Рубцовые стриктуры пищевода на протяжении длительного времени являются трудно разрешимой проблемой хирургии, занимая второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей [10, 11, 27]. Более 80 % больных с ожогами пищевода составляют люди молодого и трудоспособного возраста, причем, 55 % взрослых и 80 % детей получают химический ожог случайно [1, 12, 28]. Исход в рубцовую стриктуру достигает 25 %, летальность больных с сужениями пищевода ожоговой этиологии составляет 6-14 %, а инвалидизация с сопутствующей психологической травматизацией возникает у 18 -32 % [4, 26]. В последние десятилетия отмечена выраженная тенденция к повышению частоты встречаемости пептических стриктур пищевода на фоне общего роста заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а в частности грыжей пищеводного отверстия диафрагмы как формой ее проявления [3, 9, 19]. Распространенность ГЭРБ среди представителей различных популяционных групп колеблется от 4,8-7,1 % до 20-27 %, у населения большинства стран Европы составляя 14-16,3 % [5]. Развитие пептических сужений пищевода на этом фоне отмечается в 2-10 % случаев [31, 40].
Разнообразие подходов к курации данной группы больных и постоянный поиск новых дилатирующих или оперативных методик являются отражением недостаточной эффективности и результативности существующего лечения. Традиционная тактика заключается в выборе одного из укрепившихся в медицинской практике направлений: хирургического или консервативного [2, 8]. Высокий уровень травматичности и сопутствующих осложнений, таких как несостоятельность швов и развитие рубцовых сужений пищеводно-кишечных анастомозов (12-54,6 % и 9-19,6 % случаев соответственно), правомочно отводят оперативные методики в ряд резервных [14, 36].
Под консервативным лечением рубцовых стриктур пищевода подразумевается использование внутрипросветных методов, основным из которых на протяжении нескольких десятилетий остается бужирование [6, 11, 12]. С 1965 года Ванцяном Э.Н. и Тощаковым Р.А. разработан и внедрен в клиническую практику ведущий на сегодняшний день способ дилатирующего лечения - бужирование по металлической струне-направителю или полыми рентгенконтрастными бужами. Эффективность методики наглядно представлена недостигаемым ранее уровнем адекватной дилатации стеноза в 60-80 % случаев наряду со снижением риска развития перфорации с 10 % до 1,3-4 % [38]. Выполнение процедуры технически возможно в двух направлениях: антеградном и ретроградном при наличии гастростомы. До 2009 года возможность использования ретроградного метода была особенно значимой при субкомпенсированных и декомпенсированных стенозах с выраженным супрастенотическим расширением. С 2009 г. необходимость в ретроградном бужировании исчезла по причине создания гидрофильных рентгеноангиографических проводников с различными изгибами на концах, позволяющих осуществлять дилатацию стриктуры антеградным способом даже при полной облитерации пищевода и непроходимости слюны [16].
В 1996 году под руководством Королева М.П. была апробирована, а впоследствии внедрена методика бужирования ожоговых стриктур пищевода с применением гибкого атравматичного проводника. К использованию последнего прибегали в сложных клинических случаях, сопровождающихся высоким риском травматизации по причине наличия препятствия и выраженными болевыми ощущениями у пациентов при проведении струны-направителя. Установку атравматичных проводников типа Seldinger - «Zebra» («Microvazive», США), «Metro» («WilsonCOOK», США) и «Naviguide» («Olympus», Япония) длиной 2,6-4,5 м осуществляли под эндоскопическим контролем со стороны проксимального края сужения через инструментальный канал аппарата. Неотъемлемым достоинством проводника является гидрофильное покрытие, обеспечивающее свободное скольжение и возможность катетеризации практически полностью окклюзированных участков диаметром до 1 мм. Вторым этапом проводили установку струны-направителя с последующим антеградным или ретроградным при наличии гастростомы бужированием. При достижении дилатации стеноза до 6-8 мм приступали к использованию гастроскопов увеличивающегося диаметра. При эндоскопической визуализации осуществляли оценку протяженности стриктуры, динамику воспалительных изменений слизистой и взятие материала на гистологическое исследование при подозрении на наличие малигнизированного участка [11].
