Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,972

THE INFLUENCE OF GESTATIONAL PYELONEPHRITIS ON THE COURSE AND OUTCOME OF PREGNANCY

Plekhanov A.A. 1 Khvorostukhina N.F. 1 Stepanova N.N. 1 Satueva E.Y. 1 Mamedova M.M. 1
1 Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky
The article presents the results of the study of risk factors for acute gestational pyelonephritis and its impact on the course and outcome of pregnancy. A retrospective analysis of 96 birth histories was carried out. The main group consisted of patients whose pregnancy was complicated by the development of acute pyelonephritis (n=61), the control group consisted of 35 pregnant women with a physiological course of similar periods of gestation. It was found that the risk factors for gestational pyelonephritis include: first-born women (up to 73.8%) in the second half of gestation, with a burdened obstetric and gynecological history (72.1%) of abortions, spontaneous miscarriages (54.1%) and inflammatory processes of the internal genitals (68.9%), as well as the presence of extragenital diseases with the prevalence of foci of chronic infection. Pain syndrome (77.0%) and hyperthermia (50.8%) are more often determined as the clinical manifestations of gestational pyelonephritis. The occurrence of acute pyelonephritis increases the risk of fetoplacental insufficiency up to 47.5%, amniotic pathology – up to 29.5%, fetal growth retardation – up to 27.9%, gestational hypertension – up to 40.9%, and severe preeclampsia – up to 11.5%. In addition, after gestational pyelonephritis, the probability of premature birth increases to 14.8%, and the incidence of operative delivery increases to 32.8%. The obtained data dictate the need for further study of the pathogenetic mechanisms of pregnancy complications to improve the existing principles of treatment of gestational pyelonephritis.
gestational pyelonephritis
pregnancy
childbirth

Охрана здоровья матери и ребенка продолжает оставаться одним из приоритетных направлений современного здравоохранения. Несмотря на достигнутые успехи в снижении показателей материнской и младенческой смертности, многочисленными исследованиями отмечена тенденция к росту экстрагенитальных заболеваний у беременных, что непосредственно отражается на течении и исходах гестации [1; 2]. При этом второе место в структуре соматической патологии при беременности принадлежит острому гестационному пиелонефриту (ГП), частота которого, по данным литературы, возросла за последние годы с 12,2 до 38,8% [3-5]. Известно, что ГП представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности и поражающий преимущественно интерстициальную ткань и канальцы почек. Увеличение частоты ГП связывают с возрастающей ролью условно-патогенных возбудителей на фоне изменений иммунного и гормонального статусов при беременности [6-8]. Возникновение данной патологии у каждой третьей беременной осложняется гнойно-воспалительными процессами в почках, у 40% – нарушениями функции мочевыделительной системы, а у 10,3% – может развиться септический шок [9; 10]. Летальность при сочетании беременности с пиелонефритом достигает 10% [11]. Кроме того, при ГП невынашивание беременности диагностируется в 5 раз чаще, чем у здоровых беременных [12]. Согласно существующим публикациям, инфекционные патогены при ГП могут проникать в плаценту, вызывая ее воспалительную трансформацию и способствуя возникновению нарушений маточно-плацентарного кровотока, преэклампсии, а также задержке развития, гипоксии плода вплоть до его антенатальной гибели [6; 8]. В работе А.В. Хардикова и соавт. (2016) была установлена корреляционная связь плацентарно-плодового кровотока с ядерным индексом интоксикации даже при неосложненном пиелонефрите у беременных, что трансформировалось, по мнению ученых, в различные осложнения беременности и родов [12].

Цель исследования: выделить факторы риска острого гестационного пиелонефрита и оценить его влияние на течение и исход беременности.

Материал и методы исследования: проведен ретроспективный анализ историй болезни беременных, находившихся на лечении в урологических отделениях ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8» за 2017 г., с диагнозом острый ГП (основная группа – n=61). Контрольную группу (n=35) составили беременные аналогичных сроков гестации без выраженной соматической. Все пациентки обследованы в соответствии с приказом № 572н. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы Microsoft Excel 2010.

