Актуальность. Существующая нейроортопедическая стратегия лечения пациентов остеохондрозом поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) с применением декомпрессивно-стабилизирующих операций и имплантацией вентральных или дорсальных ригидных фиксаторов - протезов позволяет восстановить анатомическую форму пораженного двигательного позвоночного сегмента, статическую функцию позвоночника, но при этом значительно снижается его кинематическая составляющая, особенно при выполнении спондилодеза в нескольких сегментах [3]. Стабилизация одного позвоночного двигательного сегмента костным аутотрансплантатом приводит к перегрузке смежных с ним двигательных сегментов на 60-200%, прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в них, формированию грыжи диска и развитию нестабильности [4]. Решение проблемы снижения перегрузки в смежных сегментах, восстановления и сохранения кинематической функции при стабилизирующих операциях возможно только при применении функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков [1; 2]. Дискуссия исследователей о приоритетном применении дорсальных или вентральных динамических фиксаторов в лечении пациентов с дегенеративной нестабильностью в поясничных сегментах имеет многолетнюю историю и сохраняет свою актуальность в настоящее время. Но, несмотря на положительные результаты клинического применения протезов, кейджей межпозвонковых дисков, межостистых и междужковых фиксаторов, в 6,5–11,7% случаев регистрируется их миграция в послеоперационном периоде, а частота выполнения повторных вмешательств после протезирования дисков достигает 24% [5].
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка клинико-рентгенологических результатов лечения у пациентов остеохондрозом с постнуклеотомной нестабильностью в поясничных сегментах, оперированных с применением функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков (патент РФ на изобретение № 2080841) и фиксацией сегментов межостистыми динамическими имплантатами (патент РФ на промышленный образец № 87386, патент на полезную модель № 128481, патент на полезную модель № 130833) (рис. 1).
а
б
Рис. 1. Эндопротез диска (а) и межостистый фиксатор (б)
Результаты и обсуждение
Оценку отдаленных клинических результатов операций эндопротезирования и межостистой фиксации проводили через 3 года. Применяли заочное тестирование с применением ВАШ–теста и оценочной авторской шкалы (ОАШ), а также и очный осмотр 17 пациентов группы А и 18 пациентов группы Б с заполнением пациентами ВАШ-тестов и анкет ОАШ. На заочное тестирование откликнулись 37 пациентов группы А и 32 пациента группы Б. Вполне естественно, ключевым моментом в оценке клиники являлась динамика симптомов двух ведущих клинических синдромов: вертебрального и радикулярного. Согласно полученным результатам индекса болевого синдрома по ВАШ–шкале тестирования через 3 года (табл. 1) статистически достоверной разницы регресса болевого синдрома у пациентов обеих групп не получено.
К сожалению, в отдаленном периоде продолжали жаловаться на периодические боли в поясничном отделе позвоночника при статической и динамической нагрузке 7 (10,3%) из оперированных пациентов группы А и 6 (10,0%) группе Б. Боли в нижних конечностях с корешковой окраской, возникающие после интенсивной физической нагрузки, отмечали 5(7,4%) пациентов из оперированной больной группы А и 7 (11,7%) группы Б, в то время как до операции корешковые боли различной интенсивности диагностированы в 90% случаев обеих групп пациентов (табл. 2).
Таблица 1
Динамика интенсивности болевых синдромов по шкале ВАШ через 3 года после имплантаций эндопротезов дисков и межостистых фиксаторов в сегменты L3-4, L4-5, L5-S1
|
Способ фиксации ПДС |
Индекса ВАШ до операции |
Индекс ВАШ через 3 года после операции |
|
Межостистая фиксация |
7.2 + 0,25 |
2,1 + 0,23 |
|
Межтеловая фиксация (эндопротезирование) |
8,12 + 0,17 |
2,2 + 0,22 |
Таблица 2
Интегральные оценочные факторы результатов операций (по 5-балльной шкале)
|
Фактор
|
Пациенты группы А (54 респондента) |
Пациенты группы Б (50 респондентов) |
||
|
До операции |
После операции |
До операции |
После операции |
|
|
Переносимость физических нагрузок |
1,7 + 0,23 |
4,7 + 0.37 |
1,9+0,34 |
4,5+0,35 |
|
Выполнение профессиональных нагрузок |
2,1 + 0,45 |
4.6 + 0,36 |
2,1 + 0,45 |
4,2+ 0,56 |
|
Оценка состояния здоровья в целом |
1.7 + 0,78 |
4,7 + 0,2 |
1,0 + 0,35 |
4,1 + 0,44 |
Как правило, основной причиной возобновления вертебральных болей в поясничном отделе позвоночника являлся спондилоартроз, с характерной клинической окраской и рентгенологическим подтверждением. Болевой синдром у пациентов обеих групп устранялся проведением радиочастотной денервации по общепризнанной методике («глаз собаки»). В 4 (6,7%) случаях у пациентов группы Б болевой синдром был обусловлен развитием нестабильности конструкции, а в группе А только у 1 (1,5%) пациента мы наблюдали развитие нестабильности конструкции.
При объективизации результатов операции большое внимание мы уделяли лучевой диагностике. Основными критериям при проведении у пациентов обеих групп функциональных рентгенограмм являлись:
1. Стабильность в оперированном сегменте (рис. 2) при ФРГ.
2. Стабильность в смежных ПДС к оперированному сегменту.
3. Сохранение функции имплантированных конструкций (флексионно-экстензионный угол «работы» конструкции).
4. Развитие нестабильности имплантированной конструкции.
а 
б
Рис. 2. Оценка функции протеза при функциональной рентгенографии с определением амплитуды флексионно-экстензионного угла (АФЭУ)
Интегральные показатели лучевой диагностики через 3 года приведены в таблице 3. Как правило, в исследованной группе больных до операции амплитуда движений в пораженном дистрофическим процессом позвоночном двигательном сегменте была существенно снижена. Средняя величина амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в ПДС, пораженных остеохондрозом, до операции составляла 4,1±0,27 градуса. После имплантации 60 функциональных эндопротезов дисков амплитуды флексионно-экстензионных движений в сегментах увеличены до 9,8±0,35 градуса (р < 0,05). Восстановление и сохранение амплитуд движений в оперированных сегментах через 3 года после эндопротезирования представлено в таблице 4.
Таким образом, применение функциональных эндопротезов дисков и межостистых фиксаторов при лечении пациентов с постнуклеотомной нестабильностью поясничных сегментов позволило в два раза увеличить амплитуды флексионно-экстензионных движений в сегментах в сагиттальной плоскости, восстановить стабильность, сохранить физиологический объём движений в ПДС течение 3 лет наблюдения.
Таблица 3
Динамика амплитуд флексионно-экстензионных движений в ПДС до и после операции протезирования поясничных дисков
|
№ |
Протезируемый диск |
Кол-во |
Амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в градусах (М±м) |
|
|
До операции |
После операции |
|||
|
1. |
L3-4 |
17 |
4,5±1,06 |
8,1±1,4 |
|
2. |
L4-5 |
28 |
3,7±0,49 |
10,7±0,6 |
|
3. |
L5-S1 |
15 |
4,0±1,1 |
10,6±0,9 |
|
Всего: |
60 |
4,1±0,27 |
9.8±0,35 |
|
Таблица 4
Динамика амплитуд флексионно-экстензионных движений в ПДС до и после операции межостистой фиксации
|
№ |
Протезируемый диск |
Кол-во |
Амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в градусах (М±м) |
|
|
До операции |
После операции |
|||
|
1. |
L3-4 |
21 |
5,5±1,07 |
10,4±1,8 |
|
2. |
L4-5 |
47 |
4,7±0,39 |
10,1±0,6 |
|
3. |
L5-S1 |
- |
||
|
Всего: |
68 |
5,1±0,27 |
10.2±0,36 |
|
Выводы
1. Клинико-рентгенологические результаты лечения пациентов обеих групп с постнуклеотомной нестабильностью практически не имеют достоверных статистических отличий. При анализе ситуаций с возобновлением болевых синдромов в большинстве случаев «виновником» болевого синдрома являлся прогрессирующий спондилоартроз в оперируемом и смежных сегментах и в единичных случаях нестабильность имплантированных конструкций.
2. Операции по восстановлению стабильности в поясничных сегментах с применением динамических эндопротезов дисков, имплантируемых вентрально, являются эффективным способом лечения пациентов с постнуклеотомной нестабильностью, но с более высокими степенями хирургических рисков в связи с необходимостью манипуляций на магистральных сосудах.
3. Способ восстановления стабильности в поясничных сегментах динамическими межостистыми фиксаторами с интраоперационным контролем оксигенации и микроциркуляции в зонах фиксации имплантата к костным структурам выполняется из дорсального доступа, технически наиболее прост и безопасен в выполнении.