В последние годы становится очевидным, что в общей популяции ожирение является одним из существенных факторов риска ухудшения функции почек. С ростом ИМТ на 10% вероятность снижения СКФ до уровня, позволяющего диагностировать хроническую болезнь почек, увеличивается почти в 1,3 раза. Поражение почек при ожирении принято связывать прежде всего с действием сопутствующих обменных нарушений - инсулинорезистентности или сахарного диабета 2-го типа, гиперурикемии, а также артериальной гипертензии. В связи с этим закономерно увеличение частоты диабетической нефропатии, гипертонического нефроангиосклероза и уратной нефропатии, описываемых у больных ожирением [5].
Цель исследования
Целью данного исследования явилось выявление степени нарушения функционального состояния почечных канальцев у пациентов с ожирением, осложненным сахарным диабетом 2-го типа, посредством определения в моче концентрации органоспецифичных почечных ферментов (нейтральной α-глюкозидазы, Л-аланинаминопетидазы) и путей его коррекции путем назначения статина (Симгал фирмы TEVA в суточной дозировке 20 мг).
Материалы и методы
В нашем исследовании приняли участие 71 человек. 30 обследуемых составили контрольную группу так называемых практически здоровых лиц, без повышенной массы тела, из них 14 мужского пола и 16 женского. Средний показатель ИМТ данной группы составил 21,36 ± 0,4 кг/м2, средний возраст - 20,67 ± 0,18 лет.
В группу сравнения вошли 26 обследуемых с повышенной массой тела или ожирением, из них 11 лиц мужского пола и 15 женского. Средний показатель ИМТ данной группы составил 31,48 ± 0,56 кг/м2, средний возраст - 22,38 ± 0,76 лет.
Основная группа - 15 человек с ожирением, осложненным сахарным диабетом 2-го типа (СД2), из них 6 лиц мужского и 9 женского пола, получавших Симгал фирмы TEVA в дозе 20 мг в сутки. Средний показатель ИМТ данной группы составил 30,59 ± 1,06 кг/м2, средний возраст - 45,59 ± 3,16 лет. Срок наблюдения составил 90 дней.
Из исследования исключались лица с вредными привычками (курение и злоупотребление алкоголем) и с грубой дисфункцией органов и систем (тиреотоксикоз, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). Основные биохимические показатели сыворотки крови и уровень ферментов в моче у обследуемых пациентов определялись при помощи готовых наборов реагентов.
Результаты и их обсуждение
У всех обследуемых определялись основные биохимические показатели сыворотки крови, такие как аланинаминотраснфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), N-концевой мозговой натрийуретический пептид (N-конц. МНУП), С-реактивный белок (С-РБ), и были получены следующие данные (табл. 1).
Таблица 1
Биохимические показатели у обследованных лиц
|
Показатели |
Уровень показателей у лиц |
|||
|
с нормальным ИМТ |
с повышенным ИМТ |
СД2 |
СД2 через 90 дней |
|
|
Глюкоза крови (ммоль/л) |
5,25 ± 0,1 |
5,55 ± 0,11 |
10,08 ± 0,64 |
9,76 ± 0,68 |
|
АлАТ (ммоль/л) |
17,45 ± 2,35 |
23,37 ± 3,42 |
16,03 ± 1,49 |
19,67 ± 3,03 |
|
АсАТ (ммоль/л) |
18,24 ± 0,82 |
25,25 ± 1,83 |
16,74 ± 2,04 |
19,11 ± 2,68 |
|
Общий билирубин (ммоль/л) |
12,24 ± 0,74 |
12,20 ± 1,.31 |
8,05 ± 1,13 |
11,79 ± 1,68 |
|
Креатинин сыворотки (ммоль/л) |
84,83 ± 2,74 |
82,25 ± 2,92 |
76,61 ±3,59 |
76,63 ± 4,66 |
|
N-конц. МНУП (мг/мл) |
25,92 ± 4,62 |
27,29 ± 4,32 |
28,25 ± 4,06 |
22,35 ± 2,56 |
|
С-РБ (мг/л) |
0,57 ± 0,1 |
1,62 ± 0,23 |
3,1 ± 0,74 |
3,58 ± 0,77 |
Также определялись показатели липидного спектра у обследуемых, такие как ОХС, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), триацилглицериды (ТАГ), и индекс атерогенности (ИАГ) (табл. 2).
Таблица 2
Показатели липидного спектра у обследованных лиц
|
Показатели |
Уровень показателей у лиц (ммоль/л) |
|||
|
с нормальным ИМТ |
с повышенным ИМТ |
с СД2 |
с СД 2 через 90 дней |
|
|
ОХС |
4,59 ± 0,15 |
4,79 ± 0,13 |
6,27 ± 0,26 |
4,79 ± 0,26 |
|
ЛПВП |
1,01 ± 0,03 |
0,93 ± 0,08 |
1,09 ± 0,07 |
1,15 ± 0,06 |
|
ЛПНП |
3,80 ± 0,19 |
3,82 ± 0,23 |
3,89 ± 0,41 |
2,86 ± 0,22 |
|
ЛПОНП |
0,45 ± 0,03 |
0,57 ± 0,05 |
1,08 ± 0,20 |
0,78 ± 0,04 |
|
ТАГ |
0,99 ± 0,06 |
1,26 ± 0,12 |
2,39 ± 0,45 |
1,72 ± 0,1 |
|
ИАГ |
3,64 ± 0,16 |
4,54 ± 0,52 |
4,11 ± 0,52 |
3,21 ± 0,28 |
Согласно полученным данным у лиц, имеющих повышенную массу тела или ожирение, наблюдается повышение концентрации как ОХС, так и атерогенных фракций (ОХС ЛПНП, ОХС ЛПОНП и ТАГ), а соответственно и ИАГ плазмы крови по сравнению с практически здоровыми лицами.
У пациентов основной группы после 90-дневного приема Симгала наблюдаются снижение концентрации в сыворотке крови ОХС, липопротеидов атерогенных фракций и ИАГ и рост концентрации ЛПВП - как основное проявление действия статинов.
Статины - основные препараты в лечении дислипидемий. Длительное применение статинов снижает частоту смертельных исходов от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний на 25-40% [3]. При метаанализе 13 клинических исследований было установлено, что липидснижающая терапия обладает и ренопротективными свойствами, способствуя замедлению темпов снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [9].
Взаимосвязь ожирения с нарушениями липидного обмена, как в сочетании с СД2, так и без него, представляет большой интерес прежде всего в связи с необходимостью разработки эффективных подходов к профилактике поражения органов-мишеней - сердечно-сосудистой системы и почек, тем более что сегодня уже можно с уверенностью говорить о наличии общих механизмов формирования сердечно-сосудистых осложнений и нефропатий метаболической природы.
Не вызывает сомнения, что ожирение предрасполагает к формированию нарушений обмена липопротеидов, артериальной гипертонии, гиперурикемии. Проблема патологических метаболических последствий ожирения приобретает особую актуальность в связи с неуклонным увеличением его распространенности, начиная с детского возраста, как в развитых, так и в развивающихся странах.
Абдоминальное ожирение особенно прогностически неблагоприятно и с точки зрения почечных осложнений. Аргументы в пользу существования связи между ожирением, в том числе абдоминальным, микроальбуминурией (МАУ) и почечной недостаточностью имеют в настоящее время убедительное клиническое и патогенетическое обоснование. Доказательством этого может быть так называемый метаболический путь развития гломерулосклероза. Ведущим фактором повреждающего действия липидов на почки является обусловленное гиперлипидемией отложение липидов в структурах почки. Особое значение придается отложению в почках липопротеидов низкой плотности и аполипротеинов В и Е, часто обнаруживаемых при гломерулонефрите. Так же, как и пенистые клетки, основной причиной образования которых считается гиперхолестеринемия, депозиты аполипротеинов являются маркерами липоидоза почечной ткани. Внутриклубочковые пенистые клетки появляются в результате захвата ЛПНП мезангиальными клетками или макрофагами моноцитарного происхождения. Интерстициальные пенистые клетки могут образовываться из эпителия канальцев путем захвата избытка фильтрующихся из крови липидов эпителиальными клетками и проникновения последних в интерстиций, где они фагоцитируются гистиоцитами.
Структурное сходство мезангиальных клеток с гладкомышечными клетками артерий позволяет сблизить гломерулосклероз с атеросклерозом и предположить, что накопление липидов в почечной ткани, как и при атеросклерозе, индуцирует склерозирование.
Диагностика ранних стадий хронической болезни почек (ХБП) базируется на выявлении аномалий состава мочи. Наиболее ранним признаком поражения гломерулярного барьера принято считать развитие МАУ - выделение с мочой минимальных количеств альбумина (в пределах 30-300 мг/сут.). Однако появление МАУ является следствием нарушения баланса между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции белка [7], т.е. МАУ следует рассматривать как результат повреждения всего нефрона, при этом нарушение реабсорбционной способности канальцев является основным компонентом нарастания альбуминурии.
В последние годы в центре внимания исследователей оказались не клубочковые, а интерстициальные изменения почечной ткани и их роль в прогрессировании нефропатии. По данным ряда авторов, снижение почечных функций более тесно коррелирует с тубулоинтерстициальным фиброзом, чем со степенью повреждения клубочков [4, 8].
Важная патогенетическая роль в процессе формирования тубулоинтерстициального фиброза принадлежит эпителиальным клеткам канальцев. Тубулярный эпителий подвергается воздействию как факторов первичного повреждения (гипоксия, гипергликемия), так и вторичных факторов, происходящих из гломерулярного ультрафильтрата (протеинурия, хемокины и цитокины, глюкоза, токсины и др.) [10].
Раннее повреждение канальцевого аппарата почек можно выявить посредством определения повышенных концентраций в моче ферментов, локализованных в плазматических мембранах, лизосомах или цитозоле клеток проксимальных канальцев [6]. В практическом здравоохранении данные методы используются не часто, хотя многие авторы указывают на их высокую чувствительность.
В зависимости от глубины повреждения в мочу выделяются ферменты, имеющие различную субклеточную локализацию. При незначительном повреждении почечной ткани в моче возрастает активность ферментов, связанных преимущественно с плазматической мембраной, при выраженном повреждении повышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов, при некрозе клеток увеличивается активность митохондриальных ферментов [1].
Наибольший интерес заслуживает определение активности в моче ферментов, имеющих исключительно почечное происхождение, поскольку их концентрация меняется уже при незначительном, обратимом повреждении почечной ткани. Данными ферментами являются нейтральная α-глюкозидаза (Н-α-гл), изменение концентрации которой непосредственно связано с высвобождением данного фермента из поврежденных клеток и коррелирует со степенью поражения почек, и фермент Л-аланинаминопетидаза (ЛАП). В нормальной моче активность ЛАП незначительна, однако при заболеваниях почек значительно возрастает.
В связи с этим в нашем исследовании была также оценена степень различия ферментурии в вышеописанных группах.
В результате исследования были получены следующие данные (в нкат/1 ммоль креатинина мочи) (табл. 3).
Таблица 3
Активность органоспецифичных ферментов у обследуемых лиц
|
|
Группа |
|||
|
с нормальным ИМТ |
с повышенным ИМТ |
с СД2 |
с СД2 через 90 дней |
|
|
Н-α-гл |
1,45 ± 0,25 |
1,75 ± 0,17 |
2,57 ± 0,46 |
2,2 ± 0,26 |
|
ЛАП |
0,58 ± 0,14 |
1,18 ± 0,21 |
1,69 ± 0,37 |
1,1 ± 0,35 |
При анализе данных всех 3 групп наблюдаемых лиц обнаружен рост активности органоспецифичных ферментов Н-α-гл и ЛАП от группы с нормальным ИМТ к группе с повышенным ИМТ и далее к группе лиц с ожирением, осложненном СД2. Однако в основной группе через 3 месяца приема Симгала в дозе 20 мг в сутки обнаружено снижение активности данных ферментов по сравнению с данными, полученными в начале исследования. Полученные данные, по-видимому, можно расценить как уменьшение степени десквамации канальцевого эпителия, наблюдающегося после приема статинов.
Выводы:
- У молодых лиц в возрасте до 25 лет, у которых уже имеется повышение ИМТ выше 25 кг/м2, выявляются нарушения липидного обмена на ранних, доклинических стадиях.
- Активность почечных органоспецифичных ферментов: нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы - в моче у лиц с ожирением выше, чем в контрольной группе, что, вероятно, может быть начальным этапом нарушения кровоснабжения ткани почек с последующей повышенной десквамацией эпителия проксимальных почечных канальцев, клинически никак себя не проявляющим на данном этапе.
- Максимальная концентрация нейтральной α-глюкозидаза и Л-аланинаминопетидазы наблюдается в основной группе по сравнению с группой практически здоровых лиц и пациентов с повышенной массой тела, что является признаком дальнейшего прогрессирования нефропатии.
- Прием Симгала в суточной дозировке 20 мг в сутки на протяжении 90 дней не оказывает токсического действия на печень.
- Снижение активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче пациентов основной группы после 90 дней приема Симгала в дозе 20 мг в сутки можно расценить как уменьшение степени нефропатии.
Рецензенты:
Галин П.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург;
Козлова Л.К., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург.