Исследования, указывающие на роль цитокинов в функционировании головного мозга, могут дать основу для понимания патофизиологии нарушений психического здоровья при персистирующих инфекциях у предрасположенных к подобным реакциям пациентов. Поиск связи психических нарушений при хронических вирусных гепатитах с состоянием иммунного статуса нам представляется актуальной целью исследования.
Материалы и методы исследования
Обследовано 110 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница». Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, положительные результаты ПЦР-исследования. Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV). Верификацию репликативной фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) с использованием наборов НПФ «Литех» (г. Москва). Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы. Генотипирование осуществляли путем сравнения последовательностей 5'-UTR и части гена NS5B, выявленных нами изолятов вируса С с данными базы Genbank.
Из исследования были исключены пациенты с противовирусным лечением в анамнезе, с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы оказать влияние на поражение печени, исключались больные, злоупотребляющие лекарственными препаратами, с наличием алкогольного анамнеза или факта внутривенного употребления опиатов в настоящий момент.
У всех пациентов, вошедших в исследование, было выявлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита. Пациенты были разделены в зависимости от типа вирусной инфекции на три группы: I группа - при наличии активной HCV-инфекции выделена группа хронического гепатита «С» (ХГС) - 58 пациентов, II - активной HBV-инфекции, III группа хронического гепатита «В» (ХГВ) - 27 пациентов.
В последние годы, в связи с высокой частотой выявления у пациентов микст-инфекции, появилось большое количество сообщений о росте так называемой скрытой (латентной) или серонегативной HBV-инфекции - наличие признаков репликации в ткани печени, при отсутствии серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса, главным образом, HBsAg. Основной причиной высокой частоты «скрытой» HBV-инфекции у больных ХГС считают межвирусные взаимодействия на молекулярном уровне. Установлено, что HCV ингибирует репликацию HBV и подавляет экспрессию HBsAg. Поскольку наличие Hbcor АТ IgG может оказывать существенное влияние на прогрессирование патологии печени, нами была выделена третья группа пациентов ХГС+ Hbcor Ат (25 пациентов) - активная HCV-инфекция в сочетании с серологическими маркерами HBV в виде «изолированных» Hbcor АТ (IgG). На момент исследования вирус находился в стадии репликации (положительные результаты ПЦР). Все пациенты с ХГВ, вошедшие в исследование, независимо от длительности течения активной HBV-инфекции оказались HBe Ag отрицательными. Возраст пациентов от 16 до 60 лет (средний возраст - 36,4±13,7 года), мужчин было 58 (52,7%), женщин - 52 (47,3%).
Определение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD56+, CD95+ несущих лимфоцитов проводили иммуноцитохимическим методом с использованием набора реагентов фирмы Dako (Дания). Определение концентрации IFN-g, TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 и IL-12 в супернатантах культивированных мононуклеаров проводили с использованием твердофазного иммуноферментного метода по инструкциям производителя тест-систем (Procon, Россия; Cytimmune, США).
Изучение показателей гуморального иммунитета включало в себя определение концентраций сывороточных иммуноглобулинов А, М, G путем использования метода радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини, а также определение содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации раствором полиэтиленгликоля.
Для выявления и оценки непсихотических психических нарушений использовали следующие опросники и шкалы: стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности (СМИЛ), шкалу самооценки уровня тревожности (разработана Ч.Д. Спилбергегом и адаптирована Ю.Л. Ханиным), опросник Бека.
Для статистического анализа использовали непараметрические методы. Проводилась проверка на нормальности распределения данных. При оценке различий между качественными характеристиками независимых выборок использовался критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность. При сравнении независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным - 0,05. Результаты представлены в виде среднего с указанием стандартной ошибки (M±m).
Результаты исследования и их обсуждение
Для оценки связи состояний психической дезадаптации, выявленной у больных с ХВГ, с цитокиновой продукцией мононуклеаров, больные были разделены на две группы: группа с уровнем Т-баллов менее 50 и группа с показателями Т-баллов выше 50, выявляющими группу риска для развития невротических нарушений. Анализ связи цитокинпродуцирующей способности проводился по всем шкалам индивидуально-психологического профиля СМИЛ и теста реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. При этом был обнаружен высокий уровень как базального, так и стимулированного синтеза ИФН-γ в два раза у больных с высокими значениями по шкале депрессии и у больных с высокой реактивной тревожностью. Индекс стимуляции ИФН-γ был выше в два раза у пациентов с повышенными значениями шизоидности и гипомании. Базальный уровень ФНО-α был в два раза выше в группе пациентов с высокими значениями по шкале ипохондрии. В то же время базальный и стимулированный уровни ФНО-α были значительно снижены у пациентов с наиболее выраженным депрессивным типом личности. При анализе наиболее значимых провоспалительных цитокинов в условиях ХВГ констатирована связь конституциональной продукции противовоспалительных цитокинов - ИЛ-2 и ИЛ-6 с показателями психического статуса. Так, статистически значимо выявлены повышенные уровни ИЛ-2 при истерическом типе личности. Для ИЛ-6 высокие значения преобладали в группе больных с депрессивными чертами личности. При этом ФГА-индуцированная продукция ИЛ-6 оказалась статистически значимо более низкой в группах больных с высокими значениями Т-баллов, по шкалам гипомании, психастении и шизоидности. При исследовании противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 был выявлен высокий базальный уровень ИЛ-4 и индекс стимуляции у больных с проявлением черт шизоидности и гипомании. Высокий индекс стимуляции ИЛ-10 обнаружен у пациентов, склонных к ипохондрическим реакциям в условиях стресс-факторов.
Кроме сравнительного анализа, соотношение психического статуса и показателей иммунной системы исследовалось методом корреляций по Спирмену. В результате были выявлены взаимосвязи между показателями, определяющими тип личности и уровень реактивной и личностной тревоги с фенотипическими маркерами лимфоцитарного состава периферической крови. Так, отрицательные корреляции были определены между относительным содержанием CD3 лимфоцитов и шкалами ипохондрии и гипомании. Абсолютное содержание CD3+клеток, характеризующих содержание зрелых лимфоцитов, положительно связано с формированием реактивной тревожности. При исследовании CD4+хелперов/индукторов и иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+) и их взаимосвязи с конституционально-личностными особенностями определились обратные корреляции со шкалой гипомании. CD8+киллеров/супрессоров положительно взаимосвязаны с уровнем реактивной тревожности. Лимфоциты экспрессирующие CD56+(натуральные киллеры) положительно коррелировали со шкалой депрессии индивидуально-психологического теста СМИЛ, а также с показателями шкалы депрессии БЕКА.
Была выявлена взаимосвязь между уровнем цитокинов, определяемых в супернатантах мононуклеаров, и выраженностью психоэмоциональных характеристик. В частности, проводилась оценка взаимосвязи провоспалительных цитокинов и шкал невротической триады. Выявлены высокие положительные коэффициенты корреляций между шкалой депрессии и базальным уровнем ИФН-γ и ФГА-индуцированным (r =0,5; р<0,05), базальными показателями ИЛ-6 (r =0,8; р<0,05). Обнаружены отрицательные корреляции между шкалой депрессии и ФНО-α (r =-0,5; р<0,05) (как базальным, так и стимулированным уровнями). Статистический анализ показал связь между шкалой ипохондрии и как конституциональным, так и стимулированным уровнем ФНО-α, индексом стимуляции ИЛ-10 (r =0,6; р<0,05; r =0,7; р<0,05, соответственно). По шкале истерии определялась взаимосвязь с одним из ключевых провоспалительных цитокинов - ИЛ-2 (r=0,5; р<0,05). Была установлена связь ФГА-индуцированного уровня ИФН-γ с реактивной тревожностью. Индекс стимуляции ИЛ-4 положительно коррелировал со шкалами личностного профиля, такими как шизоидность и гипомания. Связь ИЛ-12 с психологическими свойствами личности не была установлена. При анализе показателей, характеризующих активность ИЛ-10, который обуславливает взаимное ингибирование секреторной активности Th-1 и Th-2 вариантов, выявили отрицательные корреляции между шкалой личностной тревоги и уровнем ИЛ-10 (базальным и стимулированным). Кроме того, индекс стимуляции ИЛ-10 статистически значимо соотносился со шкалами ипохондрии, психастении и психопатии.
