Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСЛОЖНЕНИЯ КОЖЕСОХРАНЯЮЩЕЙ МАСТЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ АЛЛОПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хохлова О.В. 1 Пржедецкий Ю.В. 1 Захарова Н.А. 1 Борлаков А.В. 1 Пржедецкая В.Ю. 1
1 ФГБУ «Ростовский Научно-Исследовательский Онкологический Институт» МЗ РФ
В последние годы все большую популярность завоевывают мастэктомии с одномоментной реконструкцией органа. Лидирующие позиции удерживают реконструкции с одномоментной алломаммопластикой. Однако и этот вид оперативного вмешательства не лишен осложнений. В период с 2008 по 2015 г. в отделении реконструктивно-пластической хирургии РНИОИ первичные реконструктивно-пластические операции выполнены 142 больным раком молочной железы T1-2N0-1M0. Одним из самых частых ранних осложнений данной операции являлась лимфорея - 16 случаев. В раннем п/о периоде (1-е сутки), вследствие кровотечения, гематома образовалась у 10 пациенток. У одной пациентки послеоперационный период осложнился развитием и гематомы, и лимфореи. Нагноение п/о раны не отмечалось. Среди поздних осложнений - длительная лимфорея с образованием серомы - 3 случая. Гематомы в позднем послеоперационном периоде встречалась у 13 пациенток. Капсулярная контрактура I-III ст. возникала обычно в сроки от 3-8 месяцев и наблюдалась у 63 женщин. Экструзию импланта вследствие липонекроза и некроза кожи отметили у 3 пациенток. Таким образом, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментным замещением объема силиконовым эндопротезом, как и другие хирургические вмешательства, не лишена осложнений и побочных эффектов. Однако их число не выходит за рамки общепринятого, а большинство из них удается нивелировать консервативным или хирургическим путем. При этом эстетико-функциональные показатели у данной операции одни из самых высоких в реконструктивной хирургии молочной железы.
капсулярная контрактура
лимфорея
эндопротезирование
кожесохраняющая мастэктомия
Реконструкция молочной железы
1. Боровиков А.М., Пациора И.А., Коренькова К.В. // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. Хирургии. – 1997. – N 1. - С. 63-74.
2. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы // Практическая онкология. – 2002. - 3: 1: 69-76.
3. Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В. Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией органа // Анналы реконстр., пласт. и эстет. хирургии. – 2011. - № 2. - С. 31-43.
4. Blondeel N., Vanderstraeten G.G., Monstrey S.J. et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction // Br J Plast Surg. – 1997. - 50:322–330.
5. Bottero L., Lefaucheur J.P., Fadhul S. et al. Electromyographic assessment of rectus abdominis muscle function after deep inferior epigastric perforator flap surgery // Plast Reconstr Surg. – 2004. - 113:156–161.
6. Cronin T.D., Gerow F.J. Augmentation mammaplasty: A new natural feel prosthesis // Broadbent T.R., editors: Transactions of the Third International Congress of Plastic Surgery. - Amsterdam, 1963, Excerpta Medica.
7. Hamdi M., Hijjawi J. Breast Reconstruction-Perforator Flaps (DIEP, SIEA) // Cosmetic and Reconstructive Breast Surgery. Published January 2, 2009. P. 49-66.
8. Hammond D.C. Pedicled TRAM Flap Breast Reconstruction // Cosmetic and Reconstructive Breast Surgery. Published January 2, 2009. P. 21-34.
9. Nahabedian M.Y., Dooley W., Singh N. et al. Contour abnormali¬ties of the abdomen after breast reconstruction with abdominal flaps: The role of muscle preservation // Plast Reconstr Surg 109:91–101, 2002.
10. Peter G., Cordeiro M.D. Breast Reconstruction after Surgery for Breast Cancer // N. Engl. J. Med. - 2008. – Vol. 359. – P. 1590-1601.
В большинстве случаев РМЖ страдают женщины активного возраста, причем эта патология, как ни одно другое онкологическое заболевание, затрагивает профессиональную, социальную и интимную стороны жизни пациентки. Следовательно, актуальность реконструктивно-пластического компонента лечения пациенток возрастает. Реконструкция молочной железы рассматривается как этиотропное лечение психических расстройств, связанных с утратой женственности и целостности собственного облика.

