Хирургическое лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника в настоящее время неразрывно связано с процессом последующей реабилитации таких пациентов. Раннее начало реабилитационных мероприятий предполагает улучшение состояния двигательного стереотипа. Проводимое нами исследование динамики постурального баланса в раннем послеоперационном периоде у оперированных пациентов [1; 2] при помощи стабилометрического метода показало, что в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде система обеспечения постурального баланса сохраняет свою нестабильность. Сохранение постуральной нестабильности можно рассматривать как критерий снижения адаптационных возможностей организма и его функциональных систем, что требует включения на этапе реабилитации соответствующих специализированных комплексов лечебной гимнастики. Это особенно важно в связи с тем, что по-прежнему существующая в Российской Федерации (РФ) проблема обеспечения качества медицинской помощи [3] накладывается на отсутствие в данный момент в РФ медико-экономических стандартов для реабилитации таких пациентов после проведенного им хирургического лечения, что может существенно ухудшить результат хирургического вмешательства или даже спровоцировать возврат достигнутого результата к исходным значениям.
Целью настоящего исследования было изучить характеристику постурального баланса у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника в раннем послеоперационном периоде после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств (7±2 дня после хирургического лечения) при проведении реабилитационных мероприятий в сравнении с пациентами, у которых такой реабилитации не проводили.
Материалы и методы
Настоящее исследование представляло собой проспективное нерандомизированное продольное контролируемое сравнительное исследование, направленное на изучение стабилометрических параметров, описывающих постуральный баланс в сроки раннего послеоперационного периода (7±2 дня после хирургического лечения) у пациентов в возрасте от 26 до 60 лет, которым были проведены декомпрессивно-стабилизирующие операции в связи с компрессионными и рефлекторно-болевыми синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, и у которых была проведена реабилитация в условиях стационара в период нахождения пациентов в раннем послеоперационном периоде в стационарных условиях, в сравнении с пациентами, которым такую реабилитацию не проводили.
Критерии включения в исследование:
- Возраст от 18 до 65 лет.
- Дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника с компрессионными и/или рефлекторно-болевыми синдромами, по поводу которого было проведено хирургическое лечение.
- Отсутствие сопутствующей патологии, влияющей на постуральный баланс (неврологические заболевания, патология опорно-двигательной системы).
- Начало реабилитационных мероприятий на вторые сутки после хирургического лечения.
Критерии исключения из исследования:
- Нарастание неврологического дефицита; наличие хирургических осложнений; затруднения при активизации пациентов (болевой синдром, психические нарушения) в раннем послеоперационном периоде (7±2 дня после хирургического лечения).
Общее количество включенных в исследование пациентов составило 120 человек, из которых было сформировано две группы – исследования и сравнения. В группу исследования вошло 60 пациентов, у которых начиная со вторых суток после хирургического лечения была проведена реабилитация в условиях стационара в период нахождения пациентов в раннем послеоперационном периоде. В группу сравнения вошли 60 пациентов, которым реабилитационные мероприятия не проводили.
Исследование постурального баланса проводили на стабилоплатформе Lucerne measuring plate 2 (Happersberger Otopront GmbH, Германия) c биологической обратной связью. Измерение стабилометрических параметров производили в следующих временных точках: до проведения хирургического лечения, на 7±2 сутки после хирургического лечения. Для этого всем пациентам были проведены следующие тесты на стабилоплатформе: проба в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Проба в позе Ромберга с закрытыми глазами была проведена для моделирования депривации зрительного анализатора. В ходе стабилометрических измерений оценивали следующие стабилометрические параметры: смещение центра давления во фронтальной (Delta X) и сагиттальной (Delta Y) плоскостях, суммарный объем смещений центра давления (Way), средняя скорость смещения центра давления (Way/t), площадь колебаний (Sway Area).
Использование стабилометрической платформы предполагало выдачу пациенту двигательных задач трех типов. В процессе поиска двигательной стратегии пациент совершал различные движения для того, чтобы определить сопоставимость выполняемых движений по направлению и по масштабу с изменениями, происходящими на экране компьютера, сопряженного со стабилоплатформой, при этом по мере появления двигательного навыка и его тренировки изменялся масштаб отображаемых процессов.
Для оценки исходной однородности групп пациентов был проведен сравнительный анализ пациентов обеих групп по всем контролируемым стабилометрическим показателям (таблицы 1 и 2), в ходе которого статистически значимых различий не зарегистрировано, что подтверждает однородность групп на момент включения пациентов всех групп в исследование.
Таблица 1
Стабилометрические показатели при проведении пробы в позе Ромберга с открытыми глазами до проведения хирургического лечения (М±m) (n=120)
|
Показатели |
Реабилитация проведена (n=60) |
Реабилитация не проведена (n=60) |
Достигнутый уровень значимости (р) |
|
Смещение центра давления во фронтальной плоскости (DX), см |
1,775±0,1008 |
1,792±0,1562 |
0,400 |
|
Смещение центра давления в сагиттальной плоскости (DY), см |
2,247±0,1302 |
2,032±0,0831 |
0,519 |
|
Суммарный объем смещений центра давления (Way), см |
44,910±2,1954 |
42,037±1,9461 |
0,629 |
|
Средняя скорость смещения центра давления (Way/t), см/с |
1,517±0,0834 |
1,400±0,0653 |
0,556 |
|
Площадь колебаний (Sway Area), см2 |
6,644±0,5226 |
6,534±0,6219 |
0,733 |
Таблица 2
Стабилометрические показатели при проведении пробы в позе Ромберга с закрытыми глазами до проведения хирургического лечения (М±m) (n=120)
|
Показатели |
Реабилитация проведена (n=60) |
Реабилитация не проведена (n=60) |
Достигнутый уровень значимости (р) |
|
Смещение центра давления во фронтальной плоскости (DX), см |
2,093±0,1092 |
2,639±0,1821 |
0,013 |
|
Смещение центра давления в сагиттальной плоскости (DY), см |
3,185±0,1377 |
3,374±0,1891 |
0,730 |
|
Суммарный объем смещений центра давления (Way), см |
61,485±3,3724 |
60,405±2,9325 |
0,688 |
|
Средняя скорость смещения центра давления (Way/t), см/с |
2,545±0,6041 |
2,271±0,2094 |
0,207 |
|
Площадь колебаний (Sway Area), см2 |
12,522±1,0637 |
14,960±1,3503 |
0,193 |
Со всеми пациентами группы исследования проводили индивидуальные занятия лечебной гимнастикой в сочетании с занятиями на стабилометрической платформе вплоть до момента выписки пациентов из хирургического стационара. Лечебную гимнастику начинали на вторые сутки после проведенного хирургического лечения, занятия на стабилоплатформе - с третьих суток. Исходное положение для выполнения физических упражнений подбирали с учетом индивидуальных особенностей пациента. Реабилитационные мероприятия проводили для улучшения проприорецепции от мышц скелетной мускулатуры, чтобы нивелировать процессы гипокинезии. Лечебная гимнастика включала в себя дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц туловища и конечностей, которые были направлены на улучшение общего тонуса пациента, улучшение крово- и лимфообращения, предотвращение осложнений со стороны органов дыхания.
Обработку полученных результатов исследования проводили при помощи программного обеспечения SPSS v15.0 путем вычисления описательных статистик и сравнения значений переменных, относящихся к дискретной шкале. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (m). Ввиду малого размера популяционной выборки достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой двунаправленной статистической значимости (p) при этом принимали равным 0,01. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня (p<0,01).
Учитывая дизайн исследования, тип и характер основной конечной точки (сравнительное исследование в параллельных группах), размер популяционной выборки вычисляли для основной конечной точки (доля пациентов с достигнутым восстановлением постурального баланса тела в пространстве после реабилитационного лечения), определив его исходя из ожидаемой частоты хороших исходов реабилитационного лечения в группах исследования и сравнения, заданных как 80% и 10% соответственно. Таким образом, необходимый размер каждой группы пациентов может быть оценен по следующей формуле:
С учетом возможного досрочного выбывания из исследования 50% пациентов потребуется включить в анализ не менее 6/(1-0,5) = 12 пациентов в каждую группу, итого не менее чем 24 пациента.
Результаты
Кратко характеризуя результаты хирургического лечения в изучаемой популяции пациентов, надо отметить, что после хирургического лечения проявления компрессионно-ишемической радикулопатии и неврологической симптоматики у изучаемых нами пациентов регрессировали, у всех пациентов отсутствовал неврологический дефицит. У пациентов, установленных на стабилометрическую платформу в позу Ромберга с открытыми глазами, до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде (7±2 дня после хирургического лечения) были получены следующие результаты (табл. 3).