Жураев Ш.Ш., Скворцов М.Б. и Ануфриев А.В. в разные годы широко применяли метод форсированного бужирования по струне-направителю. Осуществление процедуры заключалось в проведении большого количества бужей за один сеанс, в связи с чем механизм дилатации чаще достигался за счет разрыва рубца, а не постепенного его растяжения, как при традиционных вариантах реканализации. Основным преимуществом разработанной тактики является быстрое достижение дилатирующего и клинического эффектов за минимальное количество сеансов (пять сеансов на два курса бужирования). Однако частота перфорации в случаях глубокого разрыва стриктуры пищевода нередко доходила до предельно высоких цифр, находясь в диапазоне от 2,2 % до 17,6 %. Кроме того, при высоких стриктурах в месте перехода глотки в пищевод, на уровне аортального и бифуркационного сегментов, при четкообразных и тотальных стриктурах выполнение антеградного форсированного бужирования нередко становилось технически невозможным. Анализ полученных данных позволил определить основное целесообразное показание к проведению форсированного бужирования - необходимость быстрого восстановления проходимости пищевода для диагностики предполагаемой патологии желудка и восстановления естественного питания больного в предоперационной подготовке [7, 22].
В 1996 году Сотников А.В. и соавторы пришли к идее создания вибрирующих бужей, использующихся при рубцовых стриктурах средней жесткости, и металлических цилиндров, показанных к применению при плотных рубцовых сужениях. Принцип вибрационного бужирования основан на механических свойствах вибрации, а именно на способности снижать явления адгезии и усиливать скольжение бужа при введении в узкий канал, а дилатация цилиндром - на эффекте вращения металлического эксцентрика. Дополнительными этапами комбинированного лечения в ряде случаев становилась эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающих нервов, электрокоагуляция, электроэксцизия и электрорассечение рубцовой ткани. Проводимое комплексное лечение позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в 87 % случаев. Среди принципиально важных условий проведения лечения авторы выделяют наличие специализированного многопрофильного стационара и опытного специалиста, владеющего оригинальной техникой [11].
Отсутствие уверенной тенденции к решению существующих медицинских и социальных проблем рубцовых стриктур пищевода путем лечения бужирующими методами подталкивает исследователей и изобретателей к созданию альтернативных методик, выполняющих либо самостоятельную функцию, либо выступающих в качестве одного из компонентов комплексного лечения [23]. Практически одновременно с бужированием по струне-проводнику под рентгенологическим контролем начал разрабатываться метод баллонной дилатации рубцовых стриктур пищевода. Главным недостатком и причиной снижения интереса клиницистов к методике был метод проведения конструкции - вслепую. Техническое упущение было скорректировано в 80-е годы - появились первые случаи применения метода баллонной дилатации под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Возможность осуществления контроля за безопасностью манипуляции и использование высокопрочных материалов позволили подвергать дилатации узкие, ригидные, стойкие к бужированию стриктуры пищевода [15]. За девятое десятилетие 20 века было предложено 3 способа проведения баллонной дилатации: по струне через инструментальный канал эндоскопа, по струне параллельно с эндоскопом и по струне-проводнику, установленной через канал-эндоскопа. Последний метод получил наибольшее распространение в клинической практике, поскольку, в отличие от первых двух, давал возможность использовать зонды с баллоном любого диаметра и расширять стриктуры достаточно протяженные, в том числе с эксцентрично расположенным входом в зону сужения [18, 21].
Механизм дилатации, осуществляемый радиально направленными силами, обеспечивает в сравнении с бужированием менее травматичное воздействие, поскольку значительно сокращается время экспозиции конструкции, наблюдается минимальное повреждение слизистой вне зоны стриктуры и исключается растяжение пищевода в длину [13]. Кроме того, осуществление рентгенологического контроля и использование проводника позволяют проникать через сложные по конфигурации сужения, расширяя тем самым показания к применению. Однако следует отметить, что метод баллонной дилатации трудно выполним при протяженных и множественных поражениях пищевода и в случаях локализации устья в пределах верхнего пищеводного сфинктера (недостаточно рабочего пространства), целесообразно его использование при коротких стенозах с диаметром устья не менее 4-5 мм [7, 21]. Существует мнение, что наиболее благоприятное действие баллонная эзофагопластика способна оказать при раннем бужировании формирующихся постожоговых стриктур. Достигаемый эффект объясняется раздражением стенки пищевода балонном и увеличением притока крови, способствующих размягчению, рассасыванию и перестройке рубцовой ткани. Наилучшим сроком проведения дилатации, а в то же время и наиболее опасным по рискам возникновения осложнений, считается 3-4-я неделя с момента получения химической травмы. А одним из немаловажных недостатков баллонной диталации остается высокая стоимость расходных материалов, ограничивающая сферу применения метода среди малоимущего населения [15].
Сотрудники Миннесотского университета поделились накопленным опытом общей и торакальной хирургии в лечении ГЭРБ-обусловленных стенозов пищевода. Среди анализируемых методов коррекции пептических стриктур были представлены баллонная дилатация, бужирование Savary бужами, оперативное лечение (антирефлюксные пособия и резекция пищевода) и терапия ингибиторами протонной помпы в сочетании с бужированием. Купирование дисфагии было достигнуто в 80 % случаев, причем отмечено равномерное распределение хороших результатов при использовании бужирования и баллонной эзофагопластики. Однако сопутствующие осложнения, такие как рецидив стеноза (12-65 %), перфорация (0,1-0,4 %), кровотечение (0,4 %) и инфицирование (40 %), как правило, встречались при использовании дилатации баллоном, что определило бужирование в качестве более предпочтительного метода [34]. Медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы в сочетании с бужированием была эффективна у 75 % больных. Но, несмотря на результативность, консервативное лечение давало рецидивирование стеноза и необходимость повторных дилатаций в 30 % случаев. Недолговременность бужирующих процедур в комплексе с медикаментозной поддержкой расценивалась как показание к оперативной коррекции, купирование дисфагии при которой отмечено в 77-88 % наблюдений. Аналогичный подход к рефрактерным и тотальным сужениям рекомендован отечественными исследователями. Осуществление бужирующих процедур в таких случаях рекомендовано в качестве предоперационной подготовки [2, 7, 8].
Альтернативой бужирования и баллонной дилатации под рентгенологическим контролем является эндоскопическое выполнение аналогичных процедур [18]. На первый план выходят снижение риска перфорации, возможность осуществления визуализации слизистой пищевода выше, на уровне и ниже сужения, что позволяет оценить выраженность проявлений эзофагита и степень травматизации тканей после осуществления манипуляции. Немаловажным фактором является исключение лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал [6, 37].
В научных публикациях Ю.И. Галлингера и Е.А. Годжелло обобщены данные двадцатипятилетнего клинического опыта по применению методик внутрипросветной оперативной эндоскопии у 526 больных с доброкачественными рубцовыми стенозами пищевода в период с 1986 года по 2012 год. В основу работ положена сравнительная характеристика непосредственных и отдаленных результатов бужирования и балонной дилатации, выполняемых эндоскопически, с последующим определением показаний к каждому из пособий и освещение современной концепции коррекции рубцовых стриктур, отвечающей всем требованиям эффективности и безопасности. В качестве абсолютных показаний к использованию эндоскопического пособия определены сужения пищевода III и IV степеней, высокое расположение устья сужения, извитой ход стриктуры в сочетании с большой протяженностью, двойные и множественные стриктуры и деформация супрастенотического отдела. Ключевыми принципами безопасного проведения манипуляций является предварительное рентгенологическое исследование с контрастом, использование эндоскопов малого диаметра, проведение процедур в сроки не ранее 2 недель с момента получения химической травмы в случаях посттравматических стриктур, четкое соблюдение техники выполнения вмешательств и осуществление пособий под местной анестезией. Разработанный подход позволил добиться отличных результатов лечения у 203 пациентов (39,5 %), хороших - 108 (21,0 %), удовлетворительных - у 65 (12,6 %) больных. Неэффективность дилатации сужений получен в 53 (10,4 %) клинических случаях. 108 (21,2 %) пациентов были подвергнуты оперативному лечению. Из возможных осложнений лечения в 0,1-2,5 % случаев встречалась перфорация пищевода после эндоскопического бужирования по струне, в 0-1,1 % - после баллонной эзофагопластики [6, 7, 21].
