Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ЛИЦ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

Васильева А.Г. 1 Зиновьев Е.В. 1 Костяков Д.В. 1 Виноградов Ю.М. 2 Якимов Д.К. 3
1 ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет
2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
3 ФГБ ВО УВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Ежегодно в Российской Федерации среди около 500 тысяч пострадавших от ожогов, обратившихся за медицинской помощью, 25–30 % составляют дети и подростки. Продолжительность лечения и летальность в группе пострадавших от ожогов пубертатного возраста превышает аналогичные показатели среди всего контингента детей. В обзоре рассматриваются научные сведения о возможных методах лечения ожоговых поражений у лиц пубертатного возраста за последнее десятилетие с целью выявления определенных закономерностей, основывающихся на течении типовых патологических процессов у данного контингента лиц, а также выработки единого алгоритма для оказания медицинской помощи лицам в период полового созревания. Показано, что течение типовых патологических процессов при ожоговой травме имеет существенные особенности, в результате чего несовершенство системы дезадаптации и регуляции сопровождается более тяжелым течением и более тяжелым расстройством в остром периоде ожоговой болезни, а также чаще сопровождается гнойно-септическими осложнениями. Подчеркивается, что по тематике ожоговой болезни имеется многочисленная литература, которая в большинстве своем не акцентирует внимание на особенностях течения патологических процессов именно в пубертатном возрасте, в том числе при ожоговых поражениях. Недостаточная изученность данной проблемы ведет к механическому переносу закономерностей течения ожоговой болезни у взрослых на клинику лиц пубертатного возраста. Вместе с тем известно, что особенности подросткового возраста и преморбидные свойства личности играют определенную роль не только в проявлении клиники и динамики расстройств, но и могут влиять на дальнейшее развитие ребенка. Таким образом, выработка и внедрение единого алгоритма для оказания медицинской помощи лицам в период полового созревания является актуальным для практического здравоохранения, а также позволит оптимизировать и повысить качество оказываемой помощи данному контингенту лиц.
нутритивная поддержка
иммунитет
пубертатный возраст
типовые патологические процессы
ожоговая травма
1. Азолов В.В. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России / В.В. Азолов, В.А. Жегалов, С.П. Перетягин // Комбустиология. – 2007. – Т. 30, № 1. – С. 10–15.
2. Артемьев С.А. Cостояние иммунитета и его коррекция стресспротекторами у детей с тяжелой ожоговой травмой / С.А Артемьев, Н.И Камзалакова, Г.В. Булыги // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 53-54
3. Богданов С.Б. Раннее хирургическое лечение ожогов стоп: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.27/ Богданов Сергей Борисович. – Краснодар, 2006. – 128 с.
4. Бочаров Р.В. Диагностика и коррекция расстройств агрегатного состояния крови у детей с ожоговой травмой / Р.В. Бочаров, М.Н. Бочарова, А.Л.Солнышко, В.В. Удут// Бюллетень сибирской медицины. – Томск. – 2007. – № 4. – С.13.
5. Бочаров Р.В. Фармакологическая оптимизация эфферентных методов детоксиканов у детей при тяжелой термической травме: автореф. дис … канд. мед.наук: 14.00.25/ Бочаров, Роман Владиславович. – Томск, 2008. – 194 с.
6. Гуруков Ш.Р. Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой / Ш.Р. Гуруков // Научно-практический журнал Комбустиология. – 2001. – № 8. – С.8-9.
7. Гуцол Л.О. Особенности течения типовых патологических процессов: учебное пособие /Л.О. Гуцол, С.Ф. Непоснящих. – Иркутский государственный университет, 2014. –С.42.
8. Исаян Л.А. Интенсивная терапия ожоговой болезни с индивидуальным подбором антиоксидантов на фоне нейропептидной биорегуляции: автореф. дис … канд. мед. наук: 14.00.37/ Исаян Левон Алексеевич. – Ростов-на-Дону, 2007. – 138 с.
9. Клигуненко Е.Н. Интенсивная терапия ожоговой болезни / Е. Н. Клигуненк. – М.: МЕДпрессинформ, 2005. – 144 с.
10. Кретова, Е.Ю. Нарушения системы гемостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетом : автореф. дис … канд. мед. наук: / Кретова, Елена Юрьевна. – 2008. – 168 с.
11. Куркин Д.В. Иммунотропные препараты: методическое пособие / Д.В. Куркин, Ю.В. Арчакова, Е.В. Волотова, Л.Е. Бородкина. – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013. – С. 37.
12. Литовченко А.Н. Инфузионная терапия ожогового шока – еще раз об известном / А.Н. Литовченко, А.А. Цогоев, Т.Г. Григорьева, Г.А. Олейник // Медицина неотложных состояний. – 2012. – № 4 (43). – С. 74-76.
13. Пасечник И.Н. Основы нутритивной поддержки больных в критических состояниях / И.Н. Пасечник, Р.Р. Губайдуллин, А.Ю. Борисов // Колизей. – Москва, 2011. – С.147.
14. Полутова Н.В. Патогенетическое обоснование новых принципов диагностики и медикаментозной коррекции метаболических расстройств при ожоговой болезни / Н.В. Полутова, Н.П. Чеснокова, Н.В. Островский, T.A. Невважай // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С 88-93.
15. Смирнов С.В. Интенсивная терапия / С.В. Смирнов, Б.Р. Гельфанд // Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. – Т.2. – С 200-208.
16. Сучков, Д.В. Стрессовая гипергликемия и раннее энтеральное питание при тяжелой термической травме / Д.В. Сучков, Ю.Х. Сайфитдинов, Н.П. Шень // Интенсивная терапия. –2007. – № 4. – С 46-49.
Данные литературы свидетельствуют, что структура осложнений в группе обожженных в период полового созревания существенно отличается от таковой в группе пациентов зрелого возраста. В частности, наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни среди лиц пубертатного возраста являются нарушения со стороны органов дыхания (пневмония, трахеобронхит), у взрослых пациентов - сердечно-сосудистая недостаточность [1].

С учетом особенностей течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни у лиц в период полового созревания, основные пути улучшения лечебных мероприятий могут быть основаны на использовании антикоагулянтов, иммуномодуляторов, препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия, адекватной нутритивной поддержке и применении активной хирургической тактики.

Учитывая риск тромбогенной опасности в остром периоде ожоговой болезни, у лиц пубертатного возраста необходимо целенаправленно применять антикоагулянты, которые бы устраняли и предупреждали нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови [4]. Типовые патологические процессы (ожоговый шок, системная воспалительная реакция, ожоговый сепсис, синдром полиорганной недостаточности, гипоксия, иммунодефицит, нарушение микроциркуляции), запускаясь в острый период ожоговой болезни, обуславливают специфику и тяжесть метаболических расстройств, тяжелые расстройства системной гемодинамики и регионарного кровотока [14].

В группе препаратов антикоагулянтного действия, оказывающие влияние на различные звенья процесса свертывания крови, различают препараты прямого действия (гепарин, гирудин и др.), понижающие активность тромбина в крови, и антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, неодикумарин, или пелентан, фенилин, синкумар и др.), нарушающие образование протромбина в печени, участвующего в свёртывании крови. Наиболее эффективными в педиатрической практике, в том числе при тяжелых травмах, в настоящее время считаются низкомолекулярные гепарины. Ряд авторов утверждает, что применение прямого антикоагулянта сулодексид у детей и лиц пубертатного возраста при тяжелой термической травме позволяет обеспечить безопасное проведение управляемой гипокоагуляции в условиях снижения активности антитромбина III [5]. Однако сведения о применении препаратов антикоагулянтного действия у лиц пубертатного возраста при тяжелых ожогах немногочисленны и нуждаются в уточнении.

В патогенезе ожоговой болезни у лиц пубертатного возраста важное значение придается избыточному развитию синдрома системного воспалительного ответа, гипоксии и оксидативного стресса. В основе этих типовых патологических процессов лежит активация всех компонентов цитокиновой сети и образование реактивных форм кислорода [7]. Гипоксия при обширных глубоких ожогах имеет смешанный характер. Ее субклинические проявления обычно скрыты, однако предрасполагают к существенным изменениям метаболизма при ожогах. При оксидативном стрессе развивается генерализованное повреждение клеточных компонентов (белков, липидов и т.д.). Повышенный уровень реактивных форм кислорода, превышающий защитные возможности организма, может вызвать гибель клеток, и в результате апоптоза внутреннее содержимое клетки разрушается до нетоксичных продуктов распада. В этих условиях и на фоне гипоксии смешанного генеза патогенетически обосновано применение препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия [8].

Среди препаратов антигипоксантного действия наиболее эффективными являются субстратные антигипоксанты на основе яблочной и фумаровой кислоты. Препараты на основе сукцината (цитофлавин, реамберин, ремаксол) и фумарата (мафусол, полиоксифумарин) широко используются в комплексной терапии тяжелой травмы, тяжелой интоксикации и ожоговой болезни [9]. Однако, несмотря на широкое распространение, опыт их применения в клинической практике, а также сравнительная оценка с целью поиска наиболее эффективных из них, в группе пострадавших детей пубертатного периода не проводилась и нуждается в изучении.

Несмотря на достаточно значительную роль процессов перекисного окисления липидов, в патогенезе клеточных повреждений и развития полиорганной недостаточности при обширных ожоговых поражениях, к настоящему времени перечень лекарственных препаратов, обладающих способностью купировать проявления окислительного стресса, весьма невелик. Большинство антиоксидантных препаратов в эксперименте, однако, число доказательных клинических исследований по их эффективности у тяжелораненых и тяжелообожженных, представлено в единичных публикациях [15]. Приводимые в них результаты спорны и зачастую противоречивы. Среди перечня лекарственных препаратов антиоксидантного действия, разрешенных к применению в клинической практике, наиболее эффективными признаются низкомолекулярные витамины (Е, С), препараты Селена. Выраженным антиоксидантным действием обладают ферментные препараты на основе супероксиддисмутазы и каталазы. Опыта их совместного применения при обширных ожогах у лиц пубертатного возраста нет.

При обширных глубоких ожогах у подростков, как и у всех других категорий пострадавших, наиболее эффективной признается активная хирургическая тактика лечения, которая заключается в применении ранних некрэктомий с одномоментной аутодермопластикой [6]. Для применения консервативных методов отторжения ожогового струпа допустимы исключения, обусловленные крайне тяжелым состоянием пациентов, отсутствием технического и медикаментозного обеспечения большого по объему хирургического вмешательства. Выполнение ранних некрэктомий с последующей аутодермопластикой не только предотвращает развитие септикотоксемии, сокращает сроки госпитализации, снижает риск последующих осложнений, но и приводит к изменению показателей клеточного и гуморального иммунитета у таких пострадавших [3,6]. Однако регламентации сроков и объемов выполнения некрэктомии, сроков и наиболее адекватных способов кожной пластики у подростков пубертатного возраста с учетом особенностей динамики осложнений ожоговой болезни в настоящее время нет, что свидетельствует о необходимости более детального и углубленного изучения данной проблемы.

Нутритивная поддержка - важнейший компонент комплексной терапии пациентов хирургического профиля с различной патологией, в том числе и при обширных ожогах. При ожоговой болезни потребности организма у лиц пубертатного возраста в энергии возрастают соответственно на 50 % (при ожогах 10-20 % поверхности тела), на 100 % (при ожогах 20-40 %) и на 150 % (при ожогах площадью более 40 %). Таким образом, потребность в энергии составляет 3000-5000 ккал/сут. Часто развивающаяся у таких пострадавших анорексия и энтеральная недостаточность (мальабсорбция, диарея) приводят к тому, что фактическое потребление больными лечебной диеты не превышает 50-60 %.

Причинами белково-энергетической недостаточности у обожженных являются усиленное испарение жидкости с поверхности ожоговых ран, повышение основного обмена (гиперметаболизм), обусловленное стрессом, выбросом катехоламинов, а также преобладание процессов распада (катаболизм) над синтезом (анаболизм), приводящее к расщеплению собственных белков и потери белкового азота, а также внутриклеточных элементов (калия, магния, кальция, фосфора, серы) [12]. Все это приводит к диспептическим нарушениям, энтеральной недостаточности и нарушению ассимиляции нутриентов. Неадекватное потребностям обожженных пубертатного возраста парентеральное и энтеральное питание приводит к ухудшению их общего состояния и увеличению длительности лечения.

Наиболее предпочтительным к использованию у тяжелообожженных, в том числе у детей и пациентов в период полового созревания, признаются гиперкалорические смеси с иммуномодулирующим эффектом. Нутриен иммун - питательная смесь, содержащая эссенциальные нутрицевтики, такие, как L-аргинин, L- глутами, омега-3 жирные кислоты, а также среднецепочечные триглицериды, которые положительно влияют на результаты интенсивного лечения крайне тяжелого контингента пострадавших, в том числе пубертатного возраста. При этом улучшаются иммунологические показатели, уменьшается число инфекционных осложнений, предупреждается распад мышечной массы и истощение при обширных ожогах [16]. Также рекомендуется использовать стандартные смеси нутриэн стандарт, клинутрен, нутрикомп АДН браун стандарт, берламин модуляр и другие аналоги. Однако особо эффективным может оказаться использование гиперкалорических смесей нутриэн иммун, стрессом, как источников белка и среднецепочечных триглицеридов, которые необходимы для пациентов с сепсисом, тяжелыми ожогами, множественными травмами и другими осложнениями, отягощенными нарушением иммунного статуса. Применение таких смесей обеспечивает белковые и энергетические потребности организма у тяжелообожженных, в том числе пострадавших пубертатного возраста.

Наличие гипергликемии на 5-е сутки от момента ожога и гипогликемия на 7-е сутки должны расцениваться как неблагоприятный фактор прогноза, указывающий на значительную тяжесть состояния, так как уровень гликемии при термической травме связан с тяжестью поражения и нормализуется тем быстрее, чем легче травма. При ожоговой болезни у пострадавших нарушается толерантность тканей к глюкозе, поэтому с патогенетической точки зрения представляется целесообразным в этих условиях использование смесей с низким гликемическим индексом [10].

Применение энтерального питания с первых суток ожоговой болезни способствует скорейшей нормализации уровня гликемии и сокращению продолжительности лечения, что наиболее достоверно прослеживается у пациентов с консервативным ведением ожоговой раны.
Раннее энтеральное питание, особенно начатое в первые сутки от момента термической травмы, является фактором, ассоциирующимся с выживанием пациентов. Таким образом, у пациентов, получавших в комплексном лечении ожоговой болезни раннюю энтеральную поддержку - в первые сутки от момента травмы в виде полимерных смесей Нутризон, Нутрикомп и Берламин-модуляр, раньше нормализуется уровень гликемии, улучшается всасывание в кишечнике, устраняется диарея, снижается кишечная диспепсия, улучшается кишечное переваривание, что способствует сокращению сроков пребывания в стационаре.

Адекватная нутритивная поддержка, которая включает в себя использование смесей с иммунным действием, а также с растительной клетчаткой, необходима во все периоды ожоговой болезни лицам пубертатного возраста. Такие смеси обладают пониженным гликемическим индексом и лучше переносятся организмом. При использовании подобных смесей уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели [13].

В патогенезе ожоговой болезни у лиц пубертатного возраста важное значение принадлежит нарушению иммунного статуса. Показано, что при обширных ожогах происходит угнетение Т- и В-систем иммунитета, а также нарушение цитокинового баланса. Учитывая особенности подросткового возраста, следует обратить особое внимание на развитие состояния иммунодефицита, т.е. включить в терапию эффективные в этот возрастной промежуток иммуномодуляторы, оказывающие выраженное действие на процессы перикисного окисления липидов и фагоцитоз, а также на уровень интерлейкинов [2]. Однако в настоящее время отсутствуют показания к использованию отдельных иммунопрепаратов в первые сутки после термической травмы. Если для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений хирургическим больным иммунопрепараты рекомендуют назначать до хирургического вмешательства, то сроки назначения этих препаратов пациентам с термической травмой не регламентированы действующими протоколами ведения больных.

В связи с тем, что в патогенезе иммунодефицита у лиц пубертатного возраста при ожоговой болезни важное значение придается нарушению клеточного иммунитета. Патогенетически оправдано использование иммуномодуляторов, способных корригировать эти звенья иммунитета. Среди иммуномодуляторов, оказывающих влияние на клеточный, гуморальный иммунитет и фагоцитоз, наиболее эффективными являются ронколейкин, деринат и пентаглобин. Опыт их применения у тяжелообожженных пубертатного возраста невелик, публикации противоречивы. Не изучена необходимость назначения иммунотерапии с первых дней после термической травмы, а также ее эффективность для профилактики раннего ожогового сепсиса, в том числе у пострадавших пубертатного возраста. Наконец, иммунодефицит у обожженных обуславливается и нарушением выработки иммуноглобулинов. Один из способов иммунокоррекции предусматривает введение экзогенных иммуноглобулинов (пентаглобин). Опыт применения ронколейкина, пентаглобина, дерината показывает их высокую эффективность при лечении сепсиса у тяжелообожженных [11]. Вместе с тем особенности реагирования иммунной системы пострадавших пубертатного возраста заставляют целенаправленно оценивать и осуществлять дифференцированный подход к особенностям иммунотерапии данными препаратами с учетом измененного гормонального фона в пубертатном возрасте. К настоящему времени эти аспекты малоизученны и нуждаются в разъяснении.

Анализ данных позволяет заключить, что многочисленная литература по аспектам терапии ожоговой болезни имеется многочисленная литература, которая в большинстве своем не содержит сведения об особенностях течения патологических процессов именно в пубертатном возрасте. Как следствие, особенности ожоговой болезни у этой возрастной группы пострадавших малоизучены. Это обстоятельство ведет к механическому переносу закономерностей течения ожоговой болезни у взрослых на клинику лиц пубертатного возраста. Вместе с тем известно, что особенности подросткового возраста и преморбидные свойства личности играют определенную роль не только в оформлении клиники и динамики расстройств, но и могут влиять на дальнейшее развитие ребенка.

Таким образом, в настоящее время не существует единого выработанного алгоритма для оказания медицинской помощи лицам в период полового созревания, что является причиной не снижающихся с течением времени показателей летальности, а также повышенной инвалидизации таких пациентов. Его разработка и практическое внедрение позволяет оптимизировать и повысить качество оказываемой помощи у этой категории пострадавших.

Рецензенты:

Дергунов А.В., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург;

Кузьмичев А.С., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, г. Санкт-Петербург.


Библиографическая ссылка

Васильева А.Г., Зиновьев Е.В., Костяков Д.В., Виноградов Ю.М., Якимов Д.К. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ЛИЦ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21586 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074