Уже достаточно продолжительное время синдром раздраженного кишечника (СРК) воспринимается как одна из самых распространенных форм психосоматической патологии. В изучении клиники и поисках эффективных схем терапии давно принимают участие как врачи-гастроэнтерологи, так и врачи-психиатры [3,6,8,10]. Нередко к этой патологии, рассматриваемой современными исследователями как био-психо-социальное расстройство [3,6], проявляют интерес и психотерапевты, и клинические психологи. До настоящего времени сохраняется интерес к изучению личностных особенностей и психоэмоциональных проблем, характерных для пациентов с данной функциональной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [3,12].
На протяжении нескольких последних десятилетий многими исследователями были изучены и описаны различные проявления пограничной психической патологии при СРК. Как было отмечено во многих исследованиях, среди пограничных психических расстройств, сопровождающих данную патологию, наибольший удельный вес занимают тревожные, тревожно-фобические, тревожно-депрессивные расстройства [3,4,6,8,10-13].
В ряде публикаций приведено описание успешного применения при СРК психофармакотерапии (преимущественно транквилизаторов и антидепрессантов разных фармакологических групп), с акцентом на использование в последние годы антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также «малых» нейролептиков (эглонил, флюанксол) в небольших терапевтических дозах. Отмечен хороший эффект при применении комбинированных схем лечения, включающих традиционную терапию синдрома раздраженного кишечника в сочетании с психотропными препаратами [7,8,11-13].
С семидесятых годов прошлого века имеется также значительное количество исследований, описывающих применение в лечении СРК различных психотерапевтических техник. В ряду наиболее часто применяемых техник входят релаксационные приемы, различные виды гипносуггестивных техник, аутогенная тренировка, метод биообратной связи, элементы рациональной терапии [5]. В зарубежных публикациях по этой теме немало сообщений по включению в терапию когнитивно-поведенческой терапии [14,15].
При этом в оценках эффективности психотерапии при синдроме раздраженного кишечника отмечается большое разнообразие мнений и расхождений точек зрения (от сообщений о малой эффективности психотерапевтических техник до отзывов о крайне высоком эффекте даже краткосрочной терапии) [5,7].
Целью работы является описание опыта психотерапевтической работы с тревожно-фобическими расстройствами в рамках синдрома раздраженного кишечника.
Материалы и методы: первоначально было обследовано 220 больных с СРК в возрасте 17–55 лет (57 муж., 163 жен.). Диагноз «синдром раздраженного кишечника» был верифицирован врачами-гастроэнтерологами. С целью диагностики психоэмоционального состояния больные прошли тестирование ранжированной шкалой оценки самочувствия (включая оценку функции ЖКТ), психодиагностическое исследование, включающее опросник СМОЛ (Мини-Мульт), опросник на реактивную и личностную тревожность Спилбергера – Ханина, тест цветовых выборов Люшера, а также проективный рисуночный тест оценки состояния психосоматических пациентов «Солнышко».
Психологическое тестирование в целом подтвердило данные психодиагностики пациентов с СРК, изложенные в более ранних авторских публикациях [5].
После первичных осмотра и беседы с психиатром/психотерапевтом, а также данных психодиагностики, показавшей наличие тревожно-фобической симптоматики, из 220 чел. для дальнейшей работы были выбраны 107 человек. Из них с 58 пациентами проводились психотерапевтические занятия в сочетании с стандартными методами терапии (назначенными гастроэнтерологом), а 49 пациентам в дополнении к стандартной терапии были назначены психотропные препараты (антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), и в незначительном числе случаев (у 4 чел.) был добавлен эглонил на несколько недель). Остальные 113 больных с СРК продолжили стандартную терапию у гастроэнтерологов.
Таким образом, из 107 человек, отобранных для исследования эффективности воздействия психотерапии на тревожно-фобическую симптоматику, были сформированы 2 группы – основная, состоявшая из 58 пациентов с СРК (14 муж., 44 жен.), и контрольная – из 49 пациентов (11 муж., 38 жен.). Пациенты в основной и контрольной группах были идентичны по возрасту, образованию, жалобам, клиническому течению заболевания.
На протяжении курса лечения еженедельно вплоть до завершения основного курса спустя 6 недель от ее начала проводилось динамическое исследование состояния пациентов. Затем проводилось еще одно обследование спустя 2,5–3 месяца от начала терапии (т.е. через 1,5–2 месяца после проведения базового лечения СРК).
Результаты и обсуждение
При первичном обследовании отобранной группы пациентов от подавляющего большинства обследованных (94 из 107 чел.) получены сведения о наличии у них склонности к тревожно-фобическому реагированию еще до установления основного гастроэнтерологического диагноза (СРК).
