Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ЭНДОМЕТРИОЗ: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИАГНОСТИКА, СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Красильникова Л.В. 1
1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
В последние годы отмечается тенденция к возрастанию частоты установления эндометриоза. В данной статье проведен обзор специализированной литературы с целью систематизации данных о патогенезе, диагностике, клинике и современной терапии генитального эндометриоза. Подтверждено, что вопрос о патогенезе этого заболевания до сегодняшнего дня остается открытым. Проведенный анализ литературы позволил сделать вывод, что более детальное морфометрическое и иммуногистохимическое исследование активности пролиферативных процессов в эутопическом и эктопическом эпителии позволит уточнить патогенетические аспекты формирования эндометриом яичников, что в дальнейшем даст возможность предотвратить развитие рецидивов этого сложного заболевания.
эндометриома
терапия
диагностика
морфология
эндометриоз
1. Адамян Л.В. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. / Л.В. Адамян, С.А. Гаспарян. — Ставрополь. — СГМА. — 2004. — 228 с.
2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб, 2002. – 452 с.
3. Борисова Е.А. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников. Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2004. – С. 24.
4. Бурлев В.А., Волков Н.И., Стыгар Д.А. Значение факторов роста в патогенезе эндометриоза. // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. – 1999. — № 1. — С. 51–57.
5. Бурлев В.А., Гаспарян С.А., Павлович С.В., Адамян JI.B. Клинико-диагностическое значение сосудисто-эндотелиального фактора роста при ретроцервикальном эндометриозе // Проблемы репродукции. – 2002. — № 6. — С. 44–46.
6. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Гаврилова Т.Ю., Гаспарян С. А., Дубинская Е.Д., Адамян JI.B. Про- и ангиогенная активность у больных с ретроцервикальным эндометриозом // Проблемы репродукции. – 2005. — № 2. — С. 75–80.
7. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия у больных с перитонеальной формой эндометриоза // Проблемы репродукции. – 2005. — № 1. — С. 7–13.
8. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): дис. докт. мед. наук. — М., 1996. – С. 30.
9. Давыдов А.И., Стрижаков М.А., Пашков В.М. Аспирационное лечение эндометриоидных кист яичников: за и против // Вопр. гин., акуш. и перинат. — 2004. — Т. 3, № 3. —С. 88–90.
10. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 – 104 с.
11. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Станоевич И.В. Современные проблемы наружного генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 67–73.
12. Клинико-патогенетические особенности эндометриоидных поражений яичников: возможности прогнозирования и профилактики рецидивов / Сидорова И. С. [и др.] //Вопр. гин., акуш. и перинат. — 2007. — №1. — С. 18–23.
13. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных: руководство для врачей. — Киров, 1996. — 240 с.
14. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. / Оперативная гинекология. Изд. 2-е, перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 320 с.
15. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. – Оперативная гинекология — хирургические энергии. Выбор оперативного доступа при гинекологических операциях. Руководство. — М.: Медицина, Антидор 2000. — С. 338–364.
16. Михалева JI.M. Эндометриоз яичника: характеристика гемомикроциркуляторного русла / JI:M. Михалева, H.H. Воробьева, М.В. Самсонова. // Арх. патол. — 2006. — № 4. — С. 20–22.
17. Пашкова A.B. Клинико-морфологические параметры эндометриоза яичников. Диагностика и терапия. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – С. 22.
18. Печеникова В.А., Дурасова Е.Н. Клинико-морфологические и морфофункциональные особенности эндометриоза яичников// Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — № 5. — С. 110–117.
19. Соломахина М.А. Клинико-морфологическая характеристика аденомиоза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 2009. – С. 24.
20. Щукина Н.А. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза / Н.А. Щукина, С.Н. Буянова// Русский медицинский журнал. — 2014. — № 14. — С.1002–1005.
21. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных / Коллектив авторов // М., 2013. – 65 с.
22. Attar E., Bulun S.E. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis? // Fertil. Steril. — 2006. — Vol. 85, № 5. — P. 1307.
23. Aznaurova Y.B., Zhumataev M.B., Roberts T.K. Molecular aspects of development and regulation of endometriosis // Reprod Biol Endocrinol. – 2014. — № 12. – Р. 50
24. Back to the original question in endometriosis: implantation or metaplasia / Vigano P. [et al.] // J. of Endometriosis. —2009. — Vol. 1. — P. 1–8.
25. Barbieri R.L. Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshoid hypothesis // Am. J. Obst. Gyn. — 1992. — Vol. 166, № 2. — P. 740–745.
26. Barbosa CP, de Souza AM, Bianco B. OC-125 immunostaining in endometriotic lesion samples // Arch Gynecol Obstet. – 2010. Vol. 281, № 1. – Р. 43–47.
27. Bulun S.E., Zeitoun K.M., Takayama K. et al. Estrogen biosynthesis in endometriosis: molecular basis and clinical relevance // J Mol Endocrinol. – 2000. – Vol. 25. – № 1. – P. 35–42
28. Cramer D.W. The epidemiology of endometriosis / D.W. Cramer, S.A. Missmer // Ann. N. Y. Acad. Sei. — 2002. — Vol. 955 — P. 11–22.
29. Endometriosis: novel etiopathogenetic concepts and clinical perspectives / Vignali M. [et al.] // Fertil. Steril. — 2002. —Vol. 78. — P. 665–678.
30. Giudice LC, Evers JLH, Healy DL, editors. Endometriosis: science and practice. New York, London: Blackwell Pub Ltd; 2012. – Р. 600.
31. Guo S.-W. Recurrense of endometriosis and its control // Hum. Reprod. Update. — 2009. Vol. 15, № 4. — P. 441–461.
32. Guzick D.S., Huang L.S., Broadman B.A. et al. Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain // Fertil. Steril. — 2011. Vol. 95, № 5. — P. 1568.
33. Kitawaki J., Kusuki I., Yamanaka K., Suganuma I. Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2011. — Vol. 157, № 2. — P. 212–216.
34. Nisolle M., Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of rectovaginal septum are three different entities // Fert Ster. – 1997. — Vol. 68, № 4. — Р. 586–596.
35. Nnoaham K.E., Hummelshoj L., Webster P. Impact of endometriosis on guality of life and work productivity a multicenter stady across ten countries // Fertil. Steril. — 2011. — Vol. 96, № 2. — P. 366–373.
36. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain assotiated with endometriosis // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 90, № 5. — P. 260–269.
37. Redwin D.B. Laparoscopic approach to the diagnosis of endometriosis. Материалы международного конгресса. М.1996;128—136.
38. Rocha A.L. et al. Expert Opin Investig Drugs. — 2012. — Vol. 21, № 7. — P. 905–919.
39. Seracchioli1 R., Mabrouk M., Manuzzi et al. Postoperative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom recurrence after conservative surgery for endometriosis // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 24, № 11. — P. 2729–2735
40. Vercellini P. Endometriosis: current and future medical therapies // Best. Pract. Res. Clin. Obst. Gyn. — 2008. — Vol. 22, № 2. — P. 275–306.
41. Vercellini P., Crosignani P.G., Somigliana E. et al. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence // Hum Reprod. – 2009. — Vol. 24, № 10. – Р. 2504–2514.
42. Vercellini P., Eskenazi B., Consonni D. et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis: A systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. Update. — 2011. — Vol. 17, № 2. — P.159–170.
43. Vercellini P., Giorgio Crosignani P., Somigliana E. et al. Waiting for Godot: a commonsense approach to the medical treatment of endometriosis // Human Reprod. (Oxford, England). — 2011. — Vol. 26, № 1. — P. 3–13.
44. Viganò P, Vanni V.S., Corti L. Unravelling the ovarian endometrioma pathogenesis: «The long and winding road» across the various theories // Journal of Endometriosis and Pelvic Pain. – 2013. — Vol. 5, № 3. – Р. 62–67.
Эндометриоз признан самым распространенным и тяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность и качество жизни больных [2, 10, 14, 21]. Это сложное заболевание, как полагают, возникающее от взаимодействия нескольких генетических и экологических факторов [23, 30]. По данным литературных источников эндометриоз представляет собой хроническое доброкачественное эстрогензависимое гинекологическое заболевание, характеризующееся имплантацией, ростом и развитием ткани эндометрия вне матки, которое часто приводит к метриту, тазовым болям и бесплодию [26]. Рекомендации Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM) определяют эндометриоз как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [36]. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания. Однако, несмотря на многочисленные работы по данной тематике, результаты остаются малоудовлетворительными. 35-50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40-45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения [31].

Данные популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF) показывают, что в настоящее время эндометриозом болеют более 176 млн женщин в мире в возрасте от 15 до 49 лет (до 10% женщин репродуктивного возраста) [28], а экономические затраты на его лечение, реабилитацию и компенсацию потери трудоспособности составляют более 76 млрд долл./год, причем затраты, связанные с компенсацией потери трудоспособности, в 2 раза превышают затраты непосредственно на медицинское обслуживание. Число этих пациенток неуклонно растет, поэтому  данное заболевание относят к разряду современных эпидемий [27].

Хотелось бы более подробно представить в данной статье сведения о морфологических особенностях эндометриоидной болезни, изучение которых в перспективе даст основу для понимания причин возникновения эндометриоза. Имеются отдельные сообщения о том, что эутопический эндометрий у больных эндометриозом отличается от такового у здоровых женщин [4, 5, 6, 7, 8] по структуре, пролиферативной активности, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянию рецепторного аппарата, экспрессии различных генов. Также по данным Е.А. Когана и О.В. Зайратьянца (2002) эндометрий в очагах эндометриоза отличается от эутопического высокой пролиферативной активностью клеток и низким уровнем их апоптоза, обладая, таким образом, свойствами автономного роста, что и обеспечивает ему высокий уровень выживаемости [19]. Имеется много противоречивых данных о морфогенезе эндометриоза яичников в целом и его макрокистозном варианте в частности, дискутируется вопрос о гистогенезе и морфогенезе «шоколадных» кист и их принадлежности к эндометриозу, нет четкой рубрификации возможных топографических и гистологических вариантов, отсутствуют данные по изучению и определению морфофункциональных особенностей [9, 12, 24, 29]. Обобщающим базисным трудом, посвященным морфологическому изучению эндометриоза яичников, является исследование А. Е. Колосова (1996). В его работах выделены гистологические варианты эндометриоза: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный, а изучение морфогенеза и динамики морфологических вариантов позволило считать, что эндометриоз яичников имеет определенные стадии роста и развития: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессирующий (дистрофический) и опухолевого превращения (малигнизированный). [13]. По данным В.А. Печениковой с соавторами (2010), морфологическое исследование операционного материала выявило разнообразие гистологического строения эндометриоза яичников, что соответствует трем вариантам - железистому, железисто-кистозному и кистозному [18]. Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения и профилактики рецидивов в послеоперационном периоде. По мнению ряда авторов, клинические особенности эндометриоидных кист яичников коррелируют с данными морфологических и иммуногистохимических исследований, подтверждающих генетически детерминированные два варианта течения эндометриоза - рецидивирующий и нерецидивирующий [3]. Этот факт имеет большое практическое значение, а именно: при определении иммуногистохимических показателей в удаленной ткани эндометриоза яичников с учетом других клинико-морфологических данных можно достоверно прогнозировать рецидивирование процесса [1, 16, 17].

На сегодняшний день диагностика эндометриоза крайне затруднена ввиду ограниченных диагностических возможностей гинекологического обследования [11]. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), она запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях - и до 30 лет [35]. За это время репродуктивная ситуация пациенток принимает крайне негативный характер, в 10% случаев формируются распространенные формы с экстрагенитальной локализацией эндометриоидных очагов [10]. Эндометриоидную болезнь определяют как хирургическую, и по общему убеждению предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать данное заболевание. Но стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность [41].

Непонимание этиологии эндометриоза влечет за собой хаос в терапии этого заболевания. Примечательно, что эксперты этого заболевания, имея разные мнения о патогенезе процесса, располагают полностью разными терапевтическими подходами [37]. Те, кто думает, что ретроградная менструация и клеточная имплантация ответственны за патогенез заболевания, убеждены, что альтернативное хирургическому лечение должно быть предложено пациентам для решения их основных клинических проблем. Иными словами, терапевтический подход является «ориентированным на проблему» и «не ориентированным на поражение» [41]. Уместна идея и о том, что перитонеальный эндометриоз, эндометриоз яичников и глубокий инфильтративный эндометриоз (или эндометриоз ретровагинальной перегородки) могут представлять 3 отдельных заболевания с разным происхождением [34]. Существует общий консенсус, что поверхностные импланты возникают из фрагментов эндометрия, «заброшенных» в брюшную полость. В то же время патогенез эндометриом и глубоких поражений ретровагинальной перегородки более дискутабилен [44]. Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндометриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности [38]. По данным В.И. Кулакова и соавторов [15], около 14% пациенток с эндометриозом из тех, кто оперируется повторно, как бы запрограммированы на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность [20]. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза [20]. Исследования Barbieri в 1992 г. определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30-60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой - предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) [25]. По данным P. Vercellini и соавторов, применение комбинированных оральных контрацептивов после удаления эндометриомы снижает риск рецидива или удлиняет продолжительность пострецидивного периода [40]. Действие этих препаратов заключается в подавлении имплантации гетеротопий, также имеется и протективный эффект против их некроза [42]. Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи с глубокими инвазивными формами эндометриоза [39]. Согласно данным рандомизированного исследования, проведенного в течение 48 недель, при лечении агонистами ГнРГ в длительном режиме в сочетании с другими препаратами (add-back-терапия) качество жизни и эффективность сопоставимы с таковыми при применении КОК в непрерывном режиме [32]. Исследованиями японских ученых показано, что длительное применение диеногеста у женщин после лечения агонистами ГнРГ является весьма обоснованным [33].  Новый метод лечения эндометриоза - использование ингибиторов ароматазы, снижающих локальный синтез эстрогенов в эндометриоидных гетеротопиях и ингибирующих образование эстрогенов в яичниках, головном мозге и жировой ткани [22].

Анализ источников современной литературы позволяет сделать вывод, что необходимо дальнейшее проведение углубленных исследований иммуноморфологических и молекулярно-биологических особенностей эутопического эндометрия у женщин с эндометриозом, лежащих в основе развития заболевания. Что касается решения вопросов лечения эндометриоза, то медикаментозный и хирургический методы лечения должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

В заключение хочется отметить общую мысль, проходящую красной нитью через многие обзорные статьи. В статье P. Vercellini из Миланского университета с символическим названием «В ожидании Годо» авторами критически в мрачном свете представлены современные фармакологические методы лечения эндометриоза. Делается вывод о том, что многие женщины за свою жизнь, несмотря на применение современных и дорогостоящих препаратов, не избегут повторных операций, таким образом, «должны ли мы все еще ждать Годо?» [43].

Рецензенты:

Андреева В.О., д.м.н., г.н.с. акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Чеботарева Ю.Ю., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ГОУ ВПО «Ростовский медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Красильникова Л.В. ЭНДОМЕТРИОЗ: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИАГНОСТИКА, СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22517 (дата обращения: 21.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074