Научно-технический прогресс XXI в. ознаменовался значительными успехами в различных областях медицины. К числу достижений можно отнести появление нового направления - медицины критических состояний, изучающей крайнюю степень патологии, при которой требуются искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма ввиду их нарушенной ауторегуляции [1]. Появление и совершенствование способов протезирования жизненно важных функций организма дает шанс на выживание ранее безнадежным больным. В ряде случаев временное протезирование витальных функций позволяло организму пережить период воздействия агрессивного фактора, вызвавшего критическое состояние, и дожить до момента включения или восстановления гомеостатических механизмов - такие больные выживали. Однако длительное время из поля зрения исследователей выпадала группа больных, которая не погибала в «острый» период критической болезни, но у которой не происходило восстановления утраченных витальных функций, и они на длительное время оставались зависимыми от методов интенсивной терапии, протезирующих системы жизнеобеспечения организма. Многие практические врачи-реаниматологи обращали внимание на так называемых реанимационных долгожителей - пациентов, которые по разным причинам задержались в реанимационном отделении. В зарубежной практикеотносительно данной категории больных сформировалась определенная научная база, тогда как в отечественной научной и практической литературе эта проблема практически не освещена. Многие исследователи отмечают улучшение выживаемости больных с внедрением в практику методов интенсивной терапии [1], однако ни в терминологическом аспекте, ни с точки зрения патофизиологии и клинических проявлений эта группа «реанимационных долгожителей» никак не выделяется из общей когорты пациентов в критическом состоянии. Определенные упоминания о гормональных сдвигах, возникающих в организме реанимационных больных, имеются в работах отечественных авторов, среди которых можно указать К.А. Попугаева, И.А. Савина [2], А.В. Селиванова и соавт. [3-4].
Терминология
Впервые на «реанимационных долгожителей» обратили внимание K. Girard, T.A. Raffin (1985), которые назвали их хронически критическими больными (chronicallycriticallyill) [19]. Несколько позже B.J. Daly и соавт. (1991) предложили создавать для подобной категории пациентов отделения специализированного ухода («special care unit») из соображений организационной и экономической целесообразности [15-17]. В литературе также встречаются предложенные Vanden Berghe G. и соавт. (1998) термины «prolongedcriticalillness» и «protracted critical illness», которыедословно можно перевести как «продленное», «длительное» или «затянувшееся» критическое состояние» [26, 27]. Считается, что от 6 до 10% всех реанимационных больных составляют пациенты с синдромом хронического критического состояния (ХКС), причем исследования свидетельствуют о имеющейся тенденции к росту данной популяции [8, 17, 26, 27]. Нельзя недооценивать экономический ущерб, который приносят больные с синдромом ХКС: это около 24 млрд долларов в год [17, 21, 30]. Составляя незначительную часть реанимационных больных, пациенты с синдромом ХКС потребляют до 50% ресурсов реанимационного отделения [30].
Патофизиология синдрома хронического критического состояния
Уже в середине 1990-х гг. появились первые сообщения о биохимических изменениях и возможных маркерах так называемого затянувшегося критического состояния [8, 21,27, 28, 30]. Так, VandenBergheG. и соавт. (1997) обнаружили существенные сдвиги в функции аденогипофиза у больных с синдромом ХКС в виде изменений секреции тиреотропина и пролактина: уровень гормонов был низким или нормальным, без присущей им суточной динамики, соответственно снижался уровень тиреоидных гормонов [29]. Было высказано предположение, что в основе синдрома ХКС лежат нейроэндокринные изменения [24, 25, 28, 29]. В последующем данную концепцию дополнила теория аллостаза, предложенная McEwen B.S. и соавт. (1998) [23]. Позже Vanden Berghe G. и соавт. (2003) обнаружили патогенетические сдвиги в обмене витамина D и метаболизме костной ткани [29]. Один из крупных исследователей хронического критического состояния Christopher E. Cox (2012) отмечает, что патология, приведшая к данному синдрому, часто бывает сопряжена с индукцией системного воспаления (например, сепсисом или острым повреждением легких) [12]. Многими исследователями отмечены изменения в балансе между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами при синдроме хронического критического состояния с возможными негативными эффектами в виде церебральной дисфункции, мышечной слабости, нутритивной недостаточности и ряда других проявлений. В работе Hollanderetal (2006) была предложена точка зрения о 4 стадиях критического состояния: острой (acutecriticalillness), продленной (prolongedcriticalillness), хронической стадии (chroniccriticalilness) и стадии восстановления [20].
Клинические критерии синдрома хронического критического состояния
Первая попытка установить точные критерии синдрома ХКС нашла отражение в работе Barie P.S. (1996). Исследования показали, что наличие органных дисфункций у больного и пребывание в реанимационном отделении свыше 21 дня являются прогностическими критериями затянувшегося критического состояния, или синдрома ХКС [6]. Некоторые авторы считают, что временные сроки необходимо изменить - сократить от 14 до 28 дней [8, 22]. Одним из признанных многими исследователями критериев является зависимость от респираторной поддержки [8]. Мнения ученых о конкретной продолжительности вентиляции, необходимой для диагностики синдрома ХКС, разделились: более 96 ч [31], в течение 21 дня с ежедневной продолжительностью респираторной поддержки 6 и более часов [17, 22], 72 и более часов [16]. Потребность в трахеостомии для нужд продленной респираторной поддержки, как и трахеостомия через 96 ч с момента начала искусственной вентиляции легких, также указываются среди критериев ХКС [13]. Существуют интересные комбинированные критерии (например, хотя бы 4 дня респираторной поддержки в сочетании с трахеостомией и пребыванием в реанимационном отделении 21 и более дней) [7, 12, 13]. Обсуждается возможная диагностическая и прогностическая значимость маркеров системного воспаления [12, 30].
Исходы синдрома хронического критического состояния
Отдаленные исходы синдрома хронического критического состояния удручают - среднегодовая летальность составляет порядка 40-50% [9-11]. Очень часто, даже если пациент выжил, функциональное состояние в большинстве случаев оставляет желать лучшего. Большая часть больных продолжают быть зависимыми от постороннего ухода [14]. Считается, что если восстановить приемлемую для самообслуживания социальную адаптацию удается единицам, то физическое состояние у подавляющего большинства пациентов существенно нарушено [9, 10, 13, 21].
Организация помощи больным с синдромом хронического критического состояния
В практике здравоохранения западных стран стали появляться отделения и больницы долговременного ухода и реабилитации (long-termacutecare, LTAC), которые занимаются лечением больных, длительно зависимых от респираторной поддержки и специализированного ухода. Накоплен определенный опыт организации помощи таким больным на дому.
Терапевтические вмешательства у больных с синдромом ХКС ограничиваются симптоматической терапией, направленной на поддержание витальных функций и улучшение качества жизни. Такой подход, когда больных с перспективой длительной зависимости от интенсивного лечения и ухода наблюдают отдельно от «острых» больных, представляется в значительной степени разумным и оправданным как с тактических позиций, так и с точки зрения предотвращения формирования устойчивых к антибиотикам госпитальных штаммов. Возможным вариантом в отечественных условиях могли быть особые блоки интенсивной терапии при отделениях сестринского ухода. Другим важным этическим вопросом является прекращение бесперспективных усилий по спасению некоторых пациентов данной группы. Существенным элементом диагностической и лечебной тактики является выделение групп больных, у которых имеется высокий риск развития хронического критического состояния.
Заключение
Таким образом, феномен «реанимационных долгожителей» (или больных в хроническом критическом состоянии, по зарубежной терминологии), увы, не находит должного освещения в отечественной литературе. Хроническое критическое состояние - это объективная реальность современной интенсивной терапии, синдром, достаточно широко освещаемый в зарубежной литературе и не имеющий отечественного аналога. Очевидно, что российская медицинская общественность неизбежно придет к тому, чтобы признать существование феномена критического состояния. Термин «хроническое критическое состояние» объединяет группу больных, переживших первичное воздействие пускового этиологического фактора критического состояния и оставшихся длительно зависимыми от методов интенсивной терапии. Данная категория больных имеет схожий патогенез и нуждается в аналогичных лечебных мероприятиях. Отличительными чертами синдрома ХКС являются экономическое бремя для государства и нерешенные морально-этические вопросы.
Рецензенты:
Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г. Уфа;
Янгуразова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой безопасности жизнедеятельности и охраны окружающей среды ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет», г. Уфа.