникали у больных при нарушении порядка перевода пациента из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения, в 33,7% случаев пациенты отказывались от обследования и проведения противорецидивных курсов химиотерапии.
  6. Эффективность основного курса лечения впервые выявленного туберкулезного процесса в 1,2 раза выше по сравнению с рецидивом заболевания (p<005). Прекращение бактериовыделения подтверждено культуральным методом у 54,6% впервые выявленных больных и у 40,7% с рецидивами, закрытие полостей распада в легких – у впервые выявленных больных 56,2%, с рецидивом – 44,5% (p<0,05).
  7. Стоимость лечения одного больного туберкулезом с МЛУ в 1,5 раза выше при рецидиве туберкулеза легких, чем при впервые выявленном процессе.

Библиографическая ссылка

Алексеенко С.Н., Дробот Н.Н. РАННИЕ РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28739 (дата обращения: 26.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074