Основной проблемой отдаленного периода бужирования и баллонной дилатации является рестенозирование стриктур пищевода, затрагивающая до 25-40 % [30]. В патогенезе рецидива стеноза ключевую роль выполняют два фактора: возникновение разрывов в области рубца, чаще после применения форсированных методик, заживающих через фиброзирование, и поддержание хронического воспаления в стенке пищевода. Одним из вариантов профилактики прогрессирования сужения является проведение поддерживающего бужирования с возрастающими интервалами между процедурами. К принципиально важным условиям результативности относится обеспечение достаточного перерыва в бужировании, способствующего купированию обостряющегося при осуществлении травматичного вмешательства эзофагита [7, 10]. Альтернативными методами, в редких случаях обладающими самостоятельным значением, являются эндопротезирование и электрорассечение стриктур, выигрышное преимущество которых - однократность воздействия. Возможность использования комбинации бужирования или баллонной дилатации с последующим стентированием или электрорассечением участка стеноза нередко позволяла достигнуть хороших результатов у 80 и более процентов больных. Однако применение электроинцизии в 1,3 % случаев сопровождалось кровотечением, а в отдаленном периоде - прогрессированием рубцевания в зоне вмешательства [11]. Основными осложнениями эндопротезирования являлись разрывы слизистой, перфорация стенки, миграция и пролежни в месте установки стента, рестеноз и рефлюкс-эзофагит. Кроме того, длительный период экспозиции металлоконструкции неизбежно приводил к увеличению плотности и протяженности стриктуры, существенно затрудняя последующее дилатирующее лечение [17, 34]. Впоследствии в качестве основных показаний к эндопротезированию определили наличие пищеводно-респираторного свища и онкопатологию пищевода, препятствующих естественному пероральному питанию. Аналогичные подходы к стентированию пищевода у данной группы больных были представлены европейскими исследователями. Опубликованные работы посвящены лечению 168 пациентов с доброкачественными рубцовыми стриктурами различной этиологии. В 14 % (26) случаев наблюдалась миграция стента; в 17 % (28) - рецидивирование дисфагии за счет гиперпластического роста травмированного эпителия пищевода. У 52 пациентов стентирование прошло благоприятно, стент был удален через 35,5 месяцев. Долгосрочные результаты были достигнуты только у 30 пациентов и без клинических признаков рецидивирования стриктуры только в 14 случаях [41, 42]. Использование методики зарекомендовало себя при рефрактерных к традиционным дилатационным процедурам стриктурах и является методом резерва [32, 39].
В 2013 году был запатентован метод эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы [20, 29]. Методика была апробирована на клинической группе в 52 человека с достижением хорошего и удовлетворительного отдаленных результатов в 53,8 % и 27 % случаев соответственно. Максимальная эффективность метода выявлена при пептических стриктурах - в 58,5 % (10 пациентов из 17) получен хороший результат. При непротяженных посттравматических сужениях хороший результат достигнут в 71,4 % (15 пациентов). Осложнения не наблюдались. Выраженный клинический эффект сопровождался купированием локального воспаления наряду со снижением уровня провоспалительных цитокинов, обладающих хемоаттрактантным действием, и структурно-функциональным ремоделированием [24, 25].
Таким образом, становится ясным, что проблема лечения рубцовых стенозов пищевода волнует клиницистов уже не один десяток лет. Однако, несмотря на коллективные труды, разработку современных и малоинвазивных способов реканализации, комбинацию внутрипросветных методов с целью достижения длительного дилатирующего эффекта, проблема прогрессирования и рецидива эзофагеальных стриктур демонстрирует высокую значимость и актуальность поиска нового высокоэффективного метода.
Рецензенты:
Погребняков В.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита;
Лобанов С.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита.