Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ХРОНИЧЕСКОЕ КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – НОВОЕ ПОНЯТИЕ ИЛИ СТАРАЯ ПРОБЛЕМА?

Фаршатов Р.С. 1
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации»
В данной работе представлен анализ литературных данных, посвященных ведению реанимационных пациентов, длительно зависимых от протезирования витальных функций и постороннего ухода. Осуществлен поиск в базах данных национальной медицинской библиотеки США (портал PubMed) и информационной системе WebofScience. Анализ результатов поиска показал, что в отечественной литературе отсутствует термин «хроническое критическое состояние», тогда как за рубежом проблема «реанимационных долгожителей» рассматривается в свете концепции так называемого хронического критического состояния. Хроническое критическое состояние – объективная реальность современной интенсивной терапии, синдром, достаточно широко освещаемый в зарубежной литературе, но не имеющий отечественного аналога. Очевидно, что и российская медицинская общественность должна и неизбежно придет к тому, чтобы признать существование этого феномена. Термин «хроническое критическое состояние», по нашему мнению, объединяет группу больных, переживших первичное воздействие пускового этиологического фактора критического состояния и оставшихся длительно зависимыми от методов интенсивной терапии. Данные больные имеют схожий патогенез и нуждаются в схожих лечебных мероприятиях. Отличительными чертами также являются экономическое бремя синдрома хронического критического состояния и морально-этические вопросы.
реанимационное отделение
реанимационные долгожители
хроническое критическое состояние
1. Зильбер А.П. Что такое критическое состояние: терминологический аспект // Этюды критической медицины. — М: МЕДпресс-информ, 2006. — C. 33.
2. Попугаев К.А. Соматотропная недостаточность и применение гормона роста в интенсивной терапии. Обзор литературы / К.А. Попугаев, И.А. Савин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. ‒ 2011. ‒ Т. 8. ‒ № 1. С. 29–35.
3. Селиванова А.В. Гормонально-метаболические изменения у больных, находящихся в критическом состоянии / А.В. Селиванова // Клиническая лабораторная диагностика. ‒ 2012. ‒ № 11. ‒ С. 13–17.
4. Селиванова А.В. Изменения гормонально-метаболических показателей у пациентов, находящихся в критическом состоянии /Селиванова А.В., Яковлев В.Н., Мороз В.В. [и др.] // Общая реаниматология. ‒ 2012. ‒ Т. VIII. № 5. ‒ С. 70–76.
5. Ambrosino N. Rehabilitation, weaning and physical therapy strategies in chronic critically ill patients/N. Ambrosino, E. Venturelli, G. Vagheggini, E. Clini // The European respiratory journal. ‒ 2012. ‒ Vol. 39, № 2. – P. 487–492.
6. Barie P.S. Utility of illness severity scoring for prediction of prolonged surgical critical care/ P.S. Barie, L. J. Hydo, E. Fischer. // J Trauma. ‒ 1996. ‒ Vol. 40, № 4. – P. 513–518.
7. Carson S.S. A prognostic model for one-year mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation/S.S. Carson, J. Garrett, L.C. Hanson, J. Lanier, J. Govert [et al.] // Crit Care Med. – 2008. – Vol. 36, № 7. – P. 2061–2069.
8. Carson S.S. Definitions and epidemiology of the chronically critically ill/S.S. Carson // Respir Care. – 2012. – Vol. 57. № 6. – P. 848–856.
9. Carson S.S. Outcomes of prolonged mechanical ventilation/S.S. Carson// CurrOpinCrit Care. –2006. – Vol. 12. № 5. – P. 405–411.
10. Carson S.S., Bach P.B. The epidemiology and costs of chronic critical illness // Crit Care Clin. –2002. – Vol. 18., № 3. – P. 461–476.
11. Carson S.S., Bach P.B., Brzozowski L., Leff A. Outcomes after long-term acute care. An analysis of 133 mechanically ventilated patients/S.S.Carson, P.B.Bach, L.Brzozowski, A. Leff//Am J RespirCrit Care Med. –1999. –Vol. 159, № 5 – Pt 1. – P. 1568–1573.
12. Cox C. E. Persistent systemic inflammation in chronic critical illness /C. E. Cox // Respir Care. ‒ 2012. ‒ Vol. 57., № 6. – P. 859–864.
13. Cox C.E. Expectations and outcomes of prolonged mechanical ventilation /C.E.Cox, T. Martinu, S.J. Sathy, A.S. Clay, J.Chia[et al.]// Crit Care Med. – 2009. –Vol. 37. № 11. – P. 2888–2894;
14. Cox C.E. Surviving critical illness: acute respiratory distress syndrome as experienced by patients and their caregivers/C.E.Cox, S.L. Docherty, D.H. Brandon, C. Whaley, D.K. Attix [et al.]// Crit Care Med. – 2009. – Vol. 37, № 10. – P. 2702–278.
15. Daly B.J. Development of a special care unit for chronically critically ill patients/ B. J. Daly, E.B. Rudy, K.S. Thompson, M.B. Happ// Heart & lung : the journal of critical care. ‒ 1991. ‒ Vol. 20. № 1. ‒ P. 45–51.
16. Daly B.J. Trial of a disease management program to reduce hospital readmissions of the chronically critically ill/B.J.Daly, S.L.Douglas, C.G. Kelley, E. O'Toole, H. Montenegro // Chest. – 2005. – Vol. 128, № 2. – P. 507–517.
17. Douglas S. The cost-effectiveness of a special care unit to care for the chronically critically ill/ S. Douglas, B. Daly, E. Rudy, R. Song, M. A. Dyer, H. Montenegro, // The Journal of nursing administration. ‒ 1995. ‒ Vol. 25. № 11. ‒ P. 47–53.
18. Douglas S.L.Impact of a disease management program upon caregivers of chronically critically ill patients/S.L.Douglas, B.J.Daly, C.G. Kelley, E. O'Toole, H. Montenegro // Chest. – 2005. – Vol. 128. № 6. – P. 3925–3936.
19. Girard K., Raffin T.A. The chronically critically ill: to save or let die? / K.Girard, T.A. Raffin // Respir Care. 1985. Т. 30. № 5. — C. 339–347.
20. Hollander J.M. Nutrition support and the chronic critical illness syndrome/ J.M. Hollander, J.I. Mechanick // NutrClinPract. – 2006. – Vol. 21, № 6. – P. 587–604.
21. Macintyre N.R. Chronic critical illness: the growing challenge to health care/ N.R. Macintyre // Respir Care. –2012. –Vol.57. № 6. – P. 1021–1027.
22. MacIntyre N.R. National Association for Medical Direction of Respiratory C. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference /N.R.MacIntyre, S.K.Epstein, S.Carson, D.Scheinhorn, K.Christopher, S.Muldoon// Chest. – 2005. – Vol. 128, № 6. – P. 3937–54.
23. McEwen B.S. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load /B.S. McEwen // Ann N Y Acad Sci. – 1998. – Vol. 840. – P. 33–44.
24. Schulman R.C., Mechanick J.I. Metabolic and nutrition support in the chronic critical illness syndrome/R.C.Schulman,J.I.Mechanick//Respiratory Care. ‒2012. ‒ Vol. 57, №6. – P. 958–977; discussion 977–978.
25. Van den Berghe G. Bone turnover in prolonged critical illness: effect of vitamin D/G. Van den Berghe, D.Van Roosbroeck, P. Vanhove, P.J. Wouters, LDe Pourcq [et al.]// J ClinEndocrinolMetab. – 2003. – Vol. 88, № 10. – P. 4623–4632.
26. Van den Berghe G. Clinical review 95: Acute and prolonged critical illness as different neuroendocrine paradigms/G.Van den Berghe, F. de Zegher, R. Bouillon // J ClinEndocrinolMetab. ‒1998. ‒ Vol. 83. № 6. ‒ P. 1827–1834.
27. Van den Berghe G. Leptin levels in protracted critical illness: effects of growth hormone-secretagogues and thyrotropin-releasing hormone/G.Van den Berghe, P. Wouters, L. Carlsson, R. C. Baxter, R. Bouillon, C. Y. Bowers // J ClinEndocrinolMetab. ‒ 1998. ‒ Vol. 83. № 9. – P. 3062–70.
28. Van den Berghe G. Neuroendocrinology of prolonged critical illness: effects of exogenous thyrotropin-releasing hormone and its combination with growth hormone secretagogues/ G. Van den Berghe, F. de Zegher, R.C. Baxter, J.D. Veldhuis, P. Wouters [et al.] // J ClinEndocrinolMetab. – 1998. – Vol. 83, № 2. – P. 309–319.
29. Van den Berghe G. Thyrotrophin and prolactin release in prolonged critical illness: dynamics of spontaneous secretion and effects of growth hormone-secretagogues/ G. Van den Berghe, F. de Zegher, R.C. Baxter, J.D. Veldhuis, P. Wouters [et al.] // ClinEndocrinol (Oxf). – 1997. – Vol. 47, № 5. – P. 599–612.
30. Wiencek C. Chronic critical illness: prevalence, profile, and pathophysiology/C. Wiencek, C. Winkelman // AACN AdvCrit Care. –2010. –№ 1. — P. 44–61.
31. Zilberberg M.D., Kramer A.A., Higgins T.L., Shorr A.F. Prolonged acute mechanical ventilation: implications for hospital benchmarking // Chest. – 2009. – Vol. 135. № 5. – P. 1157–1162.
Актуальность проблемы