Результаты исследования. Возраст беременных в обеих группах варьировал от 18 до 44 лет. В основной группе распределение пациенток по возрасту произошло следующим образом: в возрасте до 20 лет – 11 (18%) беременных, 21-25 лет – 17 (27,9%), 26-30 лет – 18 (29,5%), 31-35 лет –12 (19,7%), 36 лет и более – 3 (4,9%). В контрольной группе подавляющее число беременных находились в возрастном промежутке 26-30 лет (n=12; 34,3%). При этом средний возраст беременных с ГП не превышал 23,5±7,1 года и не имел значимых различий с параметром контрольной группы (таблица). Полученные данные согласуются с мнением многих исследователей о превалировании урологической патологии среди беременных молодого возраста [3; 4].

Общая характеристика обследованных женщин

Исследуемый показатель

Основная группа

(n=61)

Группа сравнения

(n=35)

 

n

%

n

%

Возраст, лет

23,5±7,1

25,3±6,8

Акушерско-гинекологический анамнез

Роды

16

26,2±0,31*

16

45,7±0,53

Аборты

10

16,4±0,22*

2

5,7±0,03

Самопроизвольный выкидыш/ неразвивающаяся беременность

33

54,1±0,53

0

0

Хронический сальпингоофорит, эндометрит

42

68,9±0,67*

1

2,9±0,02

Миома матки

11

18,0±0,24

0

0

Генитальный эндометриоз

2

3,3±0,02

0

0

Экстрагенитальные заболевания

Хроническая артериальная гипертензия

26

42,6±0,53

0

0,0

Хронический гастрит

37

60,7±0,61

3

8,6±0,06

Хронический фарингит

12

19,7±0,28

2

5,7±0,03

Хронический тонзиллит

21

34,4±0,45*

1

2,9±0,02

Хронический гайморит

2

3,3±0,02

0

0

Сахарный диабет

9

14,0±0,19*

0

0

Диффузное увеличение щитовидной железы

15

24,6±0,30*

2

5,7±0,03

*Р - достоверность различий с контрольной группой, Р<0,05.

Среди беременных с ГП 45 женщин (73,8%) были первородящими, из них только 18 (29,5%) оказались первобеременными. В контрольной группе удельный вес первородящих составил 54,3% (n=19), а первобеременных – 48,6%.

Детальный анализ анамнестических данных позволил установить, что подавляющее число пациенток основной группы (72,1%) имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Из перенесенных гинекологических заболеваний у беременных с ГП в 24 раза чаще прослеживались хронические воспалительные процессы матки и придатков, что можно отнести к значимым факторам риска заболевания (таблица). Лечение по поводу миомы матки и эндометриоза до наступления настоящей беременности проводилось только в основной группе. Удельный вес артифициальных абортов в анамнезе женщин основной группы в 3 раза превышал данные контрольной группы, а частота самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности в основной группе составила 54,1±0,53%.

Обращает также на себя внимание снижение индекса соматического здоровья беременных основной группы. Из экстрагенитальных заболеваний в этой группе превалировали хронический гастрит, хроническая артериальная гипертензия, хронический тонзиллит и диффузное увеличение щитовидной железы (таблица). Следует подчеркнуть, что частота сопутствующих очагов хронической инфекции у пациенток основной группы достоверно превышала аналогичные параметры контрольной группы, а эндокринопатии при ГП выявлялись в 7 раз чаще в сравнении с контролем.

По данным литературы, сочетание беременности с экстрагенитальной патологией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом значительно увеличивает риск развития плацентарной дисфункции и гипоксии плода, что непосредственно отражается на течении и исходах гестации [1; 2; 13].

Результаты изучения особенностей возникновения и течения ГП показали, что чаще всего заболевание развивается во втором триместре беременности (n=35; 57,4%). Тогда как в первом триместре острый ГП был диагностирован у 3 беременных (4,9%), а в третьем триместре – у 23 (37,7%). В работе С.Н. Стяжкиной и соавт. (2017) были определены критические сроки развития пиелонефрита – 23-28 недель гестации, что не противоречит данным нашего исследования [4].

Из клинических симптомов ГП превалировали гипертермия (n=31; 50,8%) и болевой синдром (n=47; 77,0%). И лишь у 4 больных (6,6%) диагноз ГП был выставлен только на основании результатов лабораторно-инструментального обследования.

