Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ВНУТРИПРОСВЕТНЫЕ ДИЛАТИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Скажутина Т.В. 1 Цепелев В.Л. 1 Степанов А.В. 1
1 ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Представлен литературный обзор по современным методам лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода посттравматической и пептической этиологии. На сегодняшний день ведущее место отводится внутрипросветным способам, основным из которых является бужирование. Помимо традиционного варианта дилатации по струне-направителю полыми рентгенконтрастными бужами в обзоре описано бужирование металлическим цилиндром, по гибкому атравматичному проводнику, вибробужирование. Достойной альтернативой бужированию является баллонная эзофагопластика, имеющая принципиально важное значение при ранней дилатации постожоговых стриктур. В качестве дополнительных методов комбинированной дилатации представлены эндопротезирование и электрорассечение стриктур. Особое место отводится эндоскопическому методу лечения рубцовых стриктур пищевода с использованием ионизированной аргоновой плазмы. Методика отличается высокой клинической эффективностью, простотой технического исполнения и отсутствием осложнений.
стеноз пищевода
бужирование
балонная дилатация
эндопротезирование
электрорассечение
аргоновая плазма
1. Аллахвердян А.С. Лечение сочетанных рубцовых стриктур грудного отдела пищевода и желудка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – № 3. – С. 61-67.
2. Андрианов В.А. Результаты эзофагофарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки //Анналы хирургии. – М.: Медицина, 2008. – №4. – С. 18-25.
3. Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 128 с.
4. Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). – М: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2005. – 120 с.
5. Выявляемость пищеводных осложнений ГЭРБ среди жителей Ленинградской области (по данным эзофагогастродуоденоскопии) /Д.И. Василевский, Д.С. Силантьев, К.В. Михалева [и др.] //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2013. – № 1. – С. 12-16.
6. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И. Современная тактика и результаты 20-летнего опыта эндоскопического лечения рубцовых стенозов пищевода // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 1. – С. 5-10.
7. Годжелло Э.А., Хрусталев М.В., Галлингер Ю.И. Основополагающие принципы эндоскопического лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов // Доктор.Ру. – 2015. – № 2-2. – С. 64-65.
8. Джафаров Ч.М., Джафаров Э.Ч. Хирургическое лечение рубцовой стриктуры пищевода и желудка после химического ожога // Хирургия. – 2007. – №1. – С. 25-28.
9. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. (Методические рекомендации для врачей). [Под ред. профессора В. В. Чернина]. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – 48 с.
10. Климашевич А.В. Результаты миниинвазивного лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журн. им. академика Б.В. Петровского. – 2014. – №3. – С.99-104.
11. Королев М.П. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка. –М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 245 с.
12. Лечение ожогов пищевода и их осложнений у детей /А.М. Шамсиев, Д.О. Атакулов, Б.Б. Базаров, У.Т. Суванкулов // Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2011. – № 1. – С. 60-64.
13. Мяукина Л.М., Филин А.В. Алгоритм диагностики и лечения больных послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода. //7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. – М., 2003. – С.258-260.
14. Определение оптимальных сроков стентирования пищевода на модели химического ожога пищевода в эксперименте /В.И. Никольский, А.В. Климашевич, М.Г. Федорова [и др.] //Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 2 (30). – С. 15-22.
15. Оптимальные сроки баллонной дилатации ожоговых стенозов пищевода. Тезисы докладов V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. /В.Н. Перепелицин, Ф.А. Шилова, В.Н. Мехоношин [и др.] //Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 3. – С. 41.
16. Оптимальный способ бужирования пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах /А.В. Климашевич, В.И. Никольский, В.А. Назаров [и др.] //Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3. – С. 88-91.
17. Осложнения стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода /Ф.А. Черноусов, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, А.Л. Шестаков //XI съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда. –Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. – С. 388-389.
18. Петер Д.С. Эндоскопическое лечение сложных стриктур и разрывов пищевода //Эндоскопия. – 2013. – № 1. – С. 2-11.
19. Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжкова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности Республики Татарстан. Особенность клинических проявлений и место в патологии желудочно-кишечного тракта. – Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. – 204 с.
20. Скажутина Т.В., Скажутина Л.Н., Цепелев В.Л., Скажутин В.Г., Степанов А.В., Крюкова В.В., Чугай О.А. Способ лечения рубцового стеноза пищевода // Патент РФ № 2491028 от 05.06.2012, Бюл. № 24.
21. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов /Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева [и др.] //Хирургия. – 2013. – № 2. – С. 97-104.
22. Современные аспекты лечения рубцовых стриктур пищевода /Л.Р. Зарипов, Е.Н. Валыка, И.И.Гумеров [и др.] //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. – № 3. – С. 35-39.
23. Тактика профилактики и лечения рубцовых стриктур в комплексе оказания помощи больным с ожогами пищевода /В.В. Булынин, Ю.А. Пархисенко, А.В. Сертаков, В.В. Смольянов //Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2012. – № 1. – С. 16-20.
24. Цепелев В.Л. Механизмы действия регуляторных пептидов при иммунодефицитных состояниях и воспалении: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Чита, 2003. – 40 с.
25. Цепелев В.Л., Степанов А.В. Влияние регуляторных пептидов на продукцию провоспалительных цитокинов //Забайкальский медицинский вестник. – 2015. – № 2. – С. 147-150.
26. Черноусов А.Ф., Богопольский М.П., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 352с.
27. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки / Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, Д. П. Черепянцев, А. В. Поваляев. – 2-е изд. – М.: ИД «МЕДпресс-информ», 2008. – 128 с.
28. Эндоскопическое лечение детей со стенозами пищевода различной этиологии /М.П. Королев, С.В. Гольбиц, А.П. Иванов, М.И. Комиссаров //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2012. – Т. 171, № 2. – С. 52-57.
29. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода с целью раннего восстановления энтерального питания /Т.В. Скажутина, В.Л. Цепелев, А.В. Степанов [и др.] //Актуальные вопросы интенсивной терапии. – 2015. – № 32. – С. 28-32.
30. Ananthakrishnan N., Kate V., Parthasarathy G. Therapeutic options for management of pharyngoesophageal corrosive strictures //Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, № 4. – P. 566-575.
31. Braghetto I., Csendes A., Burdiles P. Barrett's esophagus complicated with stricture: correlation between classification and the result of the different therapeutic options //World J Surg. – 2002. – №10. – P.1228-1233.
32. Efficacy and safety of biodegradable stents for refractory benign esophageal strictures: the BEST (Biodegradable Esophageal Stent) study /A.Repici, F.P. Vleggaar, C. Hassan [et al.] //Gastrointest. Endosc. – 2010. – № 72. – P. 927.
33. Esophageal stenting and radiotherapy: a multimodal approach for the palliation of symptomatic malignant dysphagia /Natasha M Rueth, Darcy Shaw, Chinsoo Cho [et. al.] //Annals of surgical oncology. – 2012. – Vol. 19, № 13. – P. 4223-8.
34. Fadoo F., Ruiz D.E, Dawn S.K. Helical CT esophagography for the evaluation of suspected esophageal perforation or rupture //Am J Roentgenol. – 2004. – № 182. – P. 1177–1179.
35. Incidence, clinical management and outcomes of esophageal perforations after endoscopic dilatation /L.C. Fry, K. Mönkemüller, H. Neumann, H.U. Schulz, P. Malfertheiner // Gastroenterol. – 2007. – № 45. – P. 1180–1184.
36. Javed A., Pal S., Dash N.R. Outcome following surgical management of corrosive strictures of the esophagus //Ann. Surg. – 2011. – Vol. 254, № 1. – P. 62-66.
37. Lew R.J., Kochman M.L. A review of endoscopic methods of esophageal dilation //J ClinGastroenterol. – 2002. – № 35. – P. 117–126.
38. Management of corrosive injuries of the upper gastrointestinal tract. Our experience in 58 patients /Robustelli U., Bellotti R., Scardi F. [et al] //G. Chir. – 2011. – Vol. 32, № 4. – P. 88-93.
39. Multi-disciplinary approach for management of refractory benign occlusive esophageal strictures /S. Singhal, S.S. Hasan, D.C. Cohen [et al.] // Ther. Adv. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 6, № 5. – P. 365-370.
40. Peptic esophageal stricture: a report from Argentina /S. Mazzadi, A. Garcia, G. Salis [et al.] //Dis. Esoph. – 2004. – Vol. 17. – P. 63–66.
41. Siersema P. Stenting for benign esophageal strictures //Endoscopy. – 2009. – Vol. 41, № 4. – P. 363-373.
42. Siersema P.D., Laetitia R.H. Dilation of refractory benign esophageal strictures //Gastrointestinal endoscopy. – 2009. – Vol. 70, № 5. – P. 1000-1012.

Рубцовые стриктуры пищевода на протяжении длительного времени являются трудно разрешимой проблемой хирургии, занимая второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей [10, 11, 27]. Более 80 % больных с ожогами пищевода составляют люди молодого и трудоспособного возраста, причем, 55 % взрослых и 80 % детей получают химический ожог случайно [1, 12, 28]. Исход в рубцовую стриктуру достигает 25 %, летальность больных с сужениями пищевода ожоговой этиологии составляет 6-14 %, а инвалидизация с сопутствующей психологической травматизацией возникает у 18 -32 % [4, 26]. В последние десятилетия отмечена выраженная тенденция к повышению частоты встречаемости пептических стриктур пищевода на фоне общего роста заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а в частности грыжей пищеводного отверстия диафрагмы как формой ее проявления [3, 9, 19]. Распространенность ГЭРБ среди представителей различных популяционных групп колеблется от 4,8-7,1 % до 20-27 %, у населения большинства стран Европы составляя 14-16,3 % [5]. Развитие пептических сужений пищевода на этом фоне отмечается в 2-10 % случаев [31, 40].

Разнообразие подходов к курации данной группы больных и постоянный поиск новых дилатирующих или оперативных методик являются отражением недостаточной эффективности и результативности существующего лечения. Традиционная тактика заключается в выборе одного из укрепившихся в медицинской практике направлений: хирургического или консервативного [2, 8]. Высокий уровень травматичности и сопутствующих осложнений, таких как несостоятельность швов и развитие рубцовых сужений пищеводно-кишечных анастомозов (12-54,6 % и 9-19,6 % случаев соответственно), правомочно отводят оперативные методики в ряд резервных [14, 36].

Под консервативным лечением рубцовых стриктур пищевода подразумевается использование внутрипросветных методов, основным из которых на протяжении нескольких десятилетий остается бужирование [6, 11, 12]. С 1965 года Ванцяном Э.Н. и Тощаковым Р.А. разработан и внедрен в клиническую практику ведущий на сегодняшний день способ дилатирующего лечения - бужирование по металлической струне-направителю или полыми рентгенконтрастными бужами. Эффективность методики наглядно представлена недостигаемым ранее уровнем адекватной дилатации стеноза в 60-80 % случаев наряду со снижением риска развития перфорации с 10 % до 1,3-4 % [38]. Выполнение процедуры технически возможно в двух направлениях: антеградном и ретроградном при наличии гастростомы. До 2009 года возможность использования ретроградного метода была особенно значимой при субкомпенсированных и декомпенсированных стенозах с выраженным супрастенотическим расширением. С 2009 г. необходимость в ретроградном бужировании исчезла по причине создания гидрофильных рентгеноангиографических проводников с различными изгибами на концах, позволяющих осуществлять дилатацию стриктуры антеградным способом даже при полной облитерации пищевода и непроходимости слюны [16].

В 1996 году под руководством Королева М.П. была апробирована, а впоследствии внедрена методика бужирования ожоговых стриктур пищевода с применением гибкого атравматичного проводника. К использованию последнего прибегали в сложных клинических случаях, сопровождающихся высоким риском травматизации по причине наличия препятствия и выраженными болевыми ощущениями у пациентов при проведении струны-направителя. Установку атравматичных проводников типа Seldinger - «Zebra» («Microvazive», США), «Metro» («WilsonCOOK», США) и «Naviguide» («Olympus», Япония) длиной 2,6-4,5 м осуществляли под эндоскопическим контролем со стороны проксимального края сужения через инструментальный канал аппарата. Неотъемлемым достоинством проводника является гидрофильное покрытие, обеспечивающее свободное скольжение и возможность катетеризации практически полностью окклюзированных участков диаметром до 1 мм. Вторым этапом проводили установку струны-направителя с последующим антеградным или ретроградным при наличии гастростомы бужированием. При достижении дилатации стеноза до 6-8 мм приступали к использованию гастроскопов увеличивающегося диаметра. При эндоскопической визуализации осуществляли оценку протяженности стриктуры, динамику воспалительных изменений слизистой и взятие материала на гистологическое исследование при подозрении на наличие малигнизированного участка [11].

Жураев Ш.Ш., Скворцов М.Б. и Ануфриев А.В. в разные годы широко применяли метод форсированного бужирования по струне-направителю. Осуществление процедуры заключалось в проведении большого количества бужей за один сеанс, в связи с чем механизм дилатации чаще достигался за счет разрыва рубца, а не постепенного его растяжения, как при традиционных вариантах реканализации. Основным преимуществом разработанной тактики является быстрое достижение дилатирующего и клинического эффектов за минимальное количество сеансов (пять сеансов на два курса бужирования). Однако частота перфорации в случаях глубокого разрыва стриктуры пищевода нередко доходила до предельно высоких цифр, находясь в диапазоне от 2,2 % до 17,6 %. Кроме того, при высоких стриктурах в месте перехода глотки в пищевод, на уровне аортального и бифуркационного сегментов, при четкообразных и тотальных стриктурах выполнение антеградного форсированного бужирования нередко становилось технически невозможным. Анализ полученных данных позволил определить основное целесообразное показание к проведению форсированного бужирования - необходимость быстрого восстановления проходимости пищевода для диагностики предполагаемой патологии желудка и восстановления естественного питания больного в предоперационной подготовке [7, 22].

В 1996 году Сотников А.В. и соавторы пришли к идее создания вибрирующих бужей, использующихся при рубцовых стриктурах средней жесткости, и металлических цилиндров, показанных к применению при плотных рубцовых сужениях. Принцип вибрационного бужирования основан на механических свойствах вибрации, а именно на способности снижать явления адгезии и усиливать скольжение бужа при введении в узкий канал, а дилатация цилиндром - на эффекте вращения металлического эксцентрика. Дополнительными этапами комбинированного лечения в ряде случаев становилась эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающих нервов, электрокоагуляция, электроэксцизия и электрорассечение рубцовой ткани. Проводимое комплексное лечение позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в 87 % случаев. Среди принципиально важных условий проведения лечения авторы выделяют наличие специализированного многопрофильного стационара и опытного специалиста, владеющего оригинальной техникой [11].

Отсутствие уверенной тенденции к решению существующих медицинских и социальных проблем рубцовых стриктур пищевода путем лечения бужирующими методами подталкивает исследователей и изобретателей к созданию альтернативных методик, выполняющих либо самостоятельную функцию, либо выступающих в качестве одного из компонентов комплексного лечения [23]. Практически одновременно с бужированием по струне-проводнику под рентгенологическим контролем начал разрабатываться метод баллонной дилатации рубцовых стриктур пищевода. Главным недостатком и причиной снижения интереса клиницистов к методике был метод проведения конструкции - вслепую. Техническое упущение было скорректировано в 80-е годы - появились первые случаи применения метода баллонной дилатации под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Возможность осуществления контроля за безопасностью манипуляции и использование высокопрочных материалов позволили подвергать дилатации узкие, ригидные, стойкие к бужированию стриктуры пищевода [15]. За девятое десятилетие 20 века было предложено 3 способа проведения баллонной дилатации: по струне через инструментальный канал эндоскопа, по струне параллельно с эндоскопом и по струне-проводнику, установленной через канал-эндоскопа. Последний метод получил наибольшее распространение в клинической практике, поскольку, в отличие от первых двух, давал возможность использовать зонды с баллоном любого диаметра и расширять стриктуры достаточно протяженные, в том числе с эксцентрично расположенным входом в зону сужения [18, 21].

Механизм дилатации, осуществляемый радиально направленными силами, обеспечивает в сравнении с бужированием менее травматичное воздействие, поскольку значительно сокращается время экспозиции конструкции, наблюдается минимальное повреждение слизистой вне зоны стриктуры и исключается растяжение пищевода в длину [13]. Кроме того, осуществление рентгенологического контроля и использование проводника позволяют проникать через сложные по конфигурации сужения, расширяя тем самым показания к применению. Однако следует отметить, что метод баллонной дилатации трудно выполним при протяженных и множественных поражениях пищевода и в случаях локализации устья в пределах верхнего пищеводного сфинктера (недостаточно рабочего пространства), целесообразно его использование при коротких стенозах с диаметром устья не менее 4-5 мм [7, 21]. Существует мнение, что наиболее благоприятное действие баллонная эзофагопластика способна оказать при раннем бужировании формирующихся постожоговых стриктур. Достигаемый эффект объясняется раздражением стенки пищевода балонном и увеличением притока крови, способствующих размягчению, рассасыванию и перестройке рубцовой ткани. Наилучшим сроком проведения дилатации, а в то же время и наиболее опасным по рискам возникновения осложнений, считается 3-4-я неделя с момента получения химической травмы. А одним из немаловажных недостатков баллонной диталации остается высокая стоимость расходных материалов, ограничивающая сферу применения метода среди малоимущего населения [15].

Сотрудники Миннесотского университета поделились накопленным опытом общей и торакальной хирургии в лечении ГЭРБ-обусловленных стенозов пищевода. Среди анализируемых методов коррекции пептических стриктур были представлены баллонная дилатация, бужирование Savary бужами, оперативное лечение (антирефлюксные пособия и резекция пищевода) и терапия ингибиторами протонной помпы в сочетании с бужированием. Купирование дисфагии было достигнуто в 80 % случаев, причем отмечено равномерное распределение хороших результатов при использовании бужирования и баллонной эзофагопластики. Однако сопутствующие осложнения, такие как рецидив стеноза (12-65 %), перфорация (0,1-0,4 %), кровотечение (0,4 %) и инфицирование (40 %), как правило, встречались при использовании дилатации баллоном, что определило бужирование в качестве более предпочтительного метода [34]. Медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы в сочетании с бужированием была эффективна у 75 % больных. Но, несмотря на результативность, консервативное лечение давало рецидивирование стеноза и необходимость повторных дилатаций в 30 % случаев. Недолговременность бужирующих процедур в комплексе с медикаментозной поддержкой расценивалась как показание к оперативной коррекции, купирование дисфагии при которой отмечено в 77-88 % наблюдений. Аналогичный подход к рефрактерным и тотальным сужениям рекомендован отечественными исследователями. Осуществление бужирующих процедур в таких случаях рекомендовано в качестве предоперационной подготовки [2, 7, 8].

Альтернативой бужирования и баллонной дилатации под рентгенологическим контролем является эндоскопическое выполнение аналогичных процедур [18]. На первый план выходят снижение риска перфорации, возможность осуществления визуализации слизистой пищевода выше, на уровне и ниже сужения, что позволяет оценить выраженность проявлений эзофагита и степень травматизации тканей после осуществления манипуляции. Немаловажным фактором является исключение лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал [6, 37].

В научных публикациях Ю.И. Галлингера и Е.А. Годжелло обобщены данные двадцатипятилетнего клинического опыта по применению методик внутрипросветной оперативной эндоскопии у 526 больных с доброкачественными рубцовыми стенозами пищевода в период с 1986 года по 2012 год. В основу работ положена сравнительная характеристика непосредственных и отдаленных результатов бужирования и балонной дилатации, выполняемых эндоскопически, с последующим определением показаний к каждому из пособий и освещение современной концепции коррекции рубцовых стриктур, отвечающей всем требованиям эффективности и безопасности. В качестве абсолютных показаний к использованию эндоскопического пособия определены сужения пищевода III и IV степеней, высокое расположение устья сужения, извитой ход стриктуры в сочетании с большой протяженностью, двойные и множественные стриктуры и деформация супрастенотического отдела. Ключевыми принципами безопасного проведения манипуляций является предварительное рентгенологическое исследование с контрастом, использование эндоскопов малого диаметра, проведение процедур в сроки не ранее 2 недель с момента получения химической травмы в случаях посттравматических стриктур, четкое соблюдение техники выполнения вмешательств и осуществление пособий под местной анестезией. Разработанный подход позволил добиться отличных результатов лечения у 203 пациентов (39,5 %), хороших - 108 (21,0 %), удовлетворительных - у 65 (12,6 %) больных. Неэффективность дилатации сужений получен в 53 (10,4 %) клинических случаях. 108 (21,2 %) пациентов были подвергнуты оперативному лечению. Из возможных осложнений лечения в 0,1-2,5 % случаев встречалась перфорация пищевода после эндоскопического бужирования по струне, в 0-1,1 % - после баллонной эзофагопластики [6, 7, 21].

Основной проблемой отдаленного периода бужирования и баллонной дилатации является рестенозирование стриктур пищевода, затрагивающая до 25-40 % [30]. В патогенезе рецидива стеноза ключевую роль выполняют два фактора: возникновение разрывов в области рубца, чаще после применения форсированных методик, заживающих через фиброзирование, и поддержание хронического воспаления в стенке пищевода. Одним из вариантов профилактики прогрессирования сужения является проведение поддерживающего бужирования с возрастающими интервалами между процедурами. К принципиально важным условиям результативности относится обеспечение достаточного перерыва в бужировании, способствующего купированию обостряющегося при осуществлении травматичного вмешательства эзофагита [7, 10]. Альтернативными методами, в редких случаях обладающими самостоятельным значением, являются эндопротезирование и электрорассечение стриктур, выигрышное преимущество которых - однократность воздействия. Возможность использования комбинации бужирования или баллонной дилатации с последующим стентированием или электрорассечением участка стеноза нередко позволяла достигнуть хороших результатов у 80 и более процентов больных. Однако применение электроинцизии в 1,3 % случаев сопровождалось кровотечением, а в отдаленном периоде - прогрессированием рубцевания в зоне вмешательства [11]. Основными осложнениями эндопротезирования являлись разрывы слизистой, перфорация стенки, миграция и пролежни в месте установки стента, рестеноз и рефлюкс-эзофагит. Кроме того, длительный период экспозиции металлоконструкции неизбежно приводил к увеличению плотности и протяженности стриктуры, существенно затрудняя последующее дилатирующее лечение [17, 34]. Впоследствии в качестве основных показаний к эндопротезированию определили наличие пищеводно-респираторного свища и онкопатологию пищевода, препятствующих естественному пероральному питанию. Аналогичные подходы к стентированию пищевода у данной группы больных были представлены европейскими исследователями. Опубликованные работы посвящены лечению 168 пациентов с доброкачественными рубцовыми стриктурами различной этиологии. В 14 % (26) случаев наблюдалась миграция стента; в 17 % (28) - рецидивирование дисфагии за счет гиперпластического роста травмированного эпителия пищевода. У 52 пациентов стентирование прошло благоприятно, стент был удален через 35,5 месяцев. Долгосрочные результаты были достигнуты только у 30 пациентов и без клинических признаков рецидивирования стриктуры только в 14 случаях [41, 42]. Использование методики зарекомендовало себя при рефрактерных к традиционным дилатационным процедурам стриктурах и является методом резерва [32, 39].

В 2013 году был запатентован метод эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы [20, 29]. Методика была апробирована на клинической группе в 52 человека с достижением хорошего и удовлетворительного отдаленных результатов в 53,8 % и 27 % случаев соответственно. Максимальная эффективность метода выявлена при пептических стриктурах - в 58,5 % (10 пациентов из 17) получен хороший результат. При непротяженных посттравматических сужениях хороший результат достигнут в 71,4 % (15 пациентов). Осложнения не наблюдались. Выраженный клинический эффект сопровождался купированием локального воспаления наряду со снижением уровня провоспалительных цитокинов, обладающих хемоаттрактантным действием, и структурно-функциональным ремоделированием [24, 25].

Таким образом, становится ясным, что проблема лечения рубцовых стенозов пищевода волнует клиницистов уже не один десяток лет. Однако, несмотря на коллективные труды, разработку современных и малоинвазивных способов реканализации, комбинацию внутрипросветных методов с целью достижения длительного дилатирующего эффекта, проблема прогрессирования и рецидива эзофагеальных стриктур демонстрирует высокую значимость и актуальность поиска нового высокоэффективного метода.

Рецензенты:

Погребняков В.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита;

Лобанов С.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита.


Библиографическая ссылка

Скажутина Т.В., Цепелев В.Л., Степанов А.В. ВНУТРИПРОСВЕТНЫЕ ДИЛАТИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22456 (дата обращения: 27.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074