Еще в конце ХIХ столетия были предприняты попытки реконструкции молочной железы как аутотканями, так и аллотрансплантатами. Огромное количество осложнений, а также малопредсказуемые результаты делали подобные вмешательства невостребованными вплоть до 1963 г., когда Cronin и Gerow, разработавшие совместно с компанией Dow Corning эндопротезы из силикона, представили серию пациентов, которым была выполнена реконструкция молочной железы силиконовыми грудными имплантатами [6]. В 70-х годах Snyderman и Guthrie (1971) был описан способ одномоментной реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии.
С тех пор хирурги совершенствуют технику выполнения этого хирургического вмешательства. В последние годы все большую популярность завоевывают операции с одномоментной реконструкцией органа, так как сохранение силуэта тела позволяет избежать психологического коллапса, депрессии и фрустрации личности, а также способствует ранней социальной адаптации пациенток.
При проведении немедленной реконструкции можно сохранить важную анатомическую структуру - субмаммарную складку, а объем и форму кожного чехла, необходимого для реконструктивного процесса, оставить оптимальными. Эти «технические» преимущества повышают общий эстетический результат проведенной пластики [10].
На фоне огромного количества существующих методик восстановления молочной железы наибольшую популярность среди хирургов приобрели три основных вида: использование собственных тканей, силиконовых эндопротезов и их комбинация.
По мнению D. Hammond, одним из важнейших открытий последних десятилетий является реконструкция кожно-мышечным TRAM- лоскутом [8]. Действительно, в 90-х годах прошлого века TRAM-лоскут являлся наиболее популярным материалом, что позволяло назвать эту методику «золотым стандартом» реконструкции [2].
А.М. Боровиков выделяет три основных способа TRAM- реконструкции [1]:
1) перемещение на одной или двух мышечных ножках;
2) перемещение на мышечной ножке с наложением дополнительных анастомозов (т.н. supercharged TRAM-flap, или TRAM - лоскут с «подкачкой»);
3) свободная пересадка.
Использование лоскутов на основе перфорантных глубоких нижних эпигастральных сосудов (DIEP-лоскут), а также поверхностных нижних эпигастральных сосудов (SIEA-лоскут) является более продвинутым способом реконструкции тканями передней брюшной стенки [7]. Сохранение прямых мышц живота нивелирует одно из самых частых осложнений реконструкции TRAM-лоскутом - послеоперационную грыжу.
Среди осложнений таких операций можно отметить частичную или полную потерю лоскута, а также некроз жировой ткани, который, по данным Blondeel N. et al., встречается в 50% при реконструкциях TRAM-лоскутом против 17% при реконструкциях свободными лоскутами [4]. Осложнения, связанные с донорской зоной, включают слабость передней брюшной стенки, деформации, а также послеоперационные грыжи. Различные исследования показали, что грыжи и деформации передней брюшной стенки встречаются в 15% при реконструкции TRAM-лоскутом на ножке и менее 5% при реконструкции DIEP-лоскутом [4; 5; 9].
Однако отличительной особенностью этих операций является большая травматичность, а также техническая сложность их выполнения. Точкой преткновения порой является незначительная по толщине прослойка подкожно-жировой клетчатки в донорской зоне, либо нежелание пациентки получать новые послеоперационные рубцы.
Операцией выбора, по нашему мнению, является кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом. Неоспоримые преимущества этой методики и длинный перечень «плюсов», несомненно, выводят данное хирургическое вмешательство на лидирующие позиции.
Непродолжительное время операции и анестезии (1,5-2 часа), относительно короткий период восстановления, отсутствие дополнительных рубцов, сохранение естественного кожного чехла, сохранение собственного сосково-ареолярного комплекса (при благоприятной локализации опухоли), использование анатомических силиконовых имплантов последнего поколения с целью сохранения формы груди, отсутствие физического и психологического дискомфорта, связанного с использованием значительной части собственных тканей для восстановления удаленной груди, являются преимуществами данного подхода. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, почти симметричный здоровому. Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам [3].
Одним из частых осложнений является кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Даже тщательный гемостаз кармана перед имплантацией эндопротеза не гарантирует отсутствие этого осложнения. Этот факт объясняется особенностью архитектоники сосудов, а также наличием большого числа перфорантных сосудов. Длительное нахождение гематомы в замкнутом пространстве без попыток эвакуации содержимого реализуется в осумкованную гематому с вероятным развитием гнойного процесса. Длительно протекающая лимфорея может привести к частичному диастазу краев послеоперационной раны, хроническому воспалительному процессу в послеоперационной зоне с образованием лимфоцеле (серомы), а в ряде случаев приводит к нагноению раны и вынуждает хирурга извлечь имплантат.
Наличие имплантата в организме предполагает развитие капсулы вокруг него и, несмотря на применение эндопротезов 4-5 поколения, не исключено развитие капсулярной контрактуры различной степени выраженности, что вызывает определенный дискомфорт в виде ощущения инородного тела и «сдавленности» в области грудной клетки. Решение этой проблемы заключается в повторном хирургическом вмешательстве на молочной железе. При минимальных изменениях выполняется капсулотомия с рассечением капсулы в поперечном и продольном направлениях. В случае же с формированием капсулярной контрактуры III-IV степени, когда молочная железа твердая, болезненная и деформированная, хирург вынужден прибегнуть к капсулэктомии с реимплантацией либо удалением имплантата.
Хронически воспаленные мягкие ткани и рубцовые изменения в послеоперационном ложе влияют на подвижность кожного чехла. На этом фоне практически всегда операция сопровождается обильным кровотечением и болезненными ощущениями в ране в послеоперационном периоде.
Также следует уточнить, что проведение адъювантной лучевой терапии в ряде случаев приводит к липо- и дермонекрозу с последующей экструзией имплантата.
Целью нашего исследования являлся анализ частоты осложнений, возникающих после кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом.
Материалы и методы
В период с 2008 по 2015 г. в отделении реконструктивно-пластической хирургии РНИОИ первичные реконструктивно-пластические операции выполнены 142 больным раком молочной железы T1-2N0-1M0. Для реконструкции применялись анатомические текстурированные эндопротезы пятого поколения, наполненные когезивным гелем, позволяющие снизить частоту капсулярной контрактуры, миграцию импланта, а также получить естественную, мягкую грудь, приемлемую для большинства пациенток. У 102 (71,9%) пациенток имплантат устанавливали в подкожно-жировую полость с мышечным укрытием эндопротеза. 40 (28,1%) пациенткам устанавливали в подкожно-жировую полость без мышечного укрытия эндопротеза. Кожесохраняющая мастэктомия включает в себя удаление всей ткани молочной железы с подключично-подкрыльцово-подлопаточной клетчаткой единым блоком с сохранением кожи молочной железы. На выбор доступа влияет локализация опухоли, а также владение хирургом различными вариантами операций. В идеальном варианте производится разрез Thomas в субмаммарной складке молочной железы, затем выполняется подкожная мастэктомия. При этом доступе сохраняется равновесие между удобством для проведения радикальной операции, обзором раневого кармана и сохранением сосково-ареолярного комплекса. После преодоления этапа подкожной мастэктомии, производится отдельный линейный разрез кожи в аксиллярной области, в проекции наружного края большой грудной мышцы, с последующим выполнением подкрыльцово-подлопаточной лимфодиссекции. Через подкожный тоннель, сформированный между верхне-латеральным квадрантом молочной железы и аксиллярной областью, выделенная молочная железа выводится в подмышечную зону и удаляется единым блоком. Мобилизацию большой грудной мышцы проводили стандартно, до стернальной линии, в сформированное ложе субпекторально имплантировали силиконовый эндопротез. Нижний край мобилизованной мышцы сшивали с клетчаткой нижнего кожно-жирового лоскута с таким расчетом, чтобы верхний край имплантата и кожный разрез изнутри были покрыты мышечной тканью. При соблюдении этого приема контурирование эндопротеза в верхнем склоне сводится до минимума. При субареолярном расположении опухоли удаление сосково-ареолярного комплекса неизбежно, что в свою очередь ухудшает эстетический послеоперационный результат.
Всем пациенткам, подвергшимся кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом, устанавливали активный вакуумный дренаж (по Редону) для аспирации и контроля выделившейся жидкости. Этот способ дренирования позволяет объективно оценить количество и качество отделяемого.
Одним из самых частых ранних осложнений данной операции являлась лимфорея - 16 случаев. В раннем п/о периоде (1-е сутки), вследствие кровотечения, гематома образовалась у 10 пациенток. У одной пациентки послеоперационный период осложнился развитием и гематомы, и лимфореи. Нагноение п/о раны не отмечалось.
Таблица 1
Частота развития ранних послеоперационных осложнений
|
Вид осложнения |
Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом |
Радикальная резекция (по данным разных авторов) |
|
Лимфорея в объёме - мл |
11,3% |
6,3 - 61,7% |
|
Кровотечение (1-е сутки) |
7,04% |
5,2 - 35,1% |
|
Нагноение п/о раны |
- |
0 - 5,1% |
|
Всего: |
17,6% |
13,2 - 48,3% |
При кровотечениях в раннем п/о периоде выполнялась консервативная гемостатическая терапия, холод на п/о рану, постельный режим. Геморрагические сгустки деликатно аспирировались через полихлорвиниловую трубку активного дренажа. При неэффективности консервативных мер выполнялась срочная ревизия п/о раны, извлечение протеза, обнаружение источника кровотечения и тщательный гемостаз. Затем протез реимплантировали, рана послойно ушивалась. Устанавливался активный дренаж. Пациентке назначался строгий постельный режим, гемостатическая терапия. В случаях с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой рекомендовали ношение компрессионного белья.
Среди поздних осложнений - длительная лимфорея с образованием серомы - 3 случая. Гематома в позднем послеоперационном периоде встречалась у 13 пациенток. Капсулярная контрактура I-III ст. возникала обычно в сроки от 3-8 месяцев и наблюдалась у 63 женщин. Экструзию импланта вследствие липонекроза и некроза кожи отметили у 3 пациенток.
Таблица 2
Частота развития поздних послеоперационных осложнений
|
Вид осложнения |
Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом |
Радикальная резекция (по данным разных авторов) |
|
Длительно текущая лимфорея, образование серомы и лимфоцеле |
2,11 % |
1,5 - 6,7% |
|
Гематомы |
9,15% |
8,3 - 24,6% |
|
Капсульная контрактура |
44,3% |
- |
|
Липонекроз и некроз кожи с последующей экструзией импланта |
3,5% |
- |
Лечение серомы, как правило, ограничивалось ее дренированием, приемом антибиотиков и противовоспалительных препаратов, включая ингибиторы лейкотриенов. При упорных серомах с формированием свища выполняли иссечение краев раны, с повторной мобилизацией большой грудной мышцы, с целью изоляции кожной раны от перипротезного пространства. Отрицательные эффекты капсулярной контрактуры, в зависимости от степени, ликвидируются либо капсулотомией, либо капсулэктомией. При липонекрозе и некрозе кожи мы прибегали к отсроченным реконструкциям аутологичными тканями (торакодорзальный лоскут), после полного заживления раны.
Даже в случаях эффективных, неосложненных реконструкций у небольшого процента пациенток возникает эстетическая неудовлетворенность. В связи с чем выполнялась симметризирующая коррекция: мастопексия контрлатеральной молочной железы, липофиллинг восстановленной или здоровой железы, формирование соска, татуаж ареолы (при их отсутствии).
Таким образом, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментным замещением объема силиконовым эндопротезом, как и другие хирургические вмешательства, не лишена осложнений и побочных эффектов. Однако их число не выходит за рамки общепринятого, а большинство из них удается нивелировать консервативным или хирургическим путем. При этом эстетико-функциональные показатели у данной операции одни из самых высоких в реконструктивной хирургии молочной железы.
Рецензенты:
Ващенко Л.Н., д.м.н., заведующая отделением опухолей костей, кожи, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;
Касьяненко В.Н., д.м.н., в.н.с. отделения опухолей костей, кожи, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.