Сравнение между группами больных с отсутствием депрессии и с выявленными депрессивными симптомами, определяемыми по шкале БЕКА, обнаружило различия как абсолютных, так и относительных показателей CD56+, с более высокими значениями у больных с депрессивными явлениями. В то же время при определении уровня CD8+ (абсолютных значений) наблюдалась обратное соотношение. В группе больных с не диагностированными явлениями депрессии показатели CD8+киллеров/супрессоров были выше. Выявлены положительные корреляции между степенью депрессии по шкале Бека и количеством натуральных киллеров (CD56+) (r =0,3; р=0,01) и отрицательные с CD8+(r =- 0,3; р=0,03). Уровень депрессивных признаков положительно коррелировал с конституциональным значением ИФН-γ и шкалой депрессии Бека (r =0,5; р<0,05 и r =0,6; р<0,05, соответственно).
Длительная персистенция вируса в организме активирует иммунную систему, способствуя развитию патологических нарушений в головном мозге. На характер иммунного ответа, клиническое течение болезни, несомненно, кроме других обстоятельств, влияет генетическая детерминированность [1; 2]. Этот фактор, вероятно, определяет избирательную подверженность индивида к нарушению психической сферы при вирусных гепатитах. Есть сведения, что цитокины инициируют сенсибилизацию к неиммунным или к иммунным факторам. Этим можно объяснить влияние низких концентраций цитокинов. Низкое же содержание про- и противовоспалительных цитокинов (10-80 нг/мл) у ряда больных хроническими прогрессирующими заболеваниями печени может быть обусловлено угнетением неспецифической защиты и иммунитета, истощением цитокин-продуцирующей способности при длительной антигенной стимуляции. Выявленные независимо от генеза патологического процесса низкие значения провоспалительных цитокинов (продукты Th-1) и высокий уровень ИЛ-10 свидетельствуют о переключении иммунного ответа у пациентов с хроническими заболеваниями печени с Th-1 на преимущественно Th-2 путь. Данный факт, в свою очередь, возможно, указывает на неспособность организма к элиминации патогена и хронизации процесса. Последнее подтверждается высоким уровнем ИЛ-12 - цитокина, стимулирующего активность цитотоксических лимфоцитов.
Заключение
Между непсихотическими психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса выявлены соотношения:
- высоким показателям депрессии соответствовала увеличенная базальная и стимулированная продукция мононуклеарами цитокинов - ИФН-γ, Ил-6, большее количество в крови лимфоцитов CD56+;
- уровень депрессивных признаков прямо коррелировал с базальными значениями ИФН-γ, Ил-6, количеством пула лимфоцитов CD56+ (натуральные киллеры) и отрицательно коррелировал с ФНО-α. (базальной и стимулированной продукцией);
- большие значения шкалы ипохондрии ассоциировались с увеличенной концентрацией в супернатанте мононуклеаров ФНО-α, с высоким индексом стимуляции Ил-10; установлены средние и сильные положительные корреляции шкалы ипохондрии с указанными цитокинами;
- выявлено увеличение базального уровня Ил-4 и индекса стимуляции Ил-4, ИФН-γ у больных с проявлением черт шизоидности и гипомании;
- обнаружено повышение синтеза ИФН-γ, как базального, так и стимулированного уровня, у больных ХВГ с высокой реактивной тревожностью, в отношении которой проявились слабые корреляции с пулом CD8 + в крови.
Рецензенты:
Белобородова Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск;
Карзилов А.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск.