Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ У ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ, ОСЛОЖНЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПУТЕМ НАЗНАЧЕНИЯ СТАТИНОВ

Копылов В.Ю. 1 Копылова Н.В. 1
1 ГОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
Проведена оценка состояния показателей липидного обмена и функционального состояния почечных канальцев в группе практически здоровых лиц, в группе лиц, страдающих ожирением, и в группе пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Обнаружено увеличение степени нарушения липидного обмена и роста активности почечных органоспецифичных ферментов параллельно росту уровня патологии организма: от практически здоровых лиц до группы лиц с ожирением и далее к группе пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. В основной группе оценены эффективность и безопасность приема Симгала фирмы TEVA в дозе 20 мг в сутки в течение 90 дней наблюдения, также выявлено снижение концентрации нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче пациентов основной группы после 3 месяцев приема статина в указанной суточной дозе, что в свою очередь можно расценить как снижение степени нефропатии посредством уменьшения уровня десквамации эпителия почечных канальцев.
ожирение
липидный обмен
ферментурия
сахарный диабет
статины
1. Лавренова Т.П. Ферменты мочи и их значение для диагностики поражения почек / Т.П. Лавренова // Лабораторное дело. — 1990. — № 7. — С. 4–10.
2. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. арх. 2007; 6: 5-8.
3. Национальные рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — № 6 (6).
4. Ратнер М.Я. Нарушения канальцевых функций при тубулоинтерстициальном компоненте хронического компенсированного гломерулонефрита и их клиническое значение / М.Я. Ратнер, В.В. Серов, В.А. Варшавский, Б.П. Розенфельд, М.А. Бродский, И.И. Стенина // Тер. архив. — 1982. — № 7. — С. 9–13.
5. Сагинова Е.А., Федорова Е.Ю., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением. Тер. арх. 2006; 5: 36-41.
6. Фоменко Г.В. Клинико-диагностическое значение энзимурии / Г.В. Фоменко, Г.Г. Арабидзе, В.Н. Титов // Тер.архив. — 1991. — № 6. — С. 142–145.
7. Berrut, G. et al. Microalbuminuria as a predictor of a drop in glomerular filtration fate in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus and hypertension / G. Berrut, K. Bouhamck. P. Fabbri // Clin. Nephrol. 1997. — № 48. — P. 92–97.
8. Bohle.A. The pathogenesis of chronic renal failure in diabetic nephropathy. Investigation of 488 cases of diabetic glomerulosclerosis A.Bohle, M.Wehrmann, O.Bogenschutz, C.Batz, C.A.Muiler, G. A. Muiler // Pathol Res Pract. — 1991. — № 187. — P. 251–259.
9. Fried L.F., Orchard T.J., Kasiske B.L. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta.analysis // Kidney Int. — 2001. — Vol. 59.
10. Samikkannu, T. Acute с fleet of high glucose on long-term cell growth: a role for transient glucose increase in proximal tubule cell injury / T. Samikkannu, I. J. Thomas, G. J. Bhat, Wittman, T. J. Thekkumkara //Am J Physiol Renal Physiol. — 2006. — № 291(1). — P. 162–175.
Вовлечение почек при многих распространенных в популяции заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, в последнее время привлекает пристальное  внимание клиницистов. Изучение взаимосвязей хронической болезни почек с метаболическим синдромом позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется главным образом нефропатиями обменной природы - диабетической, уратной, ассоциированной с ожирением, а также  гипертоническим нефроангиосклерозом [2].

В последние годы становится очевидным, что в общей популяции ожирение является одним из существенных факторов риска ухудшения функции почек. С ростом ИМТ на 10% вероятность снижения СКФ до уровня, позволяющего диагностировать хроническую болезнь почек, увеличивается почти в 1,3 раза. Поражение почек при ожирении принято связывать прежде всего с действием сопутствующих обменных нарушений - инсулинорезистентности или сахарного диабета 2-го типа, гиперурикемии, а также артериальной гипертензии. В связи с этим закономерно увеличение частоты диабетической нефропатии, гипертонического нефроангиосклероза и уратной нефропатии, описываемых у больных ожирением [5].

Цель исследования

Целью данного исследования явилось выявление степени нарушения функционального состояния почечных канальцев у пациентов с ожирением, осложненным сахарным диабетом 2-го типа, посредством определения в моче концентрации органоспецифичных почечных ферментов (нейтральной α-глюкозидазы,  Л-аланинаминопетидазы) и путей его коррекции путем назначения статина (Симгал фирмы TEVA в суточной дозировке 20 мг).

Материалы и методы

В нашем исследовании приняли участие 71 человек. 30 обследуемых составили контрольную группу так называемых практически здоровых лиц, без повышенной массы тела, из них 14 мужского пола и 16 женского. Средний показатель ИМТ данной группы составил 21,36 ± 0,4 кг/м2, средний возраст - 20,67 ± 0,18 лет.

В группу сравнения вошли 26 обследуемых с повышенной массой тела или ожирением, из них 11 лиц мужского пола и 15 женского. Средний показатель ИМТ данной группы составил 31,48 ± 0,56 кг/м2, средний возраст - 22,38 ± 0,76 лет.

Основная группа - 15 человек с ожирением, осложненным сахарным диабетом 2-го типа (СД2), из них 6 лиц мужского и 9 женского пола, получавших Симгал фирмы TEVA в дозе 20 мг в сутки. Средний показатель ИМТ данной группы составил 30,59 ± 1,06 кг/м2, средний возраст - 45,59 ± 3,16 лет. Срок наблюдения составил 90 дней.

Из исследования исключались лица с вредными привычками (курение и злоупотребление алкоголем) и с грубой дисфункцией органов и систем (тиреотоксикоз, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). Основные биохимические показатели сыворотки крови и уровень ферментов в моче у обследуемых пациентов определялись при помощи готовых наборов реагентов.

Результаты и их обсуждение

У всех обследуемых определялись основные биохимические показатели сыворотки крови, такие как аланинаминотраснфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), N-концевой мозговой натрийуретический пептид (N-конц. МНУП), С-реактивный белок (С-РБ), и были получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели у обследованных лиц

Показатели

Уровень показателей у лиц

с нормальным ИМТ

с повышенным ИМТ

СД2

СД2 через

90 дней

Глюкоза крови (ммоль/л)

5,25 ± 0,1

5,55 ± 0,11

10,08 ± 0,64

9,76 ± 0,68

АлАТ (ммоль/л)

17,45 ± 2,35

23,37 ± 3,42

16,03 ± 1,49

19,67 ± 3,03

АсАТ (ммоль/л)

18,24 ± 0,82

25,25 ± 1,83

16,74 ± 2,04

19,11 ± 2,68

Общий билирубин (ммоль/л)

12,24 ± 0,74

12,20 ± 1,.31

8,05 ± 1,13

11,79 ± 1,68

Креатинин сыворотки (ммоль/л)

84,83 ± 2,74

82,25 ± 2,92

76,61 ±3,59

76,63 ± 4,66

N-конц. МНУП (мг/мл)

25,92 ± 4,62

27,29 ± 4,32

28,25 ± 4,06

22,35 ± 2,56

С-РБ (мг/л)

0,57 ± 0,1

1,62 ± 0,23

3,1 ± 0,74

3,58 ± 0,77

Также определялись показатели липидного спектра у обследуемых, такие как ОХС, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), триацилглицериды (ТАГ), и индекс атерогенности (ИАГ) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели липидного спектра у обследованных лиц

Показатели

Уровень показателей у лиц (ммоль/л)

с нормальным ИМТ

с повышенным ИМТ

с СД2

с СД 2 через

90 дней

ОХС

4,59 ± 0,15

4,79 ± 0,13

6,27 ± 0,26

4,79 ± 0,26

ЛПВП

1,01 ± 0,03

0,93 ± 0,08

1,09 ± 0,07

1,15 ± 0,06

ЛПНП

3,80 ± 0,19

3,82 ± 0,23

3,89 ± 0,41

2,86 ± 0,22

ЛПОНП

0,45 ± 0,03

0,57 ± 0,05

1,08 ± 0,20

0,78 ± 0,04

ТАГ

0,99 ± 0,06

1,26 ± 0,12

2,39 ± 0,45

1,72 ± 0,1

ИАГ

3,64 ± 0,16

4,54 ± 0,52

4,11 ± 0,52

3,21 ± 0,28

Согласно полученным данным у лиц, имеющих повышенную массу тела или ожирение, наблюдается повышение концентрации как ОХС, так и атерогенных фракций (ОХС ЛПНП, ОХС ЛПОНП и ТАГ), а соответственно и ИАГ плазмы крови по сравнению с практически здоровыми лицами.

