Преэклампсия (ПЭ) остается важной медико-социальной проблемой во всем мире, являясь одной из основных причин перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Единственным эффективным методом лечения ПЭ остается родоразрешение. Поэтому основные усилия современных исследователей направлены на поиск эффективных ранних предикторов ПЭ и мероприятий по профилактике данного осложнения беременности [3,4]. Общепризнанными анамнестическими факторами риска ПЭ являются семейная история по ПЭ, хронической артериальной гипертензии (ХАГ), наличие отягощенного личного социального, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза (социальные аспекты, ВЗОМТ, бесплодие, ПЭ и отслойка плаценты в прошлом, сахарный диабет, ХАГ, ожирение, заболевания почек и сосудов) и особенности настоящей беременности (использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и многоплодие) [2–5,7–9].В настоящее время не существует ни одного теста, с достаточной чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику и выявление риска развития ПЭ [3,4], поэтому поиск эффективных прогностических маркеров ПЭ продолжает оставаться актуальным на сегодняшний день.
Целью исследования является оценка эффективности прогноза развития ПЭ на основании анамнестических предикторов.
Материалы и методы исследования. Проведено исследование «случай-контроль» (сплошная слепая выборка) среди беременных женщин, которые были родоразрешены в родильном доме Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (объем выборки 446 человек) в 2014–2016 гг. Критерии включения в исследование: срок гестации 22 недели и более, согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие онкозаболеваний, туберкулеза, тяжелой соматической патологии, ментальных расстройств и психических заболеваний, хронического алкоголизма, наркомании. С целью исключения ложноположительных результатов прогноза ПЭ из исследования выведены женщины (41 беременная), течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ на фоне использования методов профилактики данного осложнения [3,4].
В зависимости от наличия/отсутствия ПЭ и степени ее тяжести [3] (на основании протокола, действительного во время проведения исследования) сформированы следующие группы: 1 группа (контрольная) – 320 женщин, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ без использования мер по ее профилактике (низкие дозы аспирина и/или препараты кальция); 2 группа – 55 беременных с умеренной ПЭ; 3 группа – 30 пациенток с тяжелой ПЭ. Изучены семейный и личный анамнез женщин, особенности течения беременности и исходы родов, состояние новорожденных (результаты получены методом анкетирования и анализа медицинской документации: индивидуальная карта и диспансерная книжка беременной женщины, история родов).
В качестве анамнестических прогностических моделей развития ПЭ использованы критерии, предложенные клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2013 г. [3], клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г. [4]; разработанной нами математической моделью прогноза развития ПЭ [1]. Основой прогноза последней модели стали результаты дискриминанного анализа с использованием анамнестических данных (семейный анамнез, социальный портрет, личный соматический и акушерско-гинекологический анамнез) и данных первичного наружного осмотра 231 беременной на сроке до 12 недель гестации (САД и ДАД, антропометрические показатели), представленные в виде взаимодополняющих друг друга прогностического уравнения развития ПЭ и дополнительно уравнения прогноза для расчета риска тяжелой ПЭ [1].
Уравнение прогноза ПЭ = (b1 × 2,2)+ (b2× 0,6) + (b3 × 0,5) + (b4 × 1,0) + (b5× 0,027)+ (b6 × 0,7) + (b7 × 0,7) + (b8 × 0,6)–(b9 × 1,5) + (b10× 1,0)+ (b11 × 1,1)–9,3; где b1 – рост женщины (в метрах); b2 – семейное положение «официальный брак» (0 или 1); b3 – семейный анамнез по артериальной гипертензии (0 или 1); b4 – ХАГ у женщины(0 или 1); b5 – систолическое артериальное давление (САД) при первичном обследовании до 12 недель (0 или 1); b6 – наличие соматической патологии у женщины (ХАГ, избыточная масса тела/ожирение, заболевания щитовидной железы, заболевания почек или печени, варикозная болезнь) (0 или 1); b7 – наличие миомы матки у женщины (0 или 1); b8 – наличие в анамнезе женщины искусственных абортов (0 или 1); b9 – наличие в анамнезе женщины родов (0 или 1); b10 – количество родов до настоящей беременности (n); b11 – настоящая беременность по программе ВРТ ЭКО (0 или 1).
Уравнение прогноза тяжелой ПЭ = (b1 × 1,5) + (b2× 1,1) + (b3 × 2,0) + (b4 × 1,9) + (b5× 1,5)+ (b6 × 1,6) + (b7 × 1,5)– (b8 × 1,127)+ (b9 × 1,7) + (b10 × 0,022) – 3,4; где b1 – уровень образования «неполное среднее» (0 или 1); b2 – семейный анамнез по ожирению (0 или 1); b3 – семейный анамнез по артериальной гипертензии у отца (0 или 1); b4 – настоящая беременность по программе ВРТ ЭКО (0 или 1); b5 – наличие в анамнезе женщины ПЭ (0 или 1); b6 – наличие в анамнезе женщины преждевременных родов (0 или 1); b7 – наличие в анамнезе женщины преждевременной отслойки плаценты (0 или 1); b8 – наличие в анамнезе женщины осложнений течения родов (0 или 1); b9 – настоящая многоплодная беременность (0 или 1); b10 – диастолическое артериальное давление (ДАД) при первичном обследовании до 12 недель (0 или 1). При получении положительного математического значения по одному или двум уравнениям математической прогностической модели беременная женщина относилась в группу риска развития ПЭ.
Статистические расчеты (SPSSStatistica for Windows 17.0): критерии Манна – Уитни, Хи-квадрат Пирсона, отношение правдоподобия, линейно-линейная связь. Значимость различий определялась при р≤0,05. С целью выделения наиболее значимых анамнестических факторов риска развития тяжелой ПЭ рассчитан показатель относительного риска ОР [6].
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты анализа эффективности прогноза развития ПЭ на основании анамнестических критериев, предложенных Клиническими рекомендациями 2013 г. [3], представлены в таблице 1.
Таблица 1
Факторы риска ПЭ (клинический протокол, 2013 г.), n (%)
|
|
1 группа (n = 320) |
2 группа (n = 55) |
3 группа (n = 30) |
|
Первая беременность |
112 (35,0) |
16 (29,1) |
10 (33,3) |
|
Первобеременная старше 35 лет |
6 (1,9) |
2 (3,6) |
2 (6,7) |
|
Повторнородящая старше 35 лет |
39 (12,2) |
7 (12,7) |
7 (23,3) |
|
Повторнородящая женщина с перерывом в родах 10 лет и более |
36 (11,3) |
6 (10,9) |
4 (13,3) |
|
ПЭ в анамнезе |
7 (2,2) |
13 (23,6) |
6 (20,0) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р=0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Протеинурия при постановке на учет |
0 |
0 |
1 (3,3) |
|
ИМТ 25 и выше |
70 (21,9) |
31 (56,4) |
18 (60,0) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
ДАД 80 мм рт. ст. и выше |
53 (16,6) |
27 (49,1) |
18 (60,0) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Многоплодие |
6 (1,9) |
2 (3,6) |
6 (20,0) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
ХАГ |
7 (2,2) |
21 (38,2) |
10 (33,3) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Хронические заболевания почек |
49 (15,3) |
13 (23,6) |
6 (20,0) |
|
Заболевания сосудов |
47 (14,7) |
4 (7,3) |
3 (10,0) |
|
Наличие рисков развития преэклампсии |
255 (79,7) |
52 (94,5) |
29 (96,7) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
Наиболее значимыми предикторами развития ПЭ оказались наличие ПЭ в анамнезе, ХАГ, многоплодная настоящая беременность, ИМТ более 25 кг/м2, ДАД 80 мм рт. ст. и выше. Установлено, что практически все женщины с ПЭ были правильно классифицированы, однако в 1 группе 79,7 % беременных были ошибочно отнесены к группе риска развития ПЭ, что указывает на низкую специфичность (20,3 %) предлагаемых предикторов ПЭ.
Проведена оценка эффективности прогностической модели, предложенной Клиническими рекомендациями 2016 года [4], которая позволяет отнести женщину к группе высокого риска развития ПЭ и рекомендовать ей использование во время беременности низких доз аспирина (таблица 2).
Таблица 2
Факторы риска ПЭ (клинический протокол, 2016 г.), n (%)
|
|
1 группа (n = 320) |
2 группа (n = 55) |
3 группа (n = 30) |
|
ПЭ в анамнезе |
7 (2,2) |
13 (23,6) |
6 (20,0) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р=0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Хронические заболевания почек |
49 (15,3) |
13 (23,6) |
6 (20,0) |
|
Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, АФС |
0 |
0 |
0 |
|
Сахарный диабет 1 и 2 типа |
0 |
0 |
0 |
|
ХАГ |
7 (2,2) |
21 (38,2) |
10 (33,3) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Или наличие более одного фактора риска из ниже перечисленных: |
|||
|
Первая беременность |
112 (35,0) |
16 (29,1) |
10 (33,3) |
|
Возраст 40 лет и более |
7 (2,2) |
2 (3,6) |
1 (3,3) |
|
Перерыв между беременностями более 10 лет |
23 (7,2) |
7 (12,7) |
5 (16,7) Линейно-линейная связь р=0,035 |
|
ИМТ ≥ 35 кг/м2 при первом посещении |
1 (0,3) |
4 (7,3) |
4 (13,3) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Многоплодная беременность |
6 (1,9) |
2 (3,6) |
6 (20,0) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
|
Наличие рисков развития преэклампсии |
69 (21,6) |
35 (63,6) |
17 (56,7) Хи-квадрат Пирсона р<0,001 Отн-е правдоподобия р<0,001 Линейно-линейная связь р<0,001 |
Наиболее значимыми предикторами ПЭ оказались ХАГ, перерыв между беременностями более 10 лет, ИМТ≥35 кг/м2 при первом посещении, многоплодная беременность. Данная прогностическая модель имеет относительно высокую специфичность (78,4 %), однако достаточно низкую чувствительность (61,2 %).
Результаты анализа эффективности предложенной нами математической модели прогноза развития ПЭ представлены в таблице 3.
Таблица 3
Оценка эффективности анамнестической прогностической модели ПЭ, M±m, 95 % ДИ, n (%)
|
|
1 группа (n = 320) |
2 группа (n = 55) |
3 группа (n = 30) |
|
Уравнение прогноза развития ПЭ |
|||
|
баллы |
-1,53±0,05 -1,63-(-1,44) |
-0,27±0,15 -0,58-0,041 р1-2<0,001 |
-0,18±0,25 -0,70-0,34 р1-3<0,001 |
|
правильный прогноз |
297 (92,8) |
28 (50,9) |
14 (46,7) |
|
Уравнение прогноза развития тяжелой ПЭ |
|||
|
баллы |
-0,96±0,066 -1,09-(-0,83) |
0,71±0,19 0,33-1,10 р1-2<0,001 |
1,49±0,33 0,81-2,17 р1-3<0,001; р2-3<0,001 |
|
правильныйпрогноз |
277 (86,6) |
38 (69,1) |
26 (86,7) |
|
Эффективность прогноза развития ПЭ при сочетанном использовании уравнений |
268 (83,7) |
48 (87,3) |
28 (93,3) |
При использовании уравнения прогноза развития ПЭ (умеренной/тяжелой) отмечена высокая специфичность данной модели, но достаточно низкая ее чувствительность. Однако при подсчете баллов в каждой из групп установлено, что их количественный показатель в группах пациенток с ПЭ, особенно тяжелой, был достоверно выше в сравнении с группой контроля. Уравнение прогноза развития тяжелой ПЭ имело достаточно высокую чувствительность в отношении тяжелой, но не умеренной, ПЭ. Это подтвердила и количественная балльная оценка в каждой из групп. Однако совместное использование уравнений позволило повысить эффективность прогностической модели (чувствительность до 89,4 %) с незначительным снижением ее специфичности до 83,7 %.
С целью выделения наиболее значимых анамнестических факторов риска развития тяжелой ПЭ, которая имеет большую медико-социальную значимость в сравнении с умеренной ПЭ [4], рассчитан показатель ОР (таблица 4).
Таблица 4
Результаты расчета ОР в анамнестических данных
|
Риск ПЭ в группе с |
ОР |
95 % ДИ |
р |
||
|
наличием фактора |
отсутствием фактора |
||||
|
Бесплодие в анамнезе |
38,9 % |
7,3 % |
5,30 |
3,22…8,73 |
p≤0,05 |
|
Многоплодие |
42,1 % |
8,1 % |
5,20 |
2,88…9,38 |
p≤0,05 |
|
Артериальная гипертензия у отца |
23,0 % |
5,2 % |
4,40 |
2,72…7,13 |
p≤0,05 |
|
ХАГ |
25,5 % |
6,3 % |
4,07 |
2,53…6,54 |
p≤0,05 |
|
ПЭ в анамнезе |
30,8 % |
7,7 % |
3,99 |
2,31…6,90 |
p≤0,05 |
|
Программы ВРТ ЭКО |
33,3 % |
8,4 % |
3,96 |
1,96…8,00 |
p≤0,05 |
|
Преждевременные роды в анамнезе |
31,8 % |
8,3 % |
3,83 |
1,97…7,45 |
p≤0,05 |
|
ПОНРП в анамнезе |
33,3 % |
8,9 % |
3,75 |
1,18…11,95 |
p≤0,05 |
|
Избыточная масса тела / ожирение |
18,0 % |
5,2 % |
3,47 |
2,11…5,71 |
p≤0,05 |
|
Семейный анамнез по ХАГ |
11,7 % |
4,4 % |
2,63 |
1,36…5,09 |
p≤0,05 |
|
ВЗОМТ |
17,0 % |
7,7 % |
2,20 |
1,29…3,74 |
p≤0,05 |
|
Повторнородящая женщина в возрасте более 35 лет |
16,9 % |
8,1 % |
2,08 |
1,16…3,73 |
p≤0,05 |
|
Семейный анамнез по ожирению |
13,5 % |
7,2 % |
1,86 |
1,14…3,04 |
p≤0,05 |
|
Аборты в анамнезе |
12,1 % |
7,4 % |
1,63 |
1…2,65 |
p≤0,05 |
Следует отметить, что основные выявленные факторы риска ПЭ представлены в математической прогностической модели ПЭ (уравнения прогноза ПЭ и тяжелой ПЭ), что дополнительно указывает на ее эффективность.
Заключение
Использование анамнестической прогностической модели ПЭ, представленной в виде совместно используемых анкет прогноза ПЭ (умеренной/тяжелой) и дополнительно тяжелой ПЭ, позволяет с достаточно высокой чувствительностью (до 89,4 %) и специфичностью (до 83,7 %) выделять группу риска развития ПЭ. Наличие в анамнезе бесплодия и многоплодной настоящей беременности повышает риски развития тяжелой ПЭ в 5 раз, наличие артериальной гипертензии у отца, ХАГ у беременной, ПЭ в анамнезе, настоящей беременности по программе ВРТ ЭКО – в 4 раза, преждевременных родов и отслойка плаценты в анамнезе, ИМТ 25 кг/м2 и выше – в 3 раза.