Таблица 3
Стабилометрические показатели при проведении пробы в позе Ромберга с открытыми глазами (М±m) (n=60)
|
Показатели |
До операции |
7±2 дня после операции |
Достигнутый уровень значимости различий (р) |
|
Смещение центра давления во фронтальной плоскости (DX), см |
1,775±0,1008 |
1,295±0,0609 |
0,0001 |
|
Смещение центра давления в сагиттальной плоскости (DY), см |
2,247±0,1302 |
1,770±0,0782 |
0,007 |
|
Суммарный объем смещений центра давления (Way), см |
44,910±2,1954 |
39,346±1,4201 |
0,156 |
|
Средняя скорость смещения центра давления (Way/t), см/с |
1,517±0,0834 |
1,305±0,0452 |
0,115 |
|
Площадь колебаний (Sway Area), см2 |
6,644±0,5226 |
4,551±0,3428 |
0,002 |
В ходе анализа результатов при сравнении величин, зарегистрированных до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде (7±2 дня после хирургического лечения) было отмечено статистически значимое уменьшение амплитуды колебаний центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях в 1,37 (р=0,0001) и 1,27 (р=0,007) раза соответственно, площадь колебаний также уменьшилась в 1,46 раза, с 6,644 до 4,551 см2 (р=0,002). При этом не выявлено статистически значимого снижения других контролируемых параметров, таких как суммарный объем смещений центра давления и средняя скорость смещений центра давления.
Результаты тестирования пациентов на стабилометрической платформе в позе Ромберга с закрытыми глазами, до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде (7±2 дня после хирургического лечения) представлены в табл. 4. При проведении теста с закрытыми глазами статистически значимые различия были зарегистрированы лишь для параметра, описывающего площадь колебаний – произошло его уменьшение в 1,43 раза (с 12,522 до 8,780 см2 (p=0,005)).
Таблица 4
Стабилометрические показатели при проведении пробы в позе Ромберга с закрытыми глазами (М±m) (n=60)
|
Показатели |
До операции |
После операции |
Достигнутый уровень значимости (р) |
|
Смещение центра давления во фронтальной плоскости (DX), см |
2,093±0,1092 |
1,887±1097 |
0,156 |
|
Смещение центра давления в сагиттальной плоскости (DY), см |
3,185±0,1377 |
3,352±0,6816 |
0,014 |
|
Суммарный объем смещений центра давления (Way), см |
61,485±3,3724 |
51,167±1,8367 |
0,062 |
|
Средняя скорость смещения центра давления (Way/t), см/с |
2,545±0,6041 |
2,175±0,4857 |
0,149 |
|
Площадь колебаний (Sway Area), см2 |
12,522±1,0637 |
8,780±0,7477 |
0,005 |
Сравнительный анализ полученных стабилометрических данных пациентов, у которых не проводили реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с показателями пациентов, которые в раннем послеоперационном периоде занимались по подобранной нами программе, показал, что пациенты, которые проходили реабилитацию в должном объеме, продемонстрировали статистически значимое снижение значений по всем контролируемым в исследовании параметрам, что характеризует амплитуду колебаний центра давления (табл. 5 и 6). При этом величина параметра площади колебаний между группами пациентов различалась в 2,38 и 1,89 раза при пробах в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами соответственно (p=0,0001).