Еще в конце ХIХ столетия были предприняты попытки реконструкции молочной железы как аутотканями, так и аллотрансплантатами. Огромное количество осложнений, а также малопредсказуемые результаты делали подобные вмешательства невостребованными вплоть до 1963 г., когда Cronin и Gerow, разработавшие совместно с компанией Dow Corning эндопротезы из силикона, представили серию пациентов, которым была выполнена реконструкция молочной железы силиконовыми грудными имплантатами [6]. В 70-х годах Snyderman и Guthrie (1971)  был описан способ одномоментной реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии.

С тех пор хирурги совершенствуют технику выполнения этого хирургического вмешательства. В последние годы все большую популярность завоевывают операции с одномоментной реконструкцией органа, так как сохранение силуэта тела позволяет избежать психологического коллапса, депрессии и фрустрации личности, а также способствует ранней социальной адаптации пациенток.

При проведении немедленной реконструкции можно сохранить важную анатомическую структуру - субмаммарную складку, а объем и форму кожного чехла, необходимого для реконструктивного процесса, оставить оптимальными. Эти «технические» преимущества повышают общий эстетический результат проведенной пластики [10].

На фоне огромного количества существующих методик восстановления молочной железы  наибольшую популярность среди хирургов приобрели три основных вида: использование собственных тканей, силиконовых эндопротезов и их комбинация.

По мнению D. Hammond, одним из важнейших открытий последних десятилетий является реконструкция  кожно-мышечным TRAM- лоскутом [8]. Действительно, в 90-х годах прошлого века TRAM-лоскут являлся наиболее популярным материалом, что позволяло назвать эту методику «золотым стандартом» реконструкции [2].

 А.М. Боровиков выделяет три основных способа TRAM- реконструкции [1]:

1) перемещение на одной или двух мышечных ножках;

2) перемещение на мышечной ножке с наложением дополнительных анастомозов (т.н. supercharged TRAM-flap, или TRAM - лоскут с «подкачкой»);

3) свободная пересадка.

Использование лоскутов на основе перфорантных глубоких нижних эпигастральных сосудов (DIEP-лоскут), а также поверхностных нижних эпигастральных сосудов  (SIEA-лоскут) является более продвинутым способом реконструкции тканями передней брюшной стенки [7]. Сохранение прямых мышц живота нивелирует одно из самых частых осложнений реконструкции TRAM-лоскутом - послеоперационную грыжу.

Среди осложнений таких операций можно отметить частичную или полную потерю лоскута, а также некроз жировой ткани, который, по данным Blondeel N. et al., встречается  в 50% при реконструкциях TRAM-лоскутом против 17% при реконструкциях свободными лоскутами [4].  Осложнения, связанные с донорской зоной, включают слабость передней брюшной стенки, деформации, а также послеоперационные грыжи. Различные исследования показали, что грыжи и деформации передней брюшной стенки встречаются в 15%  при реконструкции TRAM-лоскутом на ножке и менее 5% при реконструкции DIEP-лоскутом [4; 5; 9].

Однако отличительной особенностью этих операций является большая травматичность, а также техническая сложность их выполнения. Точкой преткновения порой является незначительная по толщине прослойка подкожно-жировой клетчатки в донорской зоне, либо нежелание пациентки получать новые послеоперационные рубцы.

Операцией выбора, по нашему мнению, является кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной  реконструкцией силиконовым эндопротезом. Неоспоримые преимущества этой методики и длинный перечень «плюсов», несомненно, выводят данное хирургическое вмешательство на лидирующие позиции.

Непродолжительное время операции и анестезии (1,5-2 часа), относительно короткий период восстановления, отсутствие дополнительных рубцов, сохранение естественного кожного чехла,  сохранение собственного сосково-ареолярного комплекса (при благоприятной локализации опухоли), использование анатомических силиконовых имплантов последнего поколения с целью сохранения формы груди, отсутствие физического и психологического дискомфорта, связанного с использованием значительной части собственных тканей для восстановления удаленной груди, являются преимуществами данного подхода. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, почти симметричный здоровому. Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам [3].        

Одним из частых осложнений является кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Даже тщательный гемостаз кармана перед имплантацией эндопротеза не гарантирует отсутствие этого осложнения. Этот факт объясняется особенностью архитектоники сосудов, а также наличием большого числа перфорантных сосудов.     Длительное нахождение гематомы в замкнутом пространстве без попыток эвакуации содержимого реализуется в осумкованную гематому с вероятным развитием гнойного процесса. Длительно протекающая лимфорея может привести к частичному диастазу краев послеоперационной раны, хроническому воспалительному процессу в послеоперационной зоне с образованием лимфоцеле (серомы), а в ряде случаев  приводит к нагноению раны и вынуждает хирурга извлечь имплантат.

Наличие имплантата в организме предполагает развитие капсулы вокруг него и, несмотря на применение эндопротезов 4-5 поколения, не исключено развитие капсулярной контрактуры различной степени выраженности, что вызывает определенный дискомфорт в виде ощущения  инородного тела и «сдавленности» в области грудной клетки.  Решение этой проблемы заключается в повторном хирургическом вмешательстве  на молочной железе. При минимальных изменениях выполняется капсулотомия с рассечением капсулы в поперечном и продольном направлениях. В случае же с формированием капсулярной контрактуры III-IV степени, когда молочная железа твердая, болезненная и деформированная, хирург вынужден прибегнуть к капсулэктомии с реимплантацией либо удалением имплантата.

Хронически воспаленные мягкие ткани и рубцовые изменения в послеоперационном  ложе влияют на подвижность кожного чехла. На этом фоне практически всегда операция сопровождается обильным кровотечением и болезненными ощущениями в ране в послеоперационном периоде.

Также следует уточнить, что проведение адъювантной лучевой терапии в ряде случаев приводит к липо- и дермонекрозу с последующей экструзией имплантата.

Целью нашего исследования являлся анализ частоты осложнений, возникающих после кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом.

Материалы и методы

В период с 2008 по 2015 г. в отделении реконструктивно-пластической хирургии РНИОИ первичные реконструктивно-пластические операции выполнены 142 больным раком молочной железы T1-2N0-1M0. Для реконструкции применялись анатомические текстурированные эндопротезы пятого поколения, наполненные когезивным гелем, позволяющие  снизить частоту капсулярной контрактуры, миграцию импланта, а также получить естественную, мягкую грудь, приемлемую для большинства пациенток. У 102 (71,9%) пациенток имплантат устанавливали в подкожно-жировую полость с мышечным укрытием эндопротеза. 40 (28,1%) пациенткам устанавливали в подкожно-жировую полость без мышечного укрытия эндопротеза. Кожесохраняющая мастэктомия  включает в себя удаление всей ткани молочной железы с подключично-подкрыльцово-подлопаточной клетчаткой единым блоком с сохранением кожи молочной железы. На выбор доступа влияет локализация опухоли, а также  владение  хирургом  различными  вариантами  операций. В   идеальном варианте производится разрез Thomas в субмаммарной складке молочной железы, затем выполняется подкожная мастэктомия. При этом доступе сохраняется равновесие между удобством для проведения радикальной операции, обзором раневого кармана и сохранением сосково-ареолярного комплекса. После преодоления этапа подкожной мастэктомии, производится отдельный линейный разрез кожи в аксиллярной области, в проекции наружного края большой грудной мышцы, с последующим выполнением подкрыльцово-подлопаточной лимфодиссекции. Через подкожный тоннель, сформированный между верхне-латеральным квадрантом молочной железы и аксиллярной областью, выделенная молочная железа выводится в подмышечную зону и удаляется единым блоком. Мобилизацию большой грудной мышцы проводили стандартно, до стернальной линии, в сформированное ложе субпекторально имплантировали силиконовый эндопротез. Нижний край мобилизованной мышцы сшивали с клетчаткой нижнего кожно-жирового лоскута с таким расчетом, чтобы верхний край имплантата и кожный разрез изнутри были покрыты мышечной тканью. При соблюдении этого приема  контурирование эндопротеза в верхнем склоне сводится до минимума. При субареолярном расположении опухоли удаление сосково-ареолярного комплекса неизбежно, что в свою очередь ухудшает эстетический послеоперационный результат.

Всем пациенткам, подвергшимся кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом, устанавливали активный вакуумный дренаж (по Редону) для аспирации и контроля выделившейся жидкости.  Этот способ дренирования позволяет объективно оценить количество и качество отделяемого.

Одним из самых частых   ранних осложнений данной операции являлась лимфорея  - 16 случаев. В раннем п/о периоде (1-е сутки), вследствие кровотечения, гематома образовалась у 10  пациенток. У одной пациентки послеоперационный период осложнился  развитием и гематомы, и лимфореи. Нагноение п/о раны не отмечалось.

Таблица 1

Частота развития ранних послеоперационных осложнений

Вид осложнения

Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом

Радикальная резекция (по данным разных авторов)

Лимфорея в объёме - мл

11,3%

6,3 - 61,7% 

Кровотечение

(1-е сутки)

7,04%

5,2 - 35,1%

Нагноение п/о раны

-

0 - 5,1%

Всего:

17,6%

13,2 - 48,3%

При кровотечениях в раннем п/о периоде выполнялась консервативная гемостатическая терапия, холод на п/о рану, постельный режим. Геморрагические сгустки деликатно аспирировались через полихлорвиниловую трубку активного дренажа. При неэффективности консервативных мер  выполнялась срочная ревизия п/о раны, извлечение протеза, обнаружение источника кровотечения и тщательный гемостаз. Затем протез реимплантировали, рана послойно ушивалась. Устанавливался активный дренаж. Пациентке назначался строгий постельный режим, гемостатическая терапия. В случаях с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой рекомендовали ношение компрессионного белья.

Среди поздних осложнений  - длительная лимфорея с образованием серомы  - 3  случая. Гематома в позднем послеоперационном периоде встречалась у 13  пациенток. Капсулярная контрактура I-III ст. возникала обычно в сроки от 3-8 месяцев и наблюдалась у 63 женщин. Экструзию импланта вследствие липонекроза и некроза кожи отметили у 3 пациенток.

Таблица 2

Частота развития поздних послеоперационных осложнений

Вид осложнения

Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом

Радикальная резекция (по данным разных авторов)

Длительно текущая лимфорея, образование серомы и лимфоцеле

2,11 %

1,5 - 6,7% 

Гематомы

9,15%

8,3 - 24,6%

Капсульная контрактура

44,3%

-

Липонекроз и некроз кожи с последующей экструзией импланта

3,5%

-

Лечение серомы, как правило, ограничивалось ее дренированием, приемом антибиотиков и противовоспалительных препаратов, включая ингибиторы лейкотриенов.  При  упорных серомах с формированием  свища выполняли иссечение  краев раны, с повторной мобилизацией  большой грудной мышцы, с целью изоляции кожной раны от перипротезного пространства. Отрицательные эффекты капсулярной контрактуры, в зависимости от степени, ликвидируются либо капсулотомией, либо капсулэктомией. При липонекрозе и некрозе кожи мы прибегали к отсроченным реконструкциям аутологичными тканями (торакодорзальный лоскут), после полного заживления раны.

Даже в случаях  эффективных, неосложненных  реконструкций у небольшого  процента  пациенток  возникает эстетическая неудовлетворенность. В связи с чем выполнялась симметризирующая коррекция: мастопексия контрлатеральной молочной железы, липофиллинг восстановленной  или здоровой железы, формирование соска, татуаж ареолы (при их отсутствии).

Таким образом, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментным замещением объема силиконовым эндопротезом, как и другие хирургические вмешательства, не лишена осложнений и побочных эффектов. Однако их число не выходит за рамки общепринятого, а большинство из них удается нивелировать консервативным или хирургическим путем. При этом эстетико-функциональные показатели у данной операции одни из самых высоких в реконструктивной хирургии молочной железы.

Рецензенты:

Ващенко Л.Н., д.м.н., заведующая отделением опухолей костей, кожи, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;

Касьяненко В.Н., д.м.н., в.н.с. отделения опухолей костей, кожи, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Хохлова О.В., Пржедецкий Ю.В., Захарова Н.А., Борлаков А.В., Пржедецкая В.Ю. ОСЛОЖНЕНИЯ КОЖЕСОХРАНЯЮЩЕЙ МАСТЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ АЛЛОПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22038 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074