По данным статистики, в настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является четвертой лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,75 миллиона человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. Заболеваемость ХОБЛ увеличивается за десятилетие у мужчин на 25% и на 69% у женщин. Часто ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) сочетаются, особенно у пожилых и лиц старческого возраста, что усугубляет старческую полиморбидность и приводит к нарушению качества жизни, а также к летальности. Присутствие ХСН у больных ХОБЛ составляет от 7,2 до 20,9% случаев [1]. В связи с увеличением численности пожилого населения в нашей стране за медицинской помощью обращаются все больше пациентов с коморбидной патологией, в том числе с ХОБЛ и ХСН.
Несмотря на то что ХОБЛ и ХСН представляют серьезную медицинскую проблему, в немногочисленных исследованиях рассматривают связь ХСН и ХОБЛ и ее влияние на прогноз. Из-за схожей симптоматики этих двух патологий сложна своевременная диагностика ХСН у больных ХОБЛ, в связи с этим тема исследования является актуальной.
В диагностике ХСН важную роль играет уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), существуют работы, доказывающие высокую чувствительность данного маркера для диагностики ХСН. Эндотелин-1 является биологически активным пептидом, вазоконстриктором, приводящим к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, оказывая непосредственное токсическое действие на миокард, может вызывать аритмии, а также эксцентрическую гипертрофию левого желудочка.
Целью работы: оценить роль маркеров N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и эндотелина-1 для диагностики ХСН у пожилых больных, страдающих ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Материалы и методы
Было обследовано 88 больных, которые были распределены на три группы.
В первую группу вошли 48 больных ХОБЛ в сочетании с ССЗ (ИБС, гипертоническая болезнь) с клиническими проявлениями ХСН в возрасте старше 60 лет.
Вторую группу составили 20 больных ХОБЛ в сочетании с ССЗ без клинических проявлений ХСН в возрасте старше 60 лет.
В третью группу были включены 20 больных ХОБЛ более молодого возраста (менее 60 лет) в сочетании с ССЗ с явлениями ХСН.
Методы:
1. Определение уровня NT-proBNP в плазме крови посредством иммуноферментного анализа (Biomedica). Сопоставление значений чувствительного маркера развития сердечной недостаточности NT-proBNP, который указывает на тяжесть течения сердечной недостаточности, помогает определить наличие и течение сердечной недостаточности у больных без ее клинических проявлений.
2. Определение уровня эндотелина-1 в плазме крови посредством иммуноферментного анализа (Biomedica), как маркера эндотелиальной дисфункции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
3. Проведение ЭХО-КГ (эхокардиограф General Electric Vivid 9). Использовались следующие показатели: размеры полостей правого и левого предсердий, правого и левого желудочков, давления в легочной артерии (ДЛА), фракции выброса (ФВ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) и конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), показатели диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ).
4. Проведение функции внешнего дыхания (спирограф «Валента»). Показатели, по которым происходит сравнение: объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), формированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно.
Данные обрабатывали с помощью программ STATISTIKA 6 и оригинальной программы дискриминантного анализа ANBANK. Использовались методы традиционного статистического анализа данных: выборочные значения показателя Xj, среднее (среднее арифметическое) значение показателя Xj, дисперсия и среднеквадратическое отклонение (сигма) для показателя Xj, ошибка среднего, коэффициент корреляции, t–критерий Стьюдента для оценки достоверности различий средних значений 
и 
для двух показателей Xj и Xk при числе степеней свободы υ и доверительной вероятности p (или уровня значимости 1-p).
Результаты
Данные инструментального и лабораторного исследования у обследованных пациентов
|
Показатели |
Группы обследованных |
||
|
1-я группа, n=48 |
2-я группа, n=20 |
3-я группа, n=20 |
|
|
Средний возраст, лет |
83,0±0,9 |
78,9±1,4 |
56,9±0,8 |
|
Фракция выброса, средний показатель, % |
54,79±1,69 |
61 |
53 |
|
Размер полости левого предсердия (ЛП), мм |
42,00±0,76 |
38,55±1,37 |
43,55±1,33 |
|
Частота встречаемости ДДЛЖ I типа |
37 |
56 |
31 |
|
Частота встречаемости ДДЛЖ II типа |
56 |
38 |
46 |
|
Частота встречаемости ДДЛЖ III типа |
7 |
6 |
15 |
|
Частота встречаемости гипертрофии правого желудочка, % |
48 |
40 |
50 |
|
Размер полости правого желудочка (ПЖ), мм |
36,85 |
34,35 |
38,45 |
|
Размер полости правого предсердия (ПП), мм |
42,31 |
39,1 |
43,8 |
|
ДЛА, мм рт. ст. |
39,96±2,03 |
35,40±2,42 |
32,95±2,25 |
|
ХОБЛ легкой степени тяжести, % |
0 |
0 |
5 |
|
ХОБЛ средней тяжести, % |
27 |
25 |
35 |
|
ХОБЛ тяжелой степени, % |
50 |
60 |
40 |
|
ХОБЛ, крайне тяжелой степени, % |
23 |
15 |
20 |
|
NT-proBNP, пг/мл |
469,81± 87,37 |
179,84±45,88 |
150,92±36,98 |
|
Эндотелин-1, фмоль/л |
2,78±0,75 |
2,48±0,54 |
1,63±0,037 |
Таким образом, 1-я группа исследуемых представлена больными старческого возраста, страдающими ХОБЛ различной степени тяжести, с клиническими признаками ХСН, в основном 2Б стадии по Василенко-Стражеско, с наличием легочной гипертензии, с самым высоким среди обследованных уровнем NT-pro-BNP и эндотелина-1, с преимущественно II типом ДДЛЖ, что говорит о наличии выраженной ХСН у пациентов данной группы (табл.). Пациенты данной группы получали следующую терапию: М-холинолитики или селективные длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов, ингаляционные глюкокортикостероиды, ИАПФ, малые дозы селективных β-блокаторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики. Клинические проявления ХСН у данных больных присутствовали из-за низкой комплаентности пациентов (старческий возраст), неотрегулированных доз препаратов [2].
Пациенты 2-й группы получали следующую лекарственную терапию: М-холинолитики или селективные длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов, ингаляционные глюкокортикостероиды, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, селективные β-блокаторы. У больных данной группы уровни NT-proBNP и эндотелина-1 оказались выше нормы (179,84±45,88 пг/мл и 2,48±0,54 фмоль/л соответственно), что позволяет думать о наличии скрытой ХСН у данных пациентов, несмотря на то что они имели сохраненную ФВ, объективно отсутствовали клинические признаки ХСН (табл.). Вероятно, у данных пациентов достигнута компенсация ХСН, при наличии диастолической дисфункции левого желудочка (большинство пациентов данной группы имели I тип диастолической дисфункции ЛЖ), что свидетельствует о наличии скрытой ХСН, эндотелиальной дисфункции, наличии легочной гипертензии [2].
Средние уровни NT-proBNP(150,92±36,98 пг/мл), эндотелина-1 (1,63±0,037 фмоль/л) у пациентов 3-й группы оказались выше нормального уровня, что подтверждает наличие ХСН у данной группы пациентов с ХОБЛ [2] (табл.). Пациенты 3-й группы были более молодого возраста, использующие М-холинолитики или β2-агонисты, ингаляционные кортикостероиды (65%) либо не получающие базовой терапии ХОБЛ (35%), нерегулярно принимали ИАПФ или блокаторы ангиотензинаII, селективные β-блокаторы. Клинические проявления ХСН у данной группы больных обусловлены недостаточными дозами и нерегулярным приемом лекарственных препаратов. У пациентов 3-й группы самый низкий уровень ДЛА среди обследованных, но расширение полости ПЖ и ПП отмечались чаще, по-видимому, у пациентов 3-й группы на ремоделирование правых отделов сердца влияло как течение ХОБЛ (в основном легкая и средняя степень), более чем у двух третей пациентов 3-й группы определялся 2-й и 3-й тип ДДЛЖ. При данных типах ДДЛЖ определяется высокий уровень давления в левом предсердии, что влечет за собой гипертензию и застой в малом круге кровообращения, вероятно, расширение правых камер сердца у этих больных обусловлено влиянием нарушений функции левых отделов сердца.
Обсуждение
В литературных источниках достаточно информации об эндотелине-1 и NT-proBNP. Существует ряд работ об их роли в диагностике ХСН, эндотелиальной дисфункции, легочной гипертензии [3; 4].
В литературе приводится описание о том, что в условиях сохраненной систолической функции ЛЖ экспресс-метод оценки содержания BNP позволяет значительно увеличить диагностическую значимость данных ЭХО-КГ в выявлении ДДЛЖ. В рамках исследования, по результатам многофакторного анализа клинических показателей пациентов, уровень BNP зависел от нескольких факторов, в том числе и степени дисфункции ЛЖ [4]. У всех групп пациентов в нашем исследовании выявлена слабая положительная корреляционная связь ДДЛЖ и NT-proBNP при среднем показателе ФВ более 50%.
