С учетом особенностей течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни у лиц в период полового созревания, основные пути улучшения лечебных мероприятий могут быть основаны на использовании антикоагулянтов, иммуномодуляторов, препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия, адекватной нутритивной поддержке и применении активной хирургической тактики.
Учитывая риск тромбогенной опасности в остром периоде ожоговой болезни, у лиц пубертатного возраста необходимо целенаправленно применять антикоагулянты, которые бы устраняли и предупреждали нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови [4]. Типовые патологические процессы (ожоговый шок, системная воспалительная реакция, ожоговый сепсис, синдром полиорганной недостаточности, гипоксия, иммунодефицит, нарушение микроциркуляции), запускаясь в острый период ожоговой болезни, обуславливают специфику и тяжесть метаболических расстройств, тяжелые расстройства системной гемодинамики и регионарного кровотока [14].
В группе препаратов антикоагулянтного действия, оказывающие влияние на различные звенья процесса свертывания крови, различают препараты прямого действия (гепарин, гирудин и др.), понижающие активность тромбина в крови, и антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, неодикумарин, или пелентан, фенилин, синкумар и др.), нарушающие образование протромбина в печени, участвующего в свёртывании крови. Наиболее эффективными в педиатрической практике, в том числе при тяжелых травмах, в настоящее время считаются низкомолекулярные гепарины. Ряд авторов утверждает, что применение прямого антикоагулянта сулодексид у детей и лиц пубертатного возраста при тяжелой термической травме позволяет обеспечить безопасное проведение управляемой гипокоагуляции в условиях снижения активности антитромбина III [5]. Однако сведения о применении препаратов антикоагулянтного действия у лиц пубертатного возраста при тяжелых ожогах немногочисленны и нуждаются в уточнении.
В патогенезе ожоговой болезни у лиц пубертатного возраста важное значение придается избыточному развитию синдрома системного воспалительного ответа, гипоксии и оксидативного стресса. В основе этих типовых патологических процессов лежит активация всех компонентов цитокиновой сети и образование реактивных форм кислорода [7]. Гипоксия при обширных глубоких ожогах имеет смешанный характер. Ее субклинические проявления обычно скрыты, однако предрасполагают к существенным изменениям метаболизма при ожогах. При оксидативном стрессе развивается генерализованное повреждение клеточных компонентов (белков, липидов и т.д.). Повышенный уровень реактивных форм кислорода, превышающий защитные возможности организма, может вызвать гибель клеток, и в результате апоптоза внутреннее содержимое клетки разрушается до нетоксичных продуктов распада. В этих условиях и на фоне гипоксии смешанного генеза патогенетически обосновано применение препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия [8].
Среди препаратов антигипоксантного действия наиболее эффективными являются субстратные антигипоксанты на основе яблочной и фумаровой кислоты. Препараты на основе сукцината (цитофлавин, реамберин, ремаксол) и фумарата (мафусол, полиоксифумарин) широко используются в комплексной терапии тяжелой травмы, тяжелой интоксикации и ожоговой болезни [9]. Однако, несмотря на широкое распространение, опыт их применения в клинической практике, а также сравнительная оценка с целью поиска наиболее эффективных из них, в группе пострадавших детей пубертатного периода не проводилась и нуждается в изучении.
Несмотря на достаточно значительную роль процессов перекисного окисления липидов, в патогенезе клеточных повреждений и развития полиорганной недостаточности при обширных ожоговых поражениях, к настоящему времени перечень лекарственных препаратов, обладающих способностью купировать проявления окислительного стресса, весьма невелик. Большинство антиоксидантных препаратов в эксперименте, однако, число доказательных клинических исследований по их эффективности у тяжелораненых и тяжелообожженных, представлено в единичных публикациях [15]. Приводимые в них результаты спорны и зачастую противоречивы. Среди перечня лекарственных препаратов антиоксидантного действия, разрешенных к применению в клинической практике, наиболее эффективными признаются низкомолекулярные витамины (Е, С), препараты Селена. Выраженным антиоксидантным действием обладают ферментные препараты на основе супероксиддисмутазы и каталазы. Опыта их совместного применения при обширных ожогах у лиц пубертатного возраста нет.
