Экзема (eczema) – одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний кожи. По данным современных авторов заболеваемость этим дерматозом составляет от 10 % до 20 % всего населения [7]. Среди причин временной нетрудоспособности экзема занимает 2-е место как по числу случаев, так и по длительности её протекания [1]. Тем острее на сегодняшний день стоит проблема лечения данного дерматоза, поскольку экзема характеризуется длительным упорным течением, а ремиссия при ней, как правило, довольно долго сопровождается остаточными функциональными нарушениями, такими как [8]: поливалентная чувствительность кожи ко многим внешним раздражителям, повышенная проницаемость её для различных химических веществ, понижение сопротивления электрическому току, нарушение терморегуляционного рефлекса, нарушение тактильной, болевой и других видов чувствительности и др.
В патогенезе экземы существенная роль отводится иммунокомплексному повреждению тканей, обусловленному аллергической реакцией III типа. Так, почти в 1,5 раза отмечено увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных истинной экземой по сравнению со здоровыми людьми [3]. Кроме того, у больных экземой отмечается статистически значимое увеличение CD4+- и снижение CD3+ и CD8+- лимфоцитов, что свидетельствует о нарушении регуляции иммунного ответа [4].
Аргинин является условно незаменимой аминокислотой, одним из основных биологических эффектов которой являются: деполяризация мембраны, сопряженная с транспортом в клетку положительно заряженных аминокислот [6], а также эндотелиотропное действие на микроциркуляторное русло, приводящее к коррекции ишемических нарушений в тканях организма [2]. По данным Шейбак В. М. с соавт., аргинин влияет на гемопоэз в костном мозге, снижает уровни IL-6 и моноцитарного хемоаттрактанта, опосредованно повышает продукцию Т-лимфоцитов в тимусе и число гемопоэтических клеток-предшественников в костном мозге, усиливает ответ Т-клеток на цитокины и повышает антиген-презентирующую способность дендритных клеток [5].
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлось сравнение эффективности влияния аргинина на иммунологические показатели у больных экземой.
Материал и методы исследования
Дизайн исследования. Исследование представляет собой открытое нерандомизированное сравнительное исследование.
Под наблюдением находились 40 больных (23 женщины и 17 мужчин). Критерии отбора пациентов включали наличие хронической формы идиопатической экземы в стадии обострения, возраст пациентов от 16 до 65 лет, наличие не менее 1–2 рецидивов в год. Все пациенты были информированы о цели и способе лечения, возможных побочных эффектах препаратов, и дали добровольное согласие на проведение терапии.
Пациенты были разделены на две группы, тождественные по усредненным показателям возраста, пола и течения заболевания. Первая группа, состоявшая из 20 больных, получала традиционную терапию, включавшую в себя антигистаминные препараты (Цетиризин), десенсибилизирующие средства (Тиосульфат натрия), топические глюкокортикостероиды (Мометазонафуроат).
20 пациентов второй группы получали аргинин торговых наименований L-Аргинин® (ОАО ОАО «Акционерное Курганское общество медицинских препаратов и изделий «Синтез», Россия) и Вазотон® (ЗАО «Алтайвитамины», Россия) в суточной дозе 2 г., разделенной на 4 приёма в таблетках по 500 мг после еды, наряду со стандартной терапией. Продолжительность лечения составляла 15 дней. Все исследования проводили до начала терапии и после её окончания.
Оценку клинических проявлений хронической экземы проводили по выявлению таких объективных симптомов заболевания, как: эритема, мокнутие/отек, экскориации, лихенификация. На основании выявленной симптоматики рассчитывали индекс распространенности и тяжести экзематозного процесса – EASI (Eczema Area Severity Index), который является сочетанной оценкой выраженности основных симптомов экземы и площади распространения экзематозного процесса. Величина индекса может находиться в интервале от 0 до 12 [2].
Достоверность различий исследованных показателей определяли с использованием парного и непарного t-критерия Стьюдента. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью ППП SPSS-16.
Результаты и обсуждение
Истинная экзема характеризуется яркой отечной эритемой с множественными мельчайшими пузырьками, при вскрытии которых образуются точечные эрозии с обильным мокнутием, образованием корок и чешуек. Субъективно отмечается жжение и зуд. При хроническом течении в клинической картине преобладает инфильтрация кожи; пузырьки и мокнущие эрозии. Разновидностью истинной экземы является дисгидротическая экзема, которая проявляется обильными, местами сливающимися в сплошные очаги пузырьками и многокамерными пузырями с плотной покрышкой, при вскрытии которых обнажаются мокнущие участки, окаймленные бахромкой рогового слоя [1].
Клиническая картина экземы у наблюдаемых нами пациентов характеризовалась отечностью, покраснением кожи, появлением маленьких пузырьков, которые после вскрытия оставляли после себя мелкие точечные эрозии. На подсохших участках эрозии возникало отрубевидное шелушение, мелкие корочки и трещины (рис.1А, В).
|
А |
В |
|
|
|
|
Рис.1. А, В – до лечения аргинином |
|
После окончания курса лечения по схеме, включавшей аргинин, отмечалось значительное улучшение кожного статуса: субъективные ощущения в виде зуда и жжения уменьшились, участки мокнутия подсыхали, покрывались желтоватыми корочками, которые вскоре отпадали (рис.2 А,В).
|
А |
В |
|
|
|
|
Рис.2. А, В – после лечения аргинином |
|
Пациенты, получавшие аргинин, демонстрировали более раннее разрешение эритематозно-папулезных элементов, ослабление и исчезновение мокнутия. Аналогичный эффект в группе, не получавшей аргинин, наблюдался гораздо позднее.
Регресс симптоматики подтверждался и положительной динамикой дерматологических индексов (табл.1).
Таблица 1
Изменение индекса EASI при стандартном лечении и использовании аргинина (M±m)
|
Показатель Группа |
ЕASI |
|
|
До лечения |
После лечения |
|
|
Стандартное лечение (n=20) |
7,93±1,9 |
4,17±0,23* |
|
Лечениес аргинином(n=20) |
8,11±2,66 |
1,74±0,07*1 |
|
Примечание.* – p < 0,05 в сравнении с показателями до лечения; *1 – p <0,05 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение. |
||
.
К концу курса терапии значение индекса EASI в группе больных, получавших аргинин, снижались – на 78 % (p<0,001), тогда как при стандартном лечении их значения уменьшались соответственно на 47 % (p<0,001).
Анализ показателей иммунного статуса больных экземой до лечения выявил разнонаправленный характер изменений различных показателей иммунной системы: увеличение в крови IgG, B-лимфоцитов (CD20+), а также снижение Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хэлперов (CD4+), (табл. 2). Вместе с тем изменение таких параметров, как IgM, IgA, CD8+, ИРИ, не носило достоверного характера.
Таблица 2
Показатели иммунного статуса у больных экземой до и после проведения традиционной терапии (M±SD)
|
Показатели |
Больные до лечения (n=20) |
Больные после лечения, группа сравнения (n=20) |
P |
|
Ig M, г/л |
2,0±0,12 |
1,7± 0,14 |
>0,05 |
|
Ig G, г/л |
21,3±1,16 |
18,4± 1,15 |
<0,05 |
|
Ig A, г/л |
1,5±0,17 |
1,8 ±0,16 |
>0,05 |
|
Т-лимфоциты (CD3+), % |
39,4± 1,32 |
42,3±1,54 |
<0,05 |
|
B-лимфоциты (CD20+), % |
25,6± 0,41 |
22,6±1,28 |
<0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
22,6 ±1,65 |
24,3±1,38 |
<0,05 |
|
Цитотоксические лимфоциты (CD8+), % |
17,2± 1,34 |
18,3±1,51 |
>0,05 |
|
ИРИ, х/с |
1,32± 0,14 |
1,28±0,13 |
>0,05 |
|
Примечание. Р – различия показателей до и после лечения. |
|||
Подобный разнонаправленный характер изменений иммунологических параметров может свидетельствовать о дисбалансе различных звеньев иммунного ответа, обусловленного нарушением регуляции иммунологической реактивности. После терапии значение указанные показателей приходило в норму. Подобные изменения показателей (табл. 3) у пациентов, получавших аргинин, выявил достоверно большее приближение к нормальным значениям таких показателей, как CD3+, CD4+, по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только традиционную терапию.
Так, уровень IgG в крови больных, принимавших аргинин, был меньше на 22,3 %, Т-лимфоциты CD 3+ – выше на 14,1 %, Т-хелперы CD 4+ – выше на 10,4 % по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, получавших традиционное лечение.
Таблица 3
Показатели иммунного статуса у больных экземой, получавших аргинин на фоне патогенетического лечения (M±SD)
|
Показатели |
Больные до Лечения (n=20) |
Больные после лечения, группа сравнения (n=20) |
Больные после лечения, агинин (n=20) |
P1 |
P2 |
|
Ig M, г/л |
1,9±0,17 |
1,7± 0,14 |
1,7±0,11 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Ig G, г/л |
22,4±1,21 |
18,4± 1,15 |
14,3±1,19 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Ig A, г/л |
1,6±0,14 |
1,8 ±0,16 |
1,8 ±0,19 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Т-лимфоциты (CD3+), % |
37,1± 1,35 |
42,3±1,54 |
49,2±1,71 |
<0,05 |
<0,01 |
|
B-лимфоциты (CD20+), % |
26,8± 1,33 |
22,6±1,28 |
20,7±0,34 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
22,3 ±1,37 |
24,3±1,38 |
27,1±1,23 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Цитотоксические лимфоциты (CD8+), % |
16,4± 1,14 |
18,3±1,51 |
19,3±1,17 |
>0,05 |
>0,05 |
|
ИРИ, х/с |
1,56± 0,16 |
1,28±0,13 |
1,34±0,15 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Примечание. Р1 – различия показателей до и после лечения; Р2 – различия показателей после лечения Аргинином с группой сравнения. |
|||||
В результате проведенной терапии отклонения показателей иммунной системы у больных, получавших аргинин, изменялись в положительную сторону значительно заметнее, чем у больных, лечившихся традиционно. В соответствии с изменениями иммунной системы клиническое выздоровление в группе с аргинином наступало быстрее и носило более завершенный характер.
Анализ изменения параметров иммунограммы пациентов после лечения позволяет говорить об иммуномодулирующем влиянии аргинина, при участии, а возможно и под влиянием которого происходит усиление выработки Т-лимфоцитов (CD3+,CD4+) с одной стороны, и уменьшение В-лимфоцитов (CD20+), равно как и уровня IgG в сыворотке крови больных – с другой. Увеличение содержания Т-хелперов (CD4+), основной функцией которых является участие в реакции гиперчувствительности замедленного типа, способствует не только продукции ИЛ-2, ИФН-γ, но и супрессии В-лимфоцитарной (CD20+) активности. Основной хемотаксический сигнал Т-хелперов (CD4+) получают от ИЛ-12, и если Т-хелперы способствуют развитию иммунных реакций в эпидермисе, то CD8+ являются основными исполнителями этих реакций.
Развитие подобных изменений и перераспределение активности различных звеньев иммунитета у больных экземой под влиянием аргинина дает возможность использования этого препарата в лечении больных экземой.
Выводы:
1. Введение аргинина в схему комплексной терапии хронической экземы повышает эффективность лечения данного заболевания, вызывая более выраженное ослабление симптомов болезни, снижение остроты её протекания. Изменения отдельных показателей индекса EASY, в частности лихенификации и отёка, свидетельствующих о хронизации кожного процесса и крайне тяжело поддающихся терапии в обычных условиях, демонстрируют заметный регресс при включении аргинина в схему стандартной терапии.
2. Анализ иммунологических показателей у больных экземой в процессе лечения позволяет говорить не только об определенной активности аргинина в отношении как клеточного, так и гуморального иммунитета, но и о его положительном влиянии на течение экзематозного процесса.
3. Поскольку положительная динамика как клинических симптомов, так и иммунологических показателей у больных, принимавших аргинин, более выражена по сравнению с аналогичными показателями больных, получавших лишь стандартную терапию, использование в лечении хронической экземы аминокислоты аргинин представляется весьма целесообразным, а включение этого препарата в стандартные схемы терапии данного дерматоза, судя по результатам настоящего исследования, позволит не только повысить лечебный эффект, но и сократить срок временной утраты трудоспособности.