У пациентов основной группы после 90-дневного приема Симгала наблюдаются снижение концентрации в сыворотке крови ОХС, липопротеидов атерогенных фракций и ИАГ и рост концентрации ЛПВП - как основное проявление действия статинов.

Статины - основные препараты в лечении дислипидемий. Длительное применение статинов снижает частоту смертельных исходов от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний на 25-40% [3]. При метаанализе 13 клинических исследований было установлено, что липидснижающая терапия обладает и ренопротективными свойствами, способствуя замедлению темпов снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [9].

Взаимосвязь ожирения с нарушениями липидного обмена, как в сочетании с СД2, так и без него, представляет большой интерес прежде всего в связи с необходимостью разработки эффективных подходов к профилактике поражения органов-мишеней - сердечно-сосудистой системы и почек, тем более что сегодня уже можно с уверенностью говорить о наличии общих механизмов формирования сердечно-сосудистых осложнений и нефропатий метаболической природы.

Не вызывает сомнения, что ожирение предрасполагает к формированию нарушений обмена липопротеидов, артериальной гипертонии, гиперурикемии. Проблема патологических метаболических последствий ожирения приобретает особую актуальность в связи с неуклонным увеличением его распространенности, начиная с детского возраста, как в развитых, так и в развивающихся странах.

Абдоминальное ожирение особенно прогностически неблагоприятно и с точки зрения почечных осложнений. Аргументы в пользу существования связи между ожирением, в том числе абдоминальным, микроальбуминурией (МАУ) и почечной недостаточностью имеют в настоящее время убедительное клиническое и патогенетическое обоснование. Доказательством этого может быть так называемый метаболический путь развития гломерулосклероза. Ведущим фактором повреждающего действия липидов на почки является обусловленное гиперлипидемией отложение липидов в структурах почки. Особое значение придается отложению в почках липопротеидов низкой плотности и аполипротеинов В и Е, часто обнаруживаемых при гломерулонефрите. Так же, как и пенистые клетки, основной причиной образования которых считается гиперхолестеринемия, депозиты аполипротеинов являются маркерами липоидоза почечной ткани. Внутриклубочковые пенистые клетки появляются в результате захвата ЛПНП мезангиальными клетками или макрофагами моноцитарного происхождения. Интерстициальные пенистые клетки могут образовываться из эпителия канальцев путем захвата избытка фильтрующихся из крови липидов эпителиальными клетками и проникновения последних в интерстиций, где они фагоцитируются гистиоцитами.

Структурное сходство мезангиальных клеток с гладкомышечными клетками артерий позволяет сблизить гломерулосклероз с атеросклерозом и предположить, что накопление липидов в почечной ткани, как и при атеросклерозе, индуцирует склерозирование.

Диагностика ранних стадий хронической болезни почек (ХБП) базируется на выявлении аномалий состава мочи. Наиболее ранним признаком поражения гломерулярного барьера принято считать развитие МАУ - выделение с мочой минимальных количеств альбумина (в пределах 30-300 мг/сут.). Однако появление МАУ является следствием нарушения баланса между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции белка [7], т.е. МАУ следует рассматривать как результат повреждения всего нефрона, при этом нарушение реабсорбционной способности канальцев является основным компонентом нарастания альбуминурии.

В последние годы в центре внимания исследователей оказались не клубочковые, а интерстициальные изменения почечной ткани и их роль в прогрессировании нефропатии. По данным ряда авторов, снижение почечных функций более тесно коррелирует с тубулоинтерстициальным фиброзом, чем со степенью повреждения клубочков [4, 8].

Важная патогенетическая роль в процессе формирования тубулоинтерстициального фиброза принадлежит эпителиальным клеткам канальцев. Тубулярный эпителий подвергается воздействию как факторов первичного повреждения (гипоксия, гипергликемия), так и вторичных факторов, происходящих из гломерулярного ультрафильтрата (протеинурия, хемокины и цитокины, глюкоза, токсины и др.) [10].

Раннее повреждение канальцевого аппарата почек можно выявить посредством определения повышенных концентраций в моче ферментов, локализованных в плазматических мембранах, лизосомах или цитозоле клеток проксимальных канальцев [6]. В практическом здравоохранении данные методы используются не часто, хотя многие авторы указывают на их высокую чувствительность.

В зависимости от глубины повреждения в мочу выделяются ферменты, имеющие различную субклеточную локализацию. При незначительном повреждении почечной ткани в моче возрастает активность ферментов, связанных преимущественно с плазматической мембраной, при выраженном повреждении повышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов, при некрозе клеток увеличивается активность митохондриальных ферментов [1].

Наибольший интерес заслуживает определение активности в моче ферментов, имеющих исключительно почечное происхождение, поскольку их концентрация меняется уже при незначительном, обратимом повреждении почечной ткани. Данными ферментами являются нейтральная α-глюкозидаза (Н-α-гл), изменение концентрации которой непосредственно связано с высвобождением данного фермента из поврежденных клеток и коррелирует со степенью поражения почек, и фермент Л-аланинаминопетидаза (ЛАП). В нормальной моче активность ЛАП незначительна, однако при заболеваниях почек значительно возрастает.

В связи с этим в нашем исследовании была также оценена степень различия ферментурии в вышеописанных группах.

В результате исследования были получены следующие данные (в нкат/1 ммоль креатинина мочи) (табл. 3).

Таблица 3

Активность органоспецифичных ферментов у обследуемых лиц

 

Группа

с нормальным ИМТ

с повышенным ИМТ

с СД2

с СД2 через

90 дней

Н-α-гл

1,45 ± 0,25

1,75 ± 0,17

2,57 ± 0,46

2,2 ± 0,26

ЛАП

0,58 ± 0,14

1,18 ± 0,21

1,69 ± 0,37

1,1 ± 0,35

При анализе данных всех 3 групп наблюдаемых лиц обнаружен рост активности органоспецифичных ферментов Н-α-гл и ЛАП от группы с нормальным ИМТ к группе с повышенным ИМТ и далее к группе лиц с ожирением, осложненном СД2. Однако в основной группе через 3 месяца приема Симгала в дозе 20 мг в сутки обнаружено снижение активности данных ферментов по сравнению с данными, полученными в начале исследования. Полученные данные, по-видимому, можно расценить как уменьшение степени десквамации канальцевого эпителия, наблюдающегося после приема статинов.

Выводы:

  1. У молодых лиц в возрасте до 25 лет, у которых уже имеется повышение ИМТ выше 25 кг/м2, выявляются нарушения липидного обмена на ранних, доклинических стадиях.
  2. Активность почечных органоспецифичных ферментов: нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы - в моче у лиц с ожирением выше, чем в контрольной группе, что, вероятно, может быть начальным этапом нарушения кровоснабжения ткани почек с последующей повышенной десквамацией эпителия проксимальных почечных канальцев, клинически никак себя не проявляющим на данном этапе.
  3. Максимальная концентрация нейтральной α-глюкозидаза и Л-аланинаминопетидазы наблюдается в основной группе по сравнению с группой практически здоровых лиц и пациентов с повышенной массой тела, что является признаком дальнейшего прогрессирования нефропатии.
  4. Прием Симгала в суточной дозировке 20 мг в сутки на протяжении 90 дней не оказывает токсического действия на печень.
  5. Снижение активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче пациентов основной группы после 90 дней приема Симгала в дозе 20 мг в сутки можно расценить как уменьшение степени нефропатии.

Рецензенты:

Галин П.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург;

Козлова Л.К., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург.


Библиографическая ссылка

Копылов В.Ю., Копылова Н.В. СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ У ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ, ОСЛОЖНЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПУТЕМ НАЗНАЧЕНИЯ СТАТИНОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22500 (дата обращения: 24.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074