При ТТ довольно часто наблюдается непереносимость или резистентность к тиреостатическим препаратам [6], что послужило основанием для применения альтернативных немедикаментозных технологий [4]. Сочетание детоксикационного, антигипоксического и иммуномодулирующего эффектов при лечении ряда заболеваний инфузиями озонированного 0,9%-ного раствора хлорида натрия (ОФР) [3], а также наличие объективных критериев клинической безопасности данной технологии [3, 9] и опыт ее применения при заболеваниях щитовидной железы [4] явились основой для выполнения настоящей работы. Применение ОФР у больных ТЗ сдерживается недостаточной изученностью патогенеза ТТ, в том числе изменений электролитного состава крови и их взаимосвязи с КС [7].
Цель работы
Патогенетическое обоснование применения инфузий озонированного физиологического раствора в комплексном лечении больных токсическим зобом на основании изучения изменений тиреоидного статуса, электролитного баланса крови и их взаимоотношений с клиническими проявлениями кардиального синдрома.
Материалы и методы
Исследование основано на анализе клинико-биохимических изменений и результатов лечения у 130 больных ТЗ с ТТ средней степени и тяжелого течения. Критерием для включения в исследование являлось наличие у пациентов ТЗ (до 3 см в диаметре) с ТТ средней степени тяжести или тяжелого течения; непереносимость и резистентность к тиреостатическим препаратам. Критерием для исключения являлись больные с нарушениями свертываемости крови, со склонностью к судорогам, с беременностью, с алкогольной интоксикацией и с аллергией на озон. Включение больных в исследование осуществлялось при их информированном согласии. Протокол клинического обследования утвержден локальным этическим комитетом ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва».
В I группу включили 42 больных, которым применяли стандартную медикаментозную терапию; II (основную) группу составили 88 пациентов, которым дополнительно включали курс инфузий ОФР. Основной контингент больных составляли женщины, их было 106 (81,5%) и 24 (18,5%) - мужчины. Динамику ТТ оценивали по клинической картине, изменениям на ЭКГ, ЭхоКГ, уровню тиреогормонов и ТТГ. Больных с ТТ средней степени было 97 (74,6%), тяжелый ТТ наблюдался у 33 пациентов, из них 21 - во II группе. Длительность ТТ в течение 1 года была у 37 человек (28,5%), от 1 года до 5 лет - у 76 (58,5%), от 6 до 10 лет - у 12 (9,2%) и свыше 10 лет - у 5 (3,8%). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия - у 20 (47,6%) и ИБС - у 7 (16,7%) больных (I группа); во II группе - у 36 (40,1%) и у 16 (18,2%) пациентов.
Основу медикаментозной терапии составлял тиамазол (мерказолил), больные также получали аналоги пропранолола от 100 до 120 мг/сут, рибоксин, милдронат, препараты калия; при мерцательной аритмии назначали дигоксин в дозе 250-500 мкг/сут. В обеих группах применяли дискретный плазмаферез. Озонированный изотонический раствор хлорида натрия в объеме 200 мл c концентрацией озона 80 мкг/л, полученный с помощью аппарата АОТ-Н-01-Арз, вливали внутривенно капельно ежедневно, в течение 10 дней.
Статистическую обработку цифрового материала проводили методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ «BIOSTAT» (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A. Glantz, McGraw-Hill).
Результаты и обсуждение
При исследовании сердечно-сосудистой системы у 97,7% из 130 больных ТЗ выявлены изменения, характерные для КС, сопряженные с тяжестью ТТ. Синусовая тахикардия обнаружена у 98 больных (75,4%), желудочковая экстрасистолия - у 57 (43,8%) и мерцательная аритмия - у 32 (24,6%) пациентов. Миокардиодистрофия зафиксирована у 50 (38,5%) человек; дилатационная кардиомиопатия - у 6 (4,6%) пациентов. У пациентов со средней степенью тяжести ТТ констатирована выраженная гиперкинезия миокарда, на что указывает увеличение фракции выброса до 67,2% (p<0,05); у больных с тяжелым ТТ, длительным течением заболевания наблюдали увеличение относительной толщины стенок левого желудочка на 31,2% (p<0,05) при сохранении сократительной функции миокарда.
После курса озонотерапии общее состояние больных заметно улучшалось: исчезали жалобы на раздражительность, нарушения сна, утомляемость, одышку, тремор пальцев рук. Содержание Т4 в плазме крови у пациентов II группы снизилось по отношению к показателям в I группе на 22,85; Т4св. - на 44,5; Т3 - на 29,35 и Т3 св. - на 25,0%. Уровень ТТГ увеличился в 2,1 раза в I группе и в 2,7 раза - во II группе. Тиреоидный индекс у пациентов II группы уменьшился в 2,3 раза по отношению к таковому в I группе. Мы считаем, что снижение уровня тиреогормонов обусловлено дезинтоксикационным действием озона, что подтверждается снижением уровня МДА на 51,7%, МСМ 254 - на 29,37% и МСМ 280 на 28,1% и повышением активности каталазы в 2,4 раза во II группе. Сопоставление данных показателей выявило корреляционную связь с уровнем тиреогормонов (r = 0,38¸0.63, p<0,05).
По нашему мнению, изменения со стороны сердца обусловлены не только действием тиреогормонов. Анализ содержания электролитов в плазме крови показал их взаимообусловленность с проявлениями КС (табл. 1): установлены корреляционные связи между гипокалиемией и частотой синусовой тахикардии (r = 0,76; p<0,05), между повышением концентрации Са++ и желудочковыми аритмиями (r = 0,9; р<0,001). Снижение уровня Р++ сочеталось с прогрессированием дисгормональной миокардиодистрофии (r = + 0,32; р<0,05), которая проявлялась повышением уровня ЛДГ-1 на 76%, снижением содержания Мg++ на 24,6% (r = - 0,35; p<0,05) и К+ - на 29,5% (p<0,05).
Таблица 1
Изменения содержания электролитов плазмы крови у больных , M ± m
|
Наименование электролита |
Показатели у здоровых лиц, n = 18 |
Клинические группы |
Этапы исследования |
|
|
До лечения |
После лечения |
|||
|
Ca ++, ммоль/л |
2,25 ± 0,06 |
I (n=25) |
3,21 ± 0,051 |
2,51 ± 0,071,2,3 |
|
II (n=27) |
3,23 ± 0 ,061 |
2,31 ± 0,052,3 |
||
|
Mg++, ммоль/л |
1,26 ± 0,02 |
I (n=25) |
1,10 ± 0,031 |
1,16 ± 0,041,2,3 |
|
II (n=27) |
1,12 ± 0,021 |
1,27 ± 0,022,3 |
||
|
P++, ммоль/л |
3,55 ± 0,21 |
I (n=25) |
1,62 ± 0,131 |
2,43 ± 0,141,2,3 |
|
II (n=27) |
1,67 ± 0,121 |
2,85 ± 0,111,2,3 |
||
|
К +, ммоль/л |
4,98 ± 0,24 |
I (n=25) |
3,81 ± 0,101 |
4,46 ± 0,121,2,3 |
|
II (n=27) |
3,73 ± 0,081 |
4,86 ± 0,092,3 |
||
|
Nа +, ммоль/л |
138,20 ± 6,24 |
I (n=25) |
147,56 ± 3,531 |
135,26 ± 4,182 |
|
II (n=27) |
155,27 ± 5,031 |
141,35 ± 6,322 |
||
|
Fе+++ Fe+++, ммоль/л |
18,01 ± 0,11 |
I (n=25) |
9,66 ± 0,181 |
10,01 ± 0,181,2,3 |
|
II (n=27) |
10,03 ± 0,171 |
14,85 ± 0,16 1,2,3 |
||
Примечание: 1 - разность показателей по отношению к норме достоверна (p<0,05); 2 - различия между показателями внутри группы до и после лечения достоверны (p<0,05); 3 - различия показателей между I и II группами после лечения достоверны (p<0,05).
Содержание К+ в плазме крови возросло на 30,3% (p<0,05) (в I группе - на 17,1%); Са++ - снизилось на 28,5% (p<0,05) (в I группе - на 21,8%); Mg++ и Р++- повысилось соответственно на 13,4% (p<0,05) (5,5% в I группе) и 70,7% (p<0,05) (50,0% в I группе). Уровень ионов железа при ТТ длительностью от 1 до 5 лет был снижен в 1,3 раза, а от 6 до 10 лет - в 2,7 раза. При ТТ тяжелой степени в результате озонотерапии содержание ионов железа повысилось на 40,6%; а при средней степени тяжести - возросло до 82,5% от показателя у здоровых лиц, превышая на 32,6% данные по I группе. Уровень гемоглобина у больных II группы на фоне лечения возрос на 11,5%, что позволяет констатировать антианемический эффект озонотерапии.
Мы полагаем, что нормализация уровня микроэлементов происходит из-за уменьшения гипоксии, нормализации энергетических и пластических процессов, протекающих с участием кислорода, приводящих к нормализации сердечно-сосудистой деятельности. Во II группе после завершения курса озонотерапии отмечено снижение активности ЛДГ-1 - на 58,5% и КФК - на 64% (по отношению к I группе - больше на 22,5 и 56,9% соответственно) и установлена обратная корреляционная связь между нормализацией содержания Р++ и КФК (r = -0,75; p<0,05). Корреляционная связь между снижением частоты аритмий и уровнем Са++ во II группе возросла (r = 0,32; p<0,05) и К+ (r = -0,35; p<0,05), что позволяет констатировать минимизацию обменных нарушений, улучшение нервно-мышечной проводимости и восстановление автоматизма проводящей системы сердца.
Во II группе длительность лечения при средней степени ТТ была меньше на 3,24 ± 0,02; при тяжелом ТТ - на 5,51 ± 0,04 суток (p<0,05). Длительность медикаментозной ремиссии в I группе была в 2,6 раза короче (табл. 2).
Таблица 2
Клинические исходы лечения больных ТЗ в группах, M ± m
|
Основные результаты лечения |
Группы больных |
|
|
I группа |
II группа |
|
|
Сроки стационарного лечения, суток |
20,4 ± 0,04 |
16,01 ± 0,02* |
|
Выписаны с улучшением, абс./% |
16/ 38,1 |
77/ 87,5* |
|
Длительность медикаментозной ремиссии, месяцев |
3,28 ± 0,84 |
8,52 ± 0,24* |
|
Оперированы в течение 1 месяца, абс./% |
18/ 42,9 |
10/ 11,4* |
|
Воздержались от оперативного лечения, абс./% |
- |
5/ 5,7 |
Примечание: * - разность показателей между группами достоверна (p<0,05)
На фоне проведенного лечения у пациентов с артериальной гипертензией произошла нормализация АД. Следует отметить, что у больных II группы снижение АД произошло без увеличения дозы гипотензивных препаратов.
Заключение
Таким образом, озонотерапия обладает тиреостатическим, кардиопротективным и антианемическим эффектами, высоким синергизмом по отношению к стандартной тиреостатической терапии, оказывает модулирующее влияние на обмен электролитов путем нормализации тиреоидного статуса и снижения эндотоксикоза, что в конечном итоге приводит к регрессии обменных нарушений в миокарде и минимизации клинико-инструментальных и биохимических проявлений КС. С учетом полученных результатов применение инфузионной озонотерапии у больных ТЗ с ТТ средней и тяжелой степени можно считать патогенетически обоснованным методом в структуре комплексной терапии.
Рецензенты:
Беляев А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова с курсами отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва» Минобрнауки России, г. Саранск;
Инчина В.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой фармакологии и клинической фармакологии с курсом фармацевтической технологии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва» Минобрнауки России, г. Саранск.