Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ANALYSING THE STRUCTURE AND FREQUENCY COMPLICATION OF INDIRECT SINUS LIFT WITH SINGLE-STEP DENTAL IMPLANTATION

Piotrovich A.V. 1 Latyushina L.S. 1
1 South Ural State Medical University
Background for dental implantation in the distal part of maxilla are far from ideal. Minimally invasive osteotomy is a widely used technique for augmentation of the bone, which is called "closed" sinus floor lift. This manipulation with installantion of implant is associated with a high complication rate and can lead to loss of the implant or the development of acute inflammation in the maxillary sinus. This paper presents a modern review of the frequency and structure of the complications associated not only with the technique of the "closed" sinus lift, but with the condition of the maxillary sinus, which must be considered when planning dental implantation. The health status of the maxillary sinus in the population and the frequency of inflammatory diseases in the maxillary sinus are also presented in this paper.
"closed" sinus floor lift
dental implantation
complications of dental implantation

На сегодняшний день трудно представить комплексную стоматологическую реабилитацию без использования дентальных имплантатов [8, 12, 17, 20, 21]. Установить имплантат в простой клинической ситуации и гарантировать его интеграцию не вызывает больших проблем [11]. Успех имплантации сопряжен со сложностью проведения и травматичностью методик и как бы не совершенствовались хирургические способы, приходится наблюдать осложнения при проведении дентальной имплантации [8, 17].

По данным современных литературных источников наиболее часто встречаются следующие осложнения: 55,8% -кровотечение в зоне установки имплантата; 27,7% - перфорация верхнечелюстной пазухи; 14,6% - травма нижнего альвеолярного нерва, вследствие повреждения нижнечелюстного канала; 1,9% - перфорация дна полости носа [17]. Наиболее характерные постимплантационные осложнения – верхнечелюстной синусит и невропатия нижнего альвеолярного нерва [17, 35].

Установка имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти – один из непростых клинических вариантов, поскольку редко встречаются идеальные условия для инсталляции дентального имплантата [5, 20, 21, 23, 26, 27,]. Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани в проекции дна верхнечелюстного синусита, большое распространение получила операция синус-лифтинг [5, 31, 32, 33, 34], впервые предложенная Hilt Tatum в 1974 году [5, 12, 14, 21, 26, 36]. Она является высокоэффективной хирургической методикой и проводится одновременно с установкой имплантата [1, 21, 28, 33, 36, 37].

В 1994 г. Summers разработал технику малоинвазивной остеотомии, которая составляет основу «внутреннего» или «непрямого» синус-лифтинга, назвав ее остеотомной методикой (англ. «osteotometechnique»). Основная идея манипуляции заключается в смещении вверх костно-надкостнично-слизистого лоскута, субкортикальное формирование хирургическими фрезами ложа имплантата, разрушении кортикальной пластины дна синуса с помощью остеотома, и последующей установки имплантата, длина которого на 2-3 мм остаточной кости[15, 19, 25, 26, 29, 36]. Позднее автор модифицировал методику введением костного материала на границе пазухи. Для проведения «закрытого» синус-лифтинга используется остеотом Саммерса, который уплотняет кость ложа имплантата в апикальном и латеральном направлениях[20, 25, 29, 36, 39].

Ряд авторов считают, что закрытый синус-лифтинг должен применяться при остаточной высоте кости 7-8 мм, поскольку данная методика позволяет получить прирост кости в дистальных отделах верхней челюсти, достаточный для установки имплантата [26, 32], тем не менее, Sisti, А (2012) предлагает осуществлять эту методику при высоте кости 5 мм и более [36].Следует учитывать, что закрытый синус-лифтинг можно делать тогда, когда необходимо наращивание кости не более 2-3 мм по вертикали и в настоящее время операцию поднятия дна гайморовой пазухи возможно отнести к методике направленной тканевой регенерации[3,4].

На сегодняшний день придерживаются двух концепций проведения «закрытого» синус-лифтинга:

  1. Техника OSFE (Osteotome Sinus Lift Elevation), когда дно верхнечелюстного синуса приподнимается на 1-3 мм и остеопластический материал не используется;
  2. Техника BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Lift Elevation), когда дно верхнечелюстного синуса приподнимается более, чем на 3 мм и используется остеопластический материал. Материал вводится с помощью гладилки или специального шприца и остеотомом проталкивается в подслизистое пространство для формирования апикальной поддержки будущего имплантата [21, 25]. Методика считается хорошо изученной и довольно эффективной: процент выполненных успешных операций, по данным многолетних клинических наблюдений, довольно высок — 94-98% [33, 34, 36, 37. 38, 39].

Не смотря на высокую частоту положительных результатов техники BAOSFE, правомочен тезис, что успешность операции синус-лифтинг в большей степени зависит от практических навыков хирурга, состояния верхнечелюстного синуса в области проводимой манипуляции, в меньшей степени – от используемого остеопластического материала [37], что создает предпосылки для развития послеоперационных осложнений. Апикальная часть имплантата приподнимает слизистую верхнечелюстного синуса, тем самым образуется изолированное пространство, в котором должен образовываться кровяной сгусток и происходить регенерация кости [2, 37]. Чтобы уменьшить вероятность инфекционных осложнений и улучшить процесс образования кости, необходимо стремиться к сохранению целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [1, 24]. Отслаивание слизистой пазухи представляет собой технически сложный этап вмешательства [1]. При установке одного имплантата практически невозможно соотнести протяженность отслаивания слизистой пазухи с ее толщиной и способностью деформироваться [12].Трепанация дна синуса и пластика проводится «вслепую» и при неправильном использовании инструментов в ходе препарирования ложа и установки имплантата, может повреждаться целостность верхнечелюстного синуса [2]. В литературе отсутствует описание критерия адекватности углубления стоматологических инструментов в кость верхней челюсти при проведении закрытого синус-лифтинга, что допускает перфорацию гайморовой пазухи, проникновение в нее крови и других тканей, что затем может вызвать воспаление верхнечелюстного синуса в раннем послеоперационном периоде[17, 26, 27]. В результате чего происходит частичная или полная пенетрация имплантата в полость синуса [2, 13, 28, 35]. Смещение имплантата может происходить во время процедуры синус-лифтинга, после нее в момент инсталляции имплантата или позднее, на фоне развития синусита из-за деструкции окружающей кости [13, 28].Следует отметить, что перфорация верхнечелюстной пазухи, считается осложнением только в случае развития послеоперационного синусита [17]. По данным разных авторов развитие верхнечелюстного синусита наблюдается в 3-20% случаях [5, 30, 35].

Таким образом, основной проблемой данного вида оперативного вмешательства является снижение числа послеоперационных осложнений, связанных с технической стороной методики проведения «закрытого» синус-лифтинга. Перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса во время проведения манипуляции синус-лифтинг относят к наиболее частым осложнением дентальной имплантации на верхней челюсти [2, 3, 12, 15, 18, 19, 24, 25, 26, 27 28, 34]. Это осложнение относится к интраоперационным и рассматривается как профессиональная неудача специалиста, влекущая за собой заметное ухудшение качества жизни пациента, при этом несостоятельность имплантатов наблюдалась в 18% в срок от 2 до 5 лет, 30% неудач через 5-10 лет [17]. Любое хирургическое осложнение влечет за собой необходимость проведения специальных лечебных мероприятий для устранения дефектов имплантологического лечения, вплоть до удаления имплантата [17, 32].

Риск развития осложнений связан не только с техническими проблемами при оперативном вмешательстве, но и с исходной контаминацией операционной зоны. Известно, что здоровая верхнечелюстная пазуха не стерильна -у клинически здоровых взрослых пациентов она обычно незначительно контаминирована: небольшое количество транзиторных бактерий в ней может существовать. Даже в толще слизистые оболочки верхнечелюстного синуса присутствует небольшое количество воспалительных клеток, что, скорее всего, является нормальным состоянием защитной системы дыхательных путей [1].

Исмагилов Ш.М. с соавт. (2010) при изучении микробного пейзажа верхнечелюстного синуса выделил до 22 видов микроорганизмов [9]. Наиболее часто высевались следующие бактерии: S.pneumoniae – 42,0%, H. influenza – 25,4%, b- гемолитические стрептококи(15,5%), S. рyogenes (6,9%), H, parainfluenzae (2,3%), S. аureus(1,7%), M. сatarrhalis (1,1%). Вся выявленная микрофлора представлена как монокультура, так и в ассоциации друг с другом [9]. По данным другой группы исследователей [14] наиболее часто в пазухе обнаруживаются негемолитический, альфа-гемолитический стрептококки и Neisseriaspp. Кроме того, в различных количествах могут высеваться стафилококки, Haemophilusspp., пневмококки, Mykoplasmaspp., и Bacteroides spp. При острых заболеваниях в пазухе присутствуют Streptococcuspneumonia или пирогенные бактерии.

В последние полтора десятилетия существенно вырос уровень распространенности заболеваний полости носа и околоносовых пазух во всем мире. Это связано с увеличением экологической и антропотехногенной нагрузкой территорий населенных пунктов, особенно крупных городов [7, 9, 10]. По данным различных эпидемиологических исследований, заболеваемость синуситом увеличивается ежегодно на 1,5-2%. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдает различными формами синусита [5,7, 9, 10]. Доля гайморитов в структуре синуситов составляет 56-73%, т.е. большую часть пациентов, и тенденция к уменьшению не наблюдается [16]. Рост распространённости воспалительных заболеваний околоносовых пазух происходит по причине снижения резервной возможности защиты слизистой оболочки дыхательного тракта. Возросла коммуникативность современного человека, которая способствует быстрому распространению заболеваемости ОРВИ, нерациональному применению антибиотиков и общей аллергизации населения [10]. Распространенность патологии околоносовых пазух достаточно велика, так риносинуситами в России страдают около 15% населения[5]. По данным иностранных источников -14–20% населения планеты [5]. Вышеуказанные факты оказывают существенное влияние, в том числе и на возможность проведения современной стоматологической реабилитации, в частности, по данным некоторых авторов у пациентов с показаниями к проведению синус-лифтинга и дентальной имплантации, патология околоносовых пазух перед операцией выявляется до 58% случаев [5,6]. Общепринятым абсолютным противопоказанием для дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти является наличие острого воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе [14].

Чтобы установить имплантат правильно как по ширине, так и по высоте, надо иметь необходимый объем костной ткани (минимальное количество костной ткани, требующееся для установки имплантата), которого часто в дистальном отделе верхней челюсти не хватает. Приходится использовать доступный объем кости, при котором теоретически возможно установить имплантат с удовлетворительной интеграцией и оптимальной длины [4, 11, 21]. Для решения этого вопроса и прогнозирования любого осложнения со стороны верхнечелюстного синуса, врачу стоматологу необходимо провести полное диагностическое обследование пациента, так как при правильном предоперационном осмотре пациента, перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи является прогнозируемым осложнением [21, 35]. Расширить диагностические возможности позволяет компьютерная томография. Просматривая снимки в цифровом трехмерном изображении, можно точно измерить высоту кости до границы с верхнечелюстным синусом, определить ширину доступного объема кости, достоверно определить плотностные характеристики костной структуры и оценить состояние слизистой оболочки верхнечелюстных синусов, выявить сопутствующие заболевания [22]. Это поможет выбрать правильную тактику имплантологического лечения в дистальном отделе верхней челюсти. Надо учесть, что если, при выполнении «закрытого» синус-лифтинга возникает перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то для устранения ее необходимо будет формировать латеральное окно и завершить операцию более обширным хирургическим вмешательством [34].

Таким образом, очевиден тот факт, что на успех имплантологического лечения в дистальных отделах верхней челюсти при исходном дефиците вертикального объема кости оказывает влияние достаточного количество факторов. Несомненно, что соблюдение технологии выполнения протокола операции «закрытого» синус-лифтинга, и стартовый учет вышеперечисленных аспектов, должны повысить результат успешности имплантации. Тем не менее, технические и микробиологические условия создают предпосылки к развитию воспалительных осложнений в области верхнечелюстного синуса, что диктует продолжить поиск методов медикаментозного сопровождения операции «закрытого» синус-лифтинга с дентальной имплантацией, направленного на повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов.