Возрастание роли социальных факторов в жизнедеятельности человека, в его здоровье, в возникновении заболеваний отмечено с середины ХХ в. «Все основные детерминанты здоровья связаны с социально-экономическими факторами... Связь между состоянием здоровья и занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями и образованием четко прослеживается во всех европейских государствах» [4].
Под воздействием тех или иных факторов, большинство из которых являются социально детерминированными, может повышаться (понижаться) вероятность наступления определенного патологического состояния. Значительно меньшую роль играет биологическая детерминация заболеваний. В широком смысле «различные типы обществ формируют различную структуру заболеваемости и смертности, состояние здоровья его членов» [8].
Классификация Л. Пановой и Н. Русиновой включает три категории социальных детерминант здоровья: социально-структурные, социально-психологические, поведенческие. Социально-структурные детерминанты: пол, возраст, образование, материальное положение, семейное положение, наличие детей в семье. Группа социально-психологических факторов включает стрессовые события жизни, хронические стрессоры, связанные с различными жизненными обстоятельствами, личностные психологические ресурсы. Среди поведенческих факторов называются превентивная физическая активность, курение, потребление алкоголя, правильность питания [7].
О.Я. Кислицына в качестве социально-экономических детерминант здоровья рассматривает бедность, социально-экономические условия в раннем детстве, жилищные условия, безработицу и условия работы, социальный капитал (семья, друзья, соседи - «социальные сети»), образ жизни (питание, вредные привычки, двигательная активность) [5].
В.Б. Белов определил следующие детерминанты здоровья: социально-экономическая (уровень социального благополучия и материального достатка, образования), политическая (государственная власть, политические силы), экологическая (окружающая физическая среда), демографическая (наследственность, пол, возраст, этническая принадлежность), ценностно-нравственная (культура, религия), медицинская (доступность и качество медицинской помощи, медицинская активность) [1].
По данным Whitehall-исследования [18], исследований Хольма [19] и иных социально-экономические показатели точнее объясняют динамику смертности от хронических неинфекционных заболеваний, чем персональные модифицируемые факторы риска [21, 23].
По данным ВОЗ [11] глобальное бремя неинфекционных заболеваний, которое определяется высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, продолжает возрастать. При высоком уровне заболеваемости инвалидизация и смертность в России при неинфекционных заболеваниях значительно превосходят аналогичные показатели в развитых странах.
Детерминанты неинфекционных заболеваний обобщены в обзоре по эпидемиологии хронических заболеваний, опубликованном Американской Ассоциацией общественного здравоохранения (American Public Health Association). Низкий социально-экономический статус приведен в качестве фактора риска практически во всех исследованных группах заболеваний.
Несмотря на прогресс медицинской науки в XX в., возросшие расходы на здравоохранение, снижение темпов смертности, различия в состоянии здоровья между социальными слоями остаются или усиливаются [24]. По мнению Г. Штайнкампа, «влияние пространственно-временных характеристик социального слоя на здоровье и продолжительность жизни служит... доказательством значения социальной окружающей среды» [15]. Три главных составляющих социально-экономического статуса: образование, род занятий и уровень доходов - оказывают влияние на здоровье, определяя образ и условия жизни разных слоев населения.
В многочисленных зарубежных исследованиях отмечается, что представители нижних социальных слоев имеют худший доступ к ресурсам медицинского обеспечения [27]. Различия в доступности медицинского обслуживания и его качестве, по мнению авторов, являются фактором усиления неравенства в здоровье и продолжительности жизни [9].
Наиболее обеспеченные люди, имеющие сравнительно меньше потребностей в медицинской помощи, потребляют большую часть этой помощи, тогда как люди, располагающие самыми скудными средствами и имеющие серьезные проблемы со здоровьем, потребляют наименьшую ее часть [22]. Медицинские услуги, предоставляемые малоимущим и маргинализированным группам населения, нередко в высшей степени фрагментированы и в значительной степени не обеспечены ресурсами, причем помощь, предоставляемая на цели развития, нередко лишь усиливает эту фрагментацию [25].
Выделяемые системами здравоохранения ресурсы концентрируются вокруг дорогостоящих медицинских услуг, при этом игнорируются потенциальные возможности первичной профилактики, которая может путем предупреждения почти на 70% сократить бремя болезни [20]. В то же время сектору здравоохранения не хватает специальных знаний и квалифицированных кадров, необходимых для того, чтобы смягчить неблагоприятное воздействие на здоровье, оказываемое современным миром.
По мере модернизации обществ люди предъявляют все больше требований к системам здравоохранения в интересах их самих, их семей, а также общества, в котором живут. Так, люди все чаще выступают за равенство в уровне здоровья и против социальной изоляции; за медицинское обслуживание, ориентированное на удовлетворение потребностей и ожиданий населения; за безопасные для здоровья условия проживания и за участие в решении вопросов, которые затрагивают их здоровье и здоровье их обществ [16].
Для того чтобы системы здравоохранения смогли сократить неравенство в уровне здоровья, необходимо выполнить одно непременное условие - обеспечить доступность медико-социальной помощи для всех. Проблемы в обеспечении медицинскими услугами все еще остаются реальностью во многих странах. По мере увеличения общего объема предоставляемой медико-социальной помощи становится все более очевидным, что барьеры, препятствующие доступу к ней, являются важным фактором неравенства. Реформы, направленные на обеспечение общей доступности медицинской помощи в сочетании с социальной защитой здоровья, являются обязательным условием повышения равенства в уровне здоровья.
В 2013 г. на 66-й сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения ВОЗ было отмечено, что повышение доступности качественной и недорогой медико-санитарной помощи «бедным» слоям населения любой страны является залогом развития их способностей и позволяет им найти хорошую работу, которая изменит их жизнь. А для этого необходим прежде всего доступ к качественным и недорогим медицинским услугам [26].
Исследование структуры уровня смертности взрослого населения в современной России показало, что первое ранговое место в РФ, в Поволжском Федеральном округе и Саратовской области занимают показатели смертности при болезнях системы кровообращения [12]. Следует отметить, что в России от болезней системы кровообращения умирает преимущественно население трудоспособного возраста [10].
Согласно Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одной из основных задач системы здравоохранения в современных условиях является достижение высокого уровня качества медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками и стандартами ее оказания. В Государственной программе РФ «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294, одним из целевых индикаторов является снижение смертности от болезней системы кровообращения к 2020 г. до 622,4 случая на 100 тыс. населения [6].
Оптимальные результаты по предотвращению потерь населения от болезней системы кровообращения возможны при эффективной работе каждого уровня организации медицинской помощи (первичная, специализированная, высокотехнологичная и комплекс своевременных этапных реабилитационных мероприятий) при координации оперативного межуровневого взаимодействия [14]. В связи с тем, что среди амбулаторных пациентов, страдающих болезнями системы кровообращения, зарегистрирован высокий удельный вес пациентов, основным источником дохода у которых являются социальные пособия (71,7 %), бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи [2].
Во всем мире будет расти социальная и экономическая нагрузка на общество, создаваемая болезнями системы кровообращения при увеличении продолжительности жизни населения без улучшения медицинской помощи, условий жизни и изменения образа жизни. Для решения данных проблем необходимо создание системы оценки потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при болезнях системы кровообращения на всех этапах ее оказания [13].
ВОЗ предполагает необходимость реформ в современной системе здравоохранения, способствующих достижению равенства в отношении здоровья, социальной справедливости и ликвидации социальной изоляции, обеспечения всеобщего доступа и социальной защиты здоровья; обеспечивающих реорганизацию медицинской помощи в медико-социальную помощь, учитывающую потребности и ожидания людей, повышение социальной значимости этой помощи; повышению уровня здоровья путем интеграции деятельности в области общественного здравоохранения с медико-социальной помощью. Предполагаемые реформы призваны заменить чрезмерное использование административно-командных методов управления, с одной стороны, и политику невмешательства со стороны государства - с другой, социально интегрированным, репрезентативным управлением современных систем здравоохранения [17].
Рецензенты:
Еругина М.В., д.м.н., зав. кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов;
Новичкова И.Ю., д.соц.н., профессор, директор Института социального образования (филиал) РГСУ в г. Саратове, г. Саратов.