Таблица 5
Стабилометрические показатели при проведении пробы в позе Ромберга с открытыми глазами в раннем послеоперационном периоде (М±m) у пациентов, у которых не проводили реабилитационные мероприятия (n=60), в сравнении с пациентами, которые в раннем послеоперационном периоде занимались по подобранной нами программе (n=60)
|
Показатели |
Реабилитация проведена (n=60) |
Реабилитация не проведена (n=60) |
Достигнутый уровень значимости (р) |
|
Смещение центра давления во фронтальной плоскости (DX), см |
1,295±0,0609 |
2,056±0,1317 |
0,0001 |
|
Смещение центра давления в сагиттальной плоскости (DY), см |
1,770±0,0782 |
2,752±0,2072 |
0,0001 |
|
Суммарный объем смещений центра давления (Way), см |
39,346±1,4201 |
53,771±3,0293 |
0,0001 |
|
Средняя скорость смещения центра давления (Way/t), см/с |
1,305±0,0452 |
1,789±0,1003 |
0,0001 |
|
Площадь колебаний (Sway Area), см2 |
4,551±0,3428 |
10,844±2,0928 |
0,0001 |
Таблица 6
Стабилометрические показатели при проведении пробы в позе Ромберга с закрытыми глазами в раннем послеоперационном периоде (М±m) у пациентов, у которых не проводили реабилитационные мероприятия (n=60), в сравнении с пациентами, которые в раннем послеоперационном периоде занимались по подобранной нами программе (n=60)
|
Показатели |
Реабилитация проведена (n=60) |
Реабилитация не проведена (n=60) |
Достигнутый уровень значимости (р) |
|
Смещение центра давления во фронтальной плоскости (DX), см |
1,887±1097 |
2,732±0,2087 |
0,0001 |
|
Смещение центра давления в сагиттальной плоскости (DY), см |
3,352±0,6816 |
3,719±0,1929 |
0,0001 |
|
Суммарный объем смещений центра давления (Way), см |
51,167±1,8367 |
67,947±3,1384 |
0,0001 |
|
Средняя скорость смещения центра давления (Way/t), см/с |
2,175±0,4857 |
2,324±0,1077 |
0,0001 |
|
Площадь колебаний (Sway Area), см2 |
8,780±0,7477 |
16,598±1,5278 |
0,0001 |
Обсуждение
Гипотеза настоящего исследования строилась на том, что реабилитационные мероприятия должны были обеспечить быстрый эффект в раннем послеоперационном периоде, улучшая общее физическое состояние, обеспечивая укрепление мышечного корсета, улучшение кровоснабжения, расслабляя рефлекторно укороченные мышцы, уменьшая болевой синдром [1; 4-6], что в перспективе должно было способствовать восстановлению правильного двигательного стереотипа и предотвращению закрепления патологических двигательных стереотипов.
Оценка полученных в настоящем исследовании стабилометрических данных выявила следующие закономерности.
1. У пациентов, которым были проведены реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, при тестировании с открытыми глазами происходит достоверное уменьшение амплитуды колебаний центра давления в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также уменьшение площади колебаний центра давления. При проведении теста с закрытыми глазами отмечено достоверное уменьшение площади колебаний центра давлений.
2. Статистически значимые уменьшения амплитуды колебаний центра давления по всем тестируемым показателям в раннем послеоперационном периоде выявлены при сравнительном анализе полученных стабилометрических данных пациентов, с которыми проводили реабилитационные мероприятия, в сравнении с показателями пациентов, у которых такого рода мероприятия не проводили.
Уменьшение амплитуды колебания центра давления при тестировании с открытыми глазами в послеоперационном периоде характерно для пациентов, которым проводили хирургическое лечение. В нормальных условиях для поддержания вертикальной позы здоровые взрослые люди используют в основном проприоцептивный анализатор, при этом так или иначе они вынуждены полагаться на визуальную информацию, поскольку зрительный анализатор оказывает [6-7; 9] сильное стабилизирующее воздействие на поддержание позы при спокойном стоянии. С учетом этого можно предполагать, что в нашем исследовании реабилитационные мероприятия, влияющие на мышцы, обеспечивающие постуральный баланс, позволили обеспечить большую стабильность в вертикальном положении у тех пациентов, которым была проведена реабилитация. Многие авторы полагают, что в случае устранения визуальной информации во время спокойного стояния на стабильной платформе, основная нагрузка приходится на проприоцептивные рецепторы. Закрытие глаз, как правило, вызывает большие колебания [6-9]. На фоне проведения реабилитационных мероприятий в нашем исследовании было отмечено уменьшение площади колебаний центра давления, что свидетельствует о сенсорной коррекции движений центра давления. А поскольку уменьшение колебаний у пациентов, которым проводили реабилитацию, произошло по всем тестируемым показателям, в сравнении с пациентами, которым реабилитацию не проводили, то это свидетельствует о появлении большей стабильности системы обеспечения постурального баланса на фоне реабилитационных мероприятий, что является предпосылкой для формирования оптимального двигательного стереотипа.
Выводы
При сравнении между группами пациентов было отмечено статистически значимое уменьшение в раннем послеоперационном периоде величины параметра площади колебаний в 2,38 и 1,89 раза в ходе постановки проб в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами соответственно (p=0,0001) у пациентов, которым проводили реабилитацию, наряду со статистически значимым уменьшением всех прочих контролируемых стабилометрических параметров, что свидетельствует о сенсорной коррекции движений центра давления. Сравнительный анализ полученных стабилометрических показателей пациентов, с которыми проводили реабилитационные мероприятия, в сравнении с показателями пациентов, у которых такого рода мероприятия не проводили, позволяет говорить о том, что комплексное реабилитационное лечение оказывает существенное влияние на улучшение постурального баланса у пациентов, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника.