Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ENDOMETRIOSIS: MORPHOLOGICAL ASPECTS, DIAGNOSIS, MODERN THERAPEUTIC TACTICS

Krasilnikova L.V. 1
1 Rostov state medical University
In recent years there has been a tendency to increase the frequency of establishment of endometriosis. In this article we present a review of special literature with the aim of systematizing data on the pathogenesis, diagnosis, clinic and modern therapy of endometriosis. It is established that the pathogenesis of this disease until today is still open. We can conclude that the clarification of morphometric and immunohistochemical study of the activity of proliferative processes with comparing eutopic and ectopic epithelium will allow refining of pathogenetic aspects of the formation of ovarian endometrium. At least, it will provide an opportunity to prevent recurrences of this complex disease in the future.
endometrioma
therapy
diagnosis
morphology
endometriosis
Эндометриоз признан самым распространенным и тяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность и качество жизни больных [2, 10, 14, 21]. Это сложное заболевание, как полагают, возникающее от взаимодействия нескольких генетических и экологических факторов [23, 30]. По данным литературных источников эндометриоз представляет собой хроническое доброкачественное эстрогензависимое гинекологическое заболевание, характеризующееся имплантацией, ростом и развитием ткани эндометрия вне матки, которое часто приводит к метриту, тазовым болям и бесплодию [26]. Рекомендации Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM) определяют эндометриоз как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [36]. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания. Однако, несмотря на многочисленные работы по данной тематике, результаты остаются малоудовлетворительными. 35-50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40-45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения [31].

Данные популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF) показывают, что в настоящее время эндометриозом болеют более 176 млн женщин в мире в возрасте от 15 до 49 лет (до 10% женщин репродуктивного возраста) [28], а экономические затраты на его лечение, реабилитацию и компенсацию потери трудоспособности составляют более 76 млрд долл./год, причем затраты, связанные с компенсацией потери трудоспособности, в 2 раза превышают затраты непосредственно на медицинское обслуживание. Число этих пациенток неуклонно растет, поэтому  данное заболевание относят к разряду современных эпидемий [27].

Хотелось бы более подробно представить в данной статье сведения о морфологических особенностях эндометриоидной болезни, изучение которых в перспективе даст основу для понимания причин возникновения эндометриоза. Имеются отдельные сообщения о том, что эутопический эндометрий у больных эндометриозом отличается от такового у здоровых женщин [4, 5, 6, 7, 8] по структуре, пролиферативной активности, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянию рецепторного аппарата, экспрессии различных генов. Также по данным Е.А. Когана и О.В. Зайратьянца (2002) эндометрий в очагах эндометриоза отличается от эутопического высокой пролиферативной активностью клеток и низким уровнем их апоптоза, обладая, таким образом, свойствами автономного роста, что и обеспечивает ему высокий уровень выживаемости [19]. Имеется много противоречивых данных о морфогенезе эндометриоза яичников в целом и его макрокистозном варианте в частности, дискутируется вопрос о гистогенезе и морфогенезе «шоколадных» кист и их принадлежности к эндометриозу, нет четкой рубрификации возможных топографических и гистологических вариантов, отсутствуют данные по изучению и определению морфофункциональных особенностей [9, 12, 24, 29]. Обобщающим базисным трудом, посвященным морфологическому изучению эндометриоза яичников, является исследование А. Е. Колосова (1996). В его работах выделены гистологические варианты эндометриоза: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный, а изучение морфогенеза и динамики морфологических вариантов позволило считать, что эндометриоз яичников имеет определенные стадии роста и развития: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессирующий (дистрофический) и опухолевого превращения (малигнизированный). [13]. По данным В.А. Печениковой с соавторами (2010), морфологическое исследование операционного материала выявило разнообразие гистологического строения эндометриоза яичников, что соответствует трем вариантам - железистому, железисто-кистозному и кистозному [18]. Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения и профилактики рецидивов в послеоперационном периоде. По мнению ряда авторов, клинические особенности эндометриоидных кист яичников коррелируют с данными морфологических и иммуногистохимических исследований, подтверждающих генетически детерминированные два варианта течения эндометриоза - рецидивирующий и нерецидивирующий [3]. Этот факт имеет большое практическое значение, а именно: при определении иммуногистохимических показателей в удаленной ткани эндометриоза яичников с учетом других клинико-морфологических данных можно достоверно прогнозировать рецидивирование процесса [1, 16, 17].

На сегодняшний день диагностика эндометриоза крайне затруднена ввиду ограниченных диагностических возможностей гинекологического обследования [11]. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), она запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях - и до 30 лет [35]. За это время репродуктивная ситуация пациенток принимает крайне негативный характер, в 10% случаев формируются распространенные формы с экстрагенитальной локализацией эндометриоидных очагов [10]. Эндометриоидную болезнь определяют как хирургическую, и по общему убеждению предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать данное заболевание. Но стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность [41].

Непонимание этиологии эндометриоза влечет за собой хаос в терапии этого заболевания. Примечательно, что эксперты этого заболевания, имея разные мнения о патогенезе процесса, располагают полностью разными терапевтическими подходами [37]. Те, кто думает, что ретроградная менструация и клеточная имплантация ответственны за патогенез заболевания, убеждены, что альтернативное хирургическому лечение должно быть предложено пациентам для решения их основных клинических проблем. Иными словами, терапевтический подход является «ориентированным на проблему» и «не ориентированным на поражение» [41]. Уместна идея и о том, что перитонеальный эндометриоз, эндометриоз яичников и глубокий инфильтративный эндометриоз (или эндометриоз ретровагинальной перегородки) могут представлять 3 отдельных заболевания с разным происхождением [34]. Существует общий консенсус, что поверхностные импланты возникают из фрагментов эндометрия, «заброшенных» в брюшную полость. В то же время патогенез эндометриом и глубоких поражений ретровагинальной перегородки более дискутабилен [44]. Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндометриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности [38]. По данным В.И. Кулакова и соавторов [15], около 14% пациенток с эндометриозом из тех, кто оперируется повторно, как бы запрограммированы на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность [20]. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза [20]. Исследования Barbieri в 1992 г. определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30-60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой - предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) [25]. По данным P. Vercellini и соавторов, применение комбинированных оральных контрацептивов после удаления эндометриомы снижает риск рецидива или удлиняет продолжительность пострецидивного периода [40]. Действие этих препаратов заключается в подавлении имплантации гетеротопий, также имеется и протективный эффект против их некроза [42]. Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи с глубокими инвазивными формами эндометриоза [39]. Согласно данным рандомизированного исследования, проведенного в течение 48 недель, при лечении агонистами ГнРГ в длительном режиме в сочетании с другими препаратами (add-back-терапия) качество жизни и эффективность сопоставимы с таковыми при применении КОК в непрерывном режиме [32]. Исследованиями японских ученых показано, что длительное применение диеногеста у женщин после лечения агонистами ГнРГ является весьма обоснованным [33].  Новый метод лечения эндометриоза - использование ингибиторов ароматазы, снижающих локальный синтез эстрогенов в эндометриоидных гетеротопиях и ингибирующих образование эстрогенов в яичниках, головном мозге и жировой ткани [22].

Анализ источников современной литературы позволяет сделать вывод, что необходимо дальнейшее проведение углубленных исследований иммуноморфологических и молекулярно-биологических особенностей эутопического эндометрия у женщин с эндометриозом, лежащих в основе развития заболевания. Что касается решения вопросов лечения эндометриоза, то медикаментозный и хирургический методы лечения должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

В заключение хочется отметить общую мысль, проходящую красной нитью через многие обзорные статьи. В статье P. Vercellini из Миланского университета с символическим названием «В ожидании Годо» авторами критически в мрачном свете представлены современные фармакологические методы лечения эндометриоза. Делается вывод о том, что многие женщины за свою жизнь, несмотря на применение современных и дорогостоящих препаратов, не избегут повторных операций, таким образом, «должны ли мы все еще ждать Годо?» [43].

Рецензенты:

Андреева В.О., д.м.н., г.н.с. акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Чеботарева Ю.Ю., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ГОУ ВПО «Ростовский медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.