При обширных глубоких ожогах у подростков, как и у всех других категорий пострадавших, наиболее эффективной признается активная хирургическая тактика лечения, которая заключается в применении ранних некрэктомий с одномоментной аутодермопластикой [6]. Для применения консервативных методов отторжения ожогового струпа допустимы исключения, обусловленные крайне тяжелым состоянием пациентов, отсутствием технического и медикаментозного обеспечения большого по объему хирургического вмешательства. Выполнение ранних некрэктомий с последующей аутодермопластикой не только предотвращает развитие септикотоксемии, сокращает сроки госпитализации, снижает риск последующих осложнений, но и приводит к изменению показателей клеточного и гуморального иммунитета у таких пострадавших [3,6]. Однако регламентации сроков и объемов выполнения некрэктомии, сроков и наиболее адекватных способов кожной пластики у подростков пубертатного возраста с учетом особенностей динамики осложнений ожоговой болезни в настоящее время нет, что свидетельствует о необходимости более детального и углубленного изучения данной проблемы.
Нутритивная поддержка - важнейший компонент комплексной терапии пациентов хирургического профиля с различной патологией, в том числе и при обширных ожогах. При ожоговой болезни потребности организма у лиц пубертатного возраста в энергии возрастают соответственно на 50 % (при ожогах 10-20 % поверхности тела), на 100 % (при ожогах 20-40 %) и на 150 % (при ожогах площадью более 40 %). Таким образом, потребность в энергии составляет 3000-5000 ккал/сут. Часто развивающаяся у таких пострадавших анорексия и энтеральная недостаточность (мальабсорбция, диарея) приводят к тому, что фактическое потребление больными лечебной диеты не превышает 50-60 %.
Причинами белково-энергетической недостаточности у обожженных являются усиленное испарение жидкости с поверхности ожоговых ран, повышение основного обмена (гиперметаболизм), обусловленное стрессом, выбросом катехоламинов, а также преобладание процессов распада (катаболизм) над синтезом (анаболизм), приводящее к расщеплению собственных белков и потери белкового азота, а также внутриклеточных элементов (калия, магния, кальция, фосфора, серы) [12]. Все это приводит к диспептическим нарушениям, энтеральной недостаточности и нарушению ассимиляции нутриентов. Неадекватное потребностям обожженных пубертатного возраста парентеральное и энтеральное питание приводит к ухудшению их общего состояния и увеличению длительности лечения.
Наиболее предпочтительным к использованию у тяжелообожженных, в том числе у детей и пациентов в период полового созревания, признаются гиперкалорические смеси с иммуномодулирующим эффектом. Нутриен иммун - питательная смесь, содержащая эссенциальные нутрицевтики, такие, как L-аргинин, L- глутами, омега-3 жирные кислоты, а также среднецепочечные триглицериды, которые положительно влияют на результаты интенсивного лечения крайне тяжелого контингента пострадавших, в том числе пубертатного возраста. При этом улучшаются иммунологические показатели, уменьшается число инфекционных осложнений, предупреждается распад мышечной массы и истощение при обширных ожогах [16]. Также рекомендуется использовать стандартные смеси нутриэн стандарт, клинутрен, нутрикомп АДН браун стандарт, берламин модуляр и другие аналоги. Однако особо эффективным может оказаться использование гиперкалорических смесей нутриэн иммун, стрессом, как источников белка и среднецепочечных триглицеридов, которые необходимы для пациентов с сепсисом, тяжелыми ожогами, множественными травмами и другими осложнениями, отягощенными нарушением иммунного статуса. Применение таких смесей обеспечивает белковые и энергетические потребности организма у тяжелообожженных, в том числе пострадавших пубертатного возраста.
Наличие гипергликемии на 5-е сутки от момента ожога и гипогликемия на 7-е сутки должны расцениваться как неблагоприятный фактор прогноза, указывающий на значительную тяжесть состояния, так как уровень гликемии при термической травме связан с тяжестью поражения и нормализуется тем быстрее, чем легче травма. При ожоговой болезни у пострадавших нарушается толерантность тканей к глюкозе, поэтому с патогенетической точки зрения представляется целесообразным в этих условиях использование смесей с низким гликемическим индексом [10].
Применение энтерального питания с первых суток ожоговой болезни способствует скорейшей нормализации уровня гликемии и сокращению продолжительности лечения, что наиболее достоверно прослеживается у пациентов с консервативным ведением ожоговой раны.
Раннее энтеральное питание, особенно начатое в первые сутки от момента термической травмы, является фактором, ассоциирующимся с выживанием пациентов. Таким образом, у пациентов, получавших в комплексном лечении ожоговой болезни раннюю энтеральную поддержку - в первые сутки от момента травмы в виде полимерных смесей Нутризон, Нутрикомп и Берламин-модуляр, раньше нормализуется уровень гликемии, улучшается всасывание в кишечнике, устраняется диарея, снижается кишечная диспепсия, улучшается кишечное переваривание, что способствует сокращению сроков пребывания в стационаре.
Адекватная нутритивная поддержка, которая включает в себя использование смесей с иммунным действием, а также с растительной клетчаткой, необходима во все периоды ожоговой болезни лицам пубертатного возраста. Такие смеси обладают пониженным гликемическим индексом и лучше переносятся организмом. При использовании подобных смесей уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели [13].
В патогенезе ожоговой болезни у лиц пубертатного возраста важное значение принадлежит нарушению иммунного статуса. Показано, что при обширных ожогах происходит угнетение Т- и В-систем иммунитета, а также нарушение цитокинового баланса. Учитывая особенности подросткового возраста, следует обратить особое внимание на развитие состояния иммунодефицита, т.е. включить в терапию эффективные в этот возрастной промежуток иммуномодуляторы, оказывающие выраженное действие на процессы перикисного окисления липидов и фагоцитоз, а также на уровень интерлейкинов [2]. Однако в настоящее время отсутствуют показания к использованию отдельных иммунопрепаратов в первые сутки после термической травмы. Если для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений хирургическим больным иммунопрепараты рекомендуют назначать до хирургического вмешательства, то сроки назначения этих препаратов пациентам с термической травмой не регламентированы действующими протоколами ведения больных.
В связи с тем, что в патогенезе иммунодефицита у лиц пубертатного возраста при ожоговой болезни важное значение придается нарушению клеточного иммунитета. Патогенетически оправдано использование иммуномодуляторов, способных корригировать эти звенья иммунитета. Среди иммуномодуляторов, оказывающих влияние на клеточный, гуморальный иммунитет и фагоцитоз, наиболее эффективными являются ронколейкин, деринат и пентаглобин. Опыт их применения у тяжелообожженных пубертатного возраста невелик, публикации противоречивы. Не изучена необходимость назначения иммунотерапии с первых дней после термической травмы, а также ее эффективность для профилактики раннего ожогового сепсиса, в том числе у пострадавших пубертатного возраста. Наконец, иммунодефицит у обожженных обуславливается и нарушением выработки иммуноглобулинов. Один из способов иммунокоррекции предусматривает введение экзогенных иммуноглобулинов (пентаглобин). Опыт применения ронколейкина, пентаглобина, дерината показывает их высокую эффективность при лечении сепсиса у тяжелообожженных [11]. Вместе с тем особенности реагирования иммунной системы пострадавших пубертатного возраста заставляют целенаправленно оценивать и осуществлять дифференцированный подход к особенностям иммунотерапии данными препаратами с учетом измененного гормонального фона в пубертатном возрасте. К настоящему времени эти аспекты малоизученны и нуждаются в разъяснении.
Анализ данных позволяет заключить, что многочисленная литература по аспектам терапии ожоговой болезни имеется многочисленная литература, которая в большинстве своем не содержит сведения об особенностях течения патологических процессов именно в пубертатном возрасте. Как следствие, особенности ожоговой болезни у этой возрастной группы пострадавших малоизучены. Это обстоятельство ведет к механическому переносу закономерностей течения ожоговой болезни у взрослых на клинику лиц пубертатного возраста. Вместе с тем известно, что особенности подросткового возраста и преморбидные свойства личности играют определенную роль не только в оформлении клиники и динамики расстройств, но и могут влиять на дальнейшее развитие ребенка.
Таким образом, в настоящее время не существует единого выработанного алгоритма для оказания медицинской помощи лицам в период полового созревания, что является причиной не снижающихся с течением времени показателей летальности, а также повышенной инвалидизации таких пациентов. Его разработка и практическое внедрение позволяет оптимизировать и повысить качество оказываемой помощи у этой категории пострадавших.
Рецензенты:
Дергунов А.В., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург;
Кузьмичев А.С., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, г. Санкт-Петербург.