Научно-технический прогресс  XXI в. ознаменовался значительными успехами в различных областях медицины. К числу достижений можно отнести появление нового направления - медицины критических состояний, изучающей крайнюю степень патологии, при которой требуются искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма ввиду их нарушенной ауторегуляции [1]. Появление и совершенствование способов протезирования жизненно важных функций организма дает шанс на выживание ранее безнадежным больным. В ряде случаев временное протезирование витальных функций позволяло организму пережить период воздействия агрессивного фактора, вызвавшего критическое состояние, и дожить до момента включения или восстановления гомеостатических механизмов - такие больные выживали. Однако длительное время из поля зрения исследователей выпадала группа больных, которая не погибала в «острый» период критической болезни, но у которой не происходило восстановления утраченных витальных функций, и они на длительное время оставались зависимыми от методов интенсивной терапии, протезирующих системы жизнеобеспечения организма. Многие практические врачи-реаниматологи обращали внимание на так называемых реанимационных долгожителей - пациентов, которые по разным причинам задержались в реанимационном отделении. В зарубежной практикеотносительно данной категории больных сформировалась определенная научная база, тогда как в отечественной научной и практической литературе эта проблема практически не освещена. Многие исследователи отмечают улучшение выживаемости больных с внедрением в практику методов интенсивной терапии [1], однако ни в терминологическом аспекте, ни с точки зрения патофизиологии и клинических проявлений эта группа «реанимационных долгожителей» никак не выделяется из общей когорты пациентов в критическом состоянии. Определенные упоминания о гормональных сдвигах, возникающих в организме реанимационных больных, имеются в работах отечественных авторов, среди которых можно указать К.А. Попугаева, И.А. Савина [2],  А.В. Селиванова и соавт. [3-4].

Терминология

Впервые на «реанимационных долгожителей» обратили внимание K. Girard, T.A. Raffin (1985), которые назвали их хронически критическими больными (chronicallycriticallyill) [19]. Несколько позже B.J. Daly и соавт. (1991) предложили создавать для подобной категории пациентов отделения специализированного ухода («special care unit») из соображений организационной и экономической целесообразности [15-17]. В литературе также встречаются предложенные Vanden Berghe G. и соавт.  (1998) термины «prolongedcriticalillness» и «protracted critical illness», которыедословно можно перевести как «продленное», «длительное» или «затянувшееся» критическое состояние» [26, 27]. Считается, что от 6 до 10% всех реанимационных больных составляют пациенты с синдромом хронического критического состояния (ХКС), причем исследования свидетельствуют о имеющейся тенденции к росту данной популяции [8, 17, 26, 27]. Нельзя недооценивать экономический ущерб, который приносят больные с синдромом ХКС: это около 24 млрд долларов в год [17, 21, 30]. Составляя незначительную часть реанимационных больных, пациенты с синдромом ХКС потребляют до 50% ресурсов реанимационного отделения [30].

Патофизиология синдрома хронического критического состояния

Уже в середине 1990-х гг. появились первые сообщения о биохимических изменениях и возможных маркерах так называемого затянувшегося критического состояния [8, 21,27, 28, 30]. Так, VandenBergheG. и соавт. (1997) обнаружили существенные сдвиги в функции аденогипофиза у больных с синдромом ХКС в виде изменений секреции тиреотропина и пролактина: уровень гормонов был низким или нормальным, без присущей им суточной динамики, соответственно снижался уровень тиреоидных гормонов [29]. Было высказано предположение, что в основе синдрома ХКС лежат нейроэндокринные изменения [24, 25, 28, 29]. В последующем данную концепцию дополнила теория аллостаза, предложенная McEwen B.S. и соавт. (1998) [23].   Позже Vanden Berghe G. и соавт. (2003) обнаружили патогенетические сдвиги в обмене витамина D и метаболизме костной ткани [29]. Один из крупных исследователей хронического критического состояния Christopher E. Cox (2012) отмечает, что патология, приведшая к данному синдрому, часто бывает сопряжена с индукцией системного воспаления (например, сепсисом или острым повреждением легких) [12]. Многими исследователями отмечены изменения в балансе между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами при синдроме хронического критического состояния с возможными негативными эффектами в виде церебральной дисфункции, мышечной слабости, нутритивной недостаточности и ряда других проявлений. В работе Hollanderetal (2006) была предложена точка зрения о 4 стадиях критического состояния: острой (acutecriticalillness), продленной (prolongedcriticalillness), хронической стадии (chroniccriticalilness) и стадии восстановления [20].

Клинические критерии синдрома хронического критического состояния

Первая попытка установить точные критерии синдрома ХКС нашла отражение в работе Barie P.S. (1996).  Исследования показали, что наличие органных дисфункций у больного и пребывание в реанимационном отделении свыше 21 дня являются прогностическими критериями затянувшегося критического состояния, или синдрома ХКС [6]. Некоторые авторы считают, что временные сроки необходимо изменить - сократить от 14 до 28 дней [8, 22]. Одним из признанных многими исследователями критериев является зависимость от респираторной поддержки [8]. Мнения ученых о конкретной продолжительности вентиляции, необходимой для диагностики синдрома ХКС, разделились: более 96 ч [31], в течение 21 дня с ежедневной продолжительностью респираторной поддержки 6 и более часов [17, 22], 72 и более часов [16]. Потребность в трахеостомии для нужд продленной респираторной поддержки, как и трахеостомия через 96 ч с момента начала искусственной вентиляции легких, также указываются среди критериев ХКС [13]. Существуют интересные комбинированные критерии (например, хотя бы 4 дня респираторной поддержки в сочетании с трахеостомией и пребыванием в реанимационном отделении 21 и более дней) [7, 12, 13]. Обсуждается возможная диагностическая и прогностическая значимость маркеров системного воспаления [12, 30].

Исходы синдрома хронического критического состояния

Отдаленные исходы синдрома хронического критического состояния удручают - среднегодовая летальность составляет порядка 40-50% [9-11]. Очень часто, даже если пациент выжил, функциональное состояние в большинстве случаев оставляет желать лучшего. Большая часть больных продолжают быть зависимыми от постороннего ухода [14]. Считается, что если восстановить приемлемую для самообслуживания социальную адаптацию удается единицам, то физическое состояние у подавляющего большинства пациентов существенно нарушено [9, 10, 13, 21].

Организация помощи больным с синдромом хронического критического состояния

В практике здравоохранения западных стран стали появляться отделения и больницы долговременного ухода и реабилитации (long-termacutecare, LTAC), которые занимаются лечением больных, длительно зависимых от респираторной поддержки и специализированного ухода. Накоплен определенный опыт организации помощи таким больным на дому.

Терапевтические вмешательства у больных с синдромом ХКС ограничиваются симптоматической терапией, направленной на поддержание витальных функций и улучшение качества жизни. Такой подход, когда больных с перспективой длительной зависимости от интенсивного лечения и ухода наблюдают отдельно от «острых» больных, представляется в значительной степени разумным и оправданным как с тактических позиций, так и с точки зрения предотвращения формирования устойчивых к антибиотикам госпитальных штаммов. Возможным вариантом в отечественных условиях могли быть особые блоки интенсивной терапии при отделениях сестринского ухода. Другим важным этическим вопросом является прекращение бесперспективных усилий по спасению некоторых пациентов данной группы. Существенным элементом диагностической и лечебной тактики является выделение групп больных, у которых имеется высокий риск развития хронического критического состояния.

Заключение

Таким образом, феномен «реанимационных долгожителей» (или больных в хроническом критическом состоянии, по зарубежной терминологии), увы, не находит должного освещения в отечественной литературе. Хроническое критическое состояние - это объективная реальность современной интенсивной терапии, синдром, достаточно широко освещаемый в зарубежной литературе и не имеющий отечественного аналога. Очевидно, что российская медицинская общественность неизбежно придет к тому, чтобы признать существование феномена критического состояния.  Термин «хроническое критическое состояние» объединяет группу больных, переживших первичное воздействие пускового этиологического фактора критического состояния и оставшихся длительно зависимыми от методов интенсивной терапии. Данная категория больных имеет схожий патогенез и нуждается в аналогичных лечебных мероприятиях. Отличительными чертами синдрома ХКС являются экономическое бремя для государства и нерешенные морально-этические вопросы.

Рецензенты:

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г. Уфа;

Янгуразова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой безопасности жизнедеятельности