Тревожные расстройства, как известно, сопровождаются частыми, явно чрезмерно преувеличенными опасениями, возникающими по поводу различных событий и ситуаций, и проявляются выраженным соматическим и психическим дискомфортом [9].
При описании тревожных расстройств пациенты отмечали у себя сочетание тревоги с фобиями, паническими атаками, элементами обсессивно-компульсивного расстройства, раздражительностью, неустойчивым настроением.
Тревожные опасения/страхи проявлялись у пациентов в зависимости от вариантов течения заболевания либо в боязни развития внезапных болевых приступов, либо опасениях не удержать газы в публичном месте, опасениях опозориться из-за возникновения сильного «урчания в животе, которое все вокруг услышат», отказах от «непроверенной еды вне дома» (из-за чего «может все расстроиться»), а также страхе возможного внезапного появления позывов на стул в ситуациях, где близко нет туалета (например, по дороге на учебу или работу). Вследствие этого, многие пациенты предпочитали вести неактивный образ жизни, пореже выходить из дома, ограничить контакты. Примерно у 1/8 части обследованных пациентов с СРК (7 чел.) помимо этого были выявлены канцерофобии с опасениями того, что «врачи им не все говорят», «отмахиваются от них» – по-видимому, из-за того, что «лечение бесполезно» и вместо поставленного диагноза СРК может быть «совсем другая, более тяжелая патология».
Помимо проявлений тревоги на момент начала обследования пациенты жаловались на симптоматику со стороны ЖКТ в виде абдоминального дискомфорта, разнообразных болевых ощущений, расстройств стула, а также проявления вегетативной дисфункции, астеническую симптоматику.
Психологическое тестирование в основной и контрольной группах с помощью опросника СМОЛ (Мини-Мульт) показало у обследованных пациентов с СРК преобладание в личностном профиле 1-ой и 7-ой шкал (шкал ипохондрии и психастении), что подтверждает у них наличие тревожно-фобических переживаний.
В обеих группах в начале терапии у пациентов с СРК наблюдались также повышенные показатели реактивной и личностной тревожности (по опроснику Спилбергера – Ханина).
Как уже отмечалось выше, в основную группу вошли 58 человек, которые наряду со стандартной схемой терапии при СРК (это лечение назначалось гастроэнтерологом) начали посещать индивидуальные психотерапевтические занятия. Основной курс психотерапевтических занятий проходил в течение 6 недель через день. Продолжительность стандартных занятий составляла около часа, а в ряде случаев эти занятия по необходимости продлевались на более продолжительное время (до 1,5–2 часов). Затем, в течение последующих 1,5–2 месяцев пациенты переходили на поддерживающую амбулаторную психотерапию, с частотой встреч 1–2 раза в неделю.
В качестве основных мишеней психотерапии при СРК были выбраны: проблемная самооценка таких больных, повышенная истощаемость психических процессов с астено-вегетативными проявлениями (вызывающая необходимость ресурсирования), жесткие негибкие (ригидные) социальные установки, имеющиеся коммуникативные проблемы широкого круга (в семье, на работе, с медицинским персоналом, включая и врачей), различные аффективные расстройства (преимущественно тревожно-фобического плана), часто испытываемый внутренний дискомфорт и напряжение, внутриличностные конфликты, «уход в болезнь» с преувеличенной фиксацией на плохом самочувствии, готовностью к созданию различных драматических и систематизированных неадекватных представлений о причинах абдоминальных проблем, возникающие канцерофобические и иные стойкие фобические переживания, сопровождающиеся катастрофизацией и потерей веры в выздоровление.
В качестве психотерапевтического подхода, примененного к 58 пациентам с тревожно-фобическими расстройствами, был использован интегративный (мультимодальный) подход, включающий комплексное применение: техник гипнотерапии («абдоминальный вариант» гипноза), аутотренинга, релаксационных техник, некоторых приемов нейро-линвистического программирования (НЛП), гештальт-терапии, арт-терапевтических техник, элементов когнитивно-поведенческой терапии.
Гипнотические техники включали использование ресурсных трансовых состояний, терапевтических метафор, техники «вставленных» сообщений. При этом использовались разнообразные пошаговые внушения, акцентированные на позитивные изменения и разрешения на включение внутренних ресурсов. На первых занятиях преимущественно использовались ресурсные трансы с «путешествием в ресурсное место», «сопровождением в ресурсные воспоминания» [1,2]. Часть сеансов проходила с использованием персональных метафор здоровья, описанных перед началом сеансов самими пациентами, или рождающихся прямо по ходу занятий в режиме эпистемологической метафоры [1]. В ходе «абдоминального варианта» гипноза после наведения транса внушалось появление тепла, комфорта, расслабленности в теле, и особенно в абдоминальной зоне. Помимо этого в ходе занятий закреплялись как способность решать значительный круг проблем, предписывалось постепенное пошаговое формирование навыков управления своим самочувствием, так и постепенный рост своей уверенности.
При использовании релаксационных приемов и самовнушения, овладением приемов аутотренинга пациенты тренировались вызывать у себя комфортные ощущения в теле за счет формирования навыков управления собственным мышечным тонусом и уровнем напряжения. Это способствовало формированию навыка регуляции различных функций своего организма, включая уменьшение напряжения брюшной стенки, в том числе и снятие спастических дискомфортных ощущений в животе (возникающих в ситуациях тревоги и страха), и позволяло в итоге уменьшать тревожные опасения и ожидания.
При применении нейролингвистического программирования работа шла с опорой на персональные стратегии пациентов, использованием позитивных, помогающих выздоровлению внутренних убеждения и коррекцией «блокирующих», затрудняющих терапию установок. За счет использования техник НЛП более четкой становилась работа с детальным описанием понятий «болезнь»/«здоровье», а также «тревоги»/«успокоения» (контрастный анализ субмодальностей), четкой и конкретной формулировки целей лечения и выздоровления («Хорошо сформулированный результат», «выравнивание нейрологических уровней»), созданию и конкретизации нового образа себя, обладающего способностью справиться с тревоги и страхами («Новый "я"»; «Генератор нового поведения»), доступа к ресурсным состояниям и переживаниям (использование техник «якорения»), проработке прежних проблемных ситуаций и работе с конфликтующими внутренними частями («реимпринт формата», «диалог с конфликтующими частыми», различные виды рефрейминга, «четырехпозиционное описание»), структурирования этапов выздоровления (с использованием «нейрологических уровней», «временной линии»). Весьма полезным в работе с тревожно-фобическими переживаниями являлись использование диссоциативных техник НЛП, позволяющих в ряде случаев снизить/прервать начинающиеся приступы тревоги, и при желании пациентов – обучить их технике отстраненного, диссоциированного восприятия ряда ситуаций из позиции эмоционально невключенного внешнего «наблюдателя».
В ряде случаев (с 7 пациентами с тревожными расстройствами при СРК) при фиксации пациентов на прежних негативных незавершенных переживаниях с их согласия проводилась работа по выходу из болезненного эмоционального «застревания» с помощью техник гештальт-терапии. Применялся целый ряд приемов и упражнений, описанных в классическом гештальт-подходе, включая использование известной гештальт-техники «двух стульев», где воссоздавался в режиме «здесь и сейчас» диалог между фигурами из негативного прошлого. Проводилась работа, помогающая выражению заблокированных чувств и уменьшению давления от гнета прошлого. Аналогичный прием работы с «двумя стульями» использовался и при наличии внутриличных конфликтов в случаях тревожно-фобического варианта СРК, при котором одной из частей обычно была боязливая, тревожная, зажато-беспомощная маленькая часть – «жертва», которая не осмеливалась выражать свои потребности из-за выраженного жесткого следования установкам другой, надзидательной «нормативной части "Я"» с большим количеством запретных интроектов.
Включение в лечение тревожных больных с СРК приемов арт-терапии позволяло в метафорической рисуночной форме изобразить образы «здоровья» и «болезни», создать в своем воображении, а затем и наглядно отразить на бумаге ресурсные образы («мир гармонии», «мои ресурсы»). Использовались различные рисуночные автопортреты («я – как стихия», «если бы я был бы определенным предметом/растением, я был бы...»), триптихи («я в прошлом, настоящем, будущем», «я – обычный, я – в беде/неприятной ситуации, и я –успешно преодолевший эту ситуацию»). Для более активного выражения себя, презентации себя и преодоления неуверенности делался рисунок «здравствуй, это я». Широко использовалась также рисуночная техника «силуэт чувств», в которой пациентам последовательно предлагалось нарисовать вначале свое нынешнее состояние, затем – желаемое состояние, а вслед за этим – промежуточное состояние между нынешним и желаемым. Таким образом, создавалась цепочка рисунков, позволяющая не только видеть альтернативу болезни, но и запустить динамику процесса ухода от болезни к состоянию здоровья, выразив и описав постепенный процесс улучшения самочувствия и необходимые для этого условия. Больные также рисовали рисунки своих страхов и опасений, и альтернативных им состояний (чаще всего рисуночные метафоры покоя и уверенности). В качестве арт-техники, помогающей войти в ресурсное состояние, использовалась рисуночная техника «круг ресурсов и заботы», где рисовались те фигуры из окружения пациента, от которых можно получить поддержку и принятие, необходимые ресурсы. Хорошим терапевтическим ресурсом обладали и терапевтические занятия с использованием специально подобранной релаксационной музыки.
Использование в терапии приемов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) включало в себя разбор различных ситуаций и реакций на них пациентов. При работе с тревожными пациентами с СРК акцент делался в начале занятий на распознавании приступов тревоги и страхов и создании персональных шкал тревоги/страхов, затем – описании интенсивности и частоты приступов тревоги, ведении дневников самоконтроля и оценки состояния. В дальнейшем, спустя несколько занятий пациенты пробовали научиться четче различать дисфункциональные мысли при тревожных состояниях, и менять их на более адаптивные мысли и оценки своего состояния, переключаться на более позитивное состояние, управлять своими состоянием и эмоциями.
Описанный интегративный курс психотерапии применялся в режиме регулярных занятий по 3 раза в неделю в течение 6 недель.
По результатам повторного тестирования опросником Спилбергера – Ханина за этот шестинедельный период отмечено снижение показателей реактивной и личностной тревоги как в группе из 58 пациентов, проходящих психотерапию, так и у 49 человек, получающих лекарственную терапию психотропными препаратами в дополнении к основному лечению.
В обеих группах пациенты при динамических опросах отмечали субъективное улучшение самочувствия, уменьшение/или исчезновение мышечного напряжения, существенное уменьшение фиксации на состоянии здоровья. Исчезли/или существенно уменьшились астено-вегетативные жалобы. Однако примерно 1/4 часть пациентов, получающих лекарственную терапию, спустя первые 6 недель высказывала опасения возобновления тревожности и страхов после отмены приема препаратов, тогда как в группе проходящих психотерапию и не принимавших антитревожные лекарственные средства таких опасений не возникало. Следует отметить, что к концу первого этапа исследования (через 1,5 мес. от начала) в обеих группах (основной и контрольной) пациенты были настроены на дальнейшее продолжение терапии, отмечая ее пользу для себя.
В течение последующих 1,5 месяцев пациенты из основной группы продолжали получать поддерживающую психотерапию на фоне базового, назначенного гастроэнтерологом лечения в более экономном по времени режиме. Частота психотерапевтических занятий была уменьшена вначале до 2 занятий во второй месяц терапии, а затем и до 1 занятия в неделю. Увеличился удельный вес домашних заданий, самостоятельных занятий с использованием выученных ранее навыков саморегуляции. В терапии продолжали использоваться приемы суггестивной поддержки, арт-терапия, гештальт-терапия, элементы КПТ.
Пациенты из контрольной группы в последующие 1,5 месяца также продолжили принимать назначенные препараты (антидепрессанты группы СИОЗС).
Через 2,5–3 месяца от начала терапии позитивный эффект от проводимой терапии по-прежнему наблюдался как в основной, так и в контрольной группе. Субъективно и по данным анкетирования, врачебных осмотров, у пациентов после 3 месяцев терапии вне зависимости от выбранного типа терапии в случаях ее продолжения держались сниженные показатели тревожности, расширение круга интересов и качества жизни, существенное уменьшение/или исчезновение абдоминальной симптоматики.
Однако, так же как и спустя первые 1,5 месяца, часть пациентов контрольной группы (хотя их число уменьшилось вдвое до 1/8) высказывали опасения перед завершением курса терапии и были настроены на дальнейшее продолжение приема препаратов в течение еще последующих нескольких месяцев с постепенной их отменой. При примерно равных показателях тревожности пациенты, прошедшие курс психотерапии, отмечали несколько более высокую инициативность и меньшую фиксацию на самочувствии по сравнению с прошедшими курс психофармакотерапии.
Выводы
Проведенное исследование показало сопоставимость эффектов воздействия как психотерапевтических техник, так и психофармакотерапии на тревожно-фобическую симптоматику у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Шестинедельный курс терапии пациентов с СРК с включением психотерапевтических техник привел к снижению показателей тревоги, субъективному улучшению самочувствия, формированию начальных навыков самоуправления, уменьшению коммуникативных проблем, значительному снижению/или полному исчезновению напряжения, уменьшению фиксации на состоянии здоровья. Спустя 2,5–3 месяца от начала терапии позитивный эффект от проведенной терапии наблюдался как в основной, так и в контрольной группе, сохраняясь и дальше при условии продолжения занятий/либо приеме лекарств. У пациентов после 3 месяцев терапии вне зависимости от выбранного типа терапии в случаях ее продолжения держались сниженные показатели тревожности, расширение круга интересов и качества жизни.
Таким образом, для повышения лечебного эффекта и улучшения самочувствия при наличии у пациентов с СРК тревожно-фобических расстройств может быть использована как психотерапия, так и психофармакотерапия (с применением антидепрессантов из группы СИОЗС).