Во всех случаях беременным с ГП назначалась спазмолитическая, антибактериальная и инфузионная терапия. Антимикробная терапия одним препаратом проводилась у 44 женщин (72,1%), комбинированную терапию получали 17 больных (27,9%). В качестве антибактериальных препаратов были использованы антибиотики группы цефалоспоринов (n=37; 60,74%) и пенициллинов (n=18; 29,5%). Макролиды применялись в единичных наблюдениях (n=6; 9,8%). Для восстановления пассажа мочи у 17 беременных (27,9%) выполнялось стентирование почки. Продолжительность лечения в стационаре при ГП варьировала от 4 до 10 суток. По данным современной литературы, до настоящего времени лечение беременных с ГП представляет для практикующих врачей определенные трудности [7; 11; 14]. В работе Ю.В. Козак и соавт. (2012) высказано предположение, что недостаточная эффективность стандартных лечебных мероприятий у беременных с пиелонефритом связана не только с особенностями течения заболевания, но и с высокой частотой осложнений лекарственной терапии до 10-40% [15]. В то же время, по результатам исследования В.А. Мельникова и соавт. (2016), при лечении беременных с ГП установлены выраженные нарушения микробиоценоза влагалища с преобладанием условно-патогенной группы возбудителей, что необходимо учитывать при проведении антибактериальной терапии [3].

При дальнейшем динамическом наблюдении за беременными мы отметили высокую частоту осложнений гестации в основной группе (рис. 1). Отеки, вызванные беременностью, определялись в 1,6 раза чаще у женщин после перенесенного ГП, в сравнении с контрольной группой. В 40,9% наблюдений в основной группе (n=25) беременность осложнилась развитием гестационной артериальной гипертензии, тогда как в контрольной группе данная патология зафиксирована лишь в 2 наблюдениях. Удельный вес тяжелой преэклампсии после ГП составил 11,5% (n=7) при отсутствии данного осложнения гестации в контрольной группе.

Рис. 1. Сравнительный анализ особенностей течения беременности в группах

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН), по данным УЗИ и доплерометрии, выявлена почти у половины беременных, перенесших ГП (n=29; 47,5%), при этом нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК) 1А степени зарегистрированы у 13 женщин, 1Б степени – у 5, преждевременное созревание плаценты – у 11 (рис. 1). Кроме того, у 7 беременных основной группы диагностировано маловодие, многоводие – у 11. А задержка роста плода была констатирована почти у каждой третьей беременной после ГП (n=17; 27,9%).

Преждевременными родами в основной группе закончилась беременность в 9 случаях (14,8%) (рис. 2). В остальных наблюдениях в группе с перенесенным ГП и в контрольной группе зафиксировано родоразрешение при доношенном сроке гестации. Из особенностей течения родового акта мы обратили внимание на достаточно высокую частоту преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) в основной группе, что в 4,3 раза превышало значение аналогичного параметра контрольной группы (рис. 2). При этом, если в контрольной группе во всех случаях ПРПО зарегистрирован при срочных родах, то в основной группе удельный вес данного осложнения гестации при доношенной и недоношенной беременности был практически одинаковый. Кроме того, в группе женщин после перенесенного ГП частота оперативного родоразрешения достигала 32,8% (n=20), что было выше контрольных показателей в 3,8 раза. Среди основных показаний к операции кесарева сечения в основной группе были отмечены: длительная ФПН в стадии суб- и декомпенсации, тяжелая преэклампсия, острый дисстресс-синдром плода, нарушения сократительной деятельности матки.

Рис. 2. Исход беременности и особенности течения родового акта в группах

Полученные нами данные согласуются с мнением отечественных и зарубежных ученых, которые связывают развитие ГП с высоким риском осложненного течения беременности и родов, что непосредственно отражается на показателях перинатальной заболеваемости и смертности и является основанием для дальнейшего изучения вопросов оптимизации комплексного лечения беременных с урологической патологией для профилактики акушерских осложнений [6; 8; 11].

Заключение. Результаты проведённого анализа показали, что к факторам риска острого гестационного пиелонефрита следует отнести: первородящих женщин (73,8%) во II половине беременности, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (72,1%) и наличием экстрагенитальных заболеваний с превалированием очагов хронической инфекции. Возникновение гестационного пиелонефрита увеличивает риск развития фетоплацентарной недостаточности до 47,5%, патологии околоплодной среды – до 29,5%, задержки роста плода – до 27,9%, гестационной артериальной гипертензии – до 40,9%, а тяжелой преэклампсии – до 11,5%. Кроме того, после перенесенного острого гестационного пиелонефрита повышается вероятность преждевременных родов до 14,8%, а частота оперативного родоразрешения увеличивается до 32,8%.