У пациентов 1-й группы уровень NT-proBNP оказался самым высоким в исследовании и составил 469,81± 87,37 нг/мл, что объясняет клинические проявления застойной ХСН у данных пациентов. В ходе нашего исследования выявлена слабая положительная корреляционная связь функционального класса ХСН и уровня NT-proBNP (r=0,1), обусловленная влиянием ХОБЛ и трудностью определения ФК ХСН при коморбидной патологии (ССЗ и ХОБЛ), что согласуется с литературными данными [2; 5].
Уровень эндотелина-1 у пациентов данной группы оказался самым высоким в исследовании и составил 2,78±0,75 фмоль/л. Нами выявлена слабая положительная корреляционная связь эндотелина-1 и функционального класса ХСН (r=0,11), низкий коэффициент корреляции обусловлен трудностью определения ФК ХСН из-за одышки у пациентов с ХОБЛ. Данные результаты о положительной корреляционной связи эндотелина-1 и функционального класса ХСН подтверждаются литературными источниками. Самый высокий уровень эндотелина-1 у пациентов 1-й группы среди исследуемых подтверждает клинические проявления застойной ХСН, эндотелиальной дисфункции и легочной гипертензии [2].
Также нами получена слабая корреляционная связь выраженности степени ДДЛЖ с уровнем NT-proBNP (r=0,16), что доказывает роль ДДЛЖ в развитии ХСН у пациентов с ХОБЛ, ранее не описанную у пациентов пожилого и старческого возраста.
По результатам нашего исследования, самый неблагоприятный прогноз у пациентов 1-й группы, учитывая старческий возраст, крайне тяжелую степень ХОБЛ, клинические признаки ХСН, самый высокий уровень ДЛА, NT-proBNP и эндотелина–1. Также наше исследование показало, что маркеры сердечной недостаточности, такие как NT-proBNP и эндотелин-1, помогли выявить скрытую ХСН у пациентов 2-й группы, несмотря на отсутствие клинических признаков ХСН. Вероятно, грамотно подобранная комплексная лекарственная терапия помогла компенсировать ХСН у данных больных, но только хорошая приверженность к лечению поможет избежать декомпенсации ХСН и улучшить прогноз для данных пациентов. Заставляет обратить на себя внимание 3-я группа пациентов более молодого возраста с более расширенными камерами сердца, более низкой ФВ, II и III типом ДДЛЖ. Уровни NT-proBNP и эндотелина-1 у данных пациентов были выше нормы, что подтверждало наличие клинических признаков ХСН, но самые низкие из обследованных пациентов. Тем не менее наличие уже в таком возрасте изменений левых и правых отделов сердца, легочной гипертензии, тяжелой ДДЛЖ позволяет думать о сомнительном прогнозе. Все пациенты в нашем исследовании в связи с коморбидной патологией нуждаются в наблюдении пульмонолога и кардиолога, а пациентам 1-й и 3-й групп необходим тщательный подбор комплексной терапии.
Наше исследование показало, что маркеры сердечной недостаточности, такие как NT-proBNP и эндотелин-1, помогают выявить скрытую ХСН у пациентов с ХОБЛ, определить тяжесть и прогноз течения заболевания [2].
Выводы
1. Повышенный уровень NT-proBNP выявлен у пациентов всех групп, что подтверждает его роль как маркера ХСН. У пациентов без клинических признаков ХСН NT-proBNP также оказался выше нормы, что свидетельствует о наличии скрытой ХСН, наличии диастолической дисфункции левого желудочка. У пациентов более молодого возраста (менее 60 лет) уровень NT-proBNP оказался относительно более низким, что, вероятно, обусловлено менее длительным течением коморбидной патологии и менее тяжелым течением ХОБЛ.
2. Средний уровень эндотелина-1 у пациентов всех групп в исследовании был выше нормы, что подтверждает наличие эндотелиальной дисфункции и свидетельствует о ее роли в развитии ХСН. Повышенный уровень эндотелина-1 у пациентов 2-й группы свидетельствовал о скрытой, хорошо компенсированной ХСН, что подтверждает его роль раннего маркера сердечной недостаточности.
3. У более возрастных пациентов с более тяжелым течением ХОБЛ выявлены более высокие показатели NT-proBNP и эндотелина-1, что свидетельствует о влиянии ХОБЛ на формирование и развитие ХСН у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Не всегда отсутствие клинических признаков ХСН с сохраненной ФВ может исключить наличие скрытой ХСН, в связи с этим рекомендуется у пожилых больных ХОБЛ использовать комплексный подход к диагностике ХСН, включая ЭХО-кардиографическое исследование с определением размеров камер сердца, фракции выброса, ДЛА, ДДЛЖ, а также маркеров сердечной недостаточности: главным образом эндотелина-1, NT-proBNP, которые обладают высокой чувствительностью для диагностики даже скрытой ХСН у пожилых больных ХОБЛ.
Конфликт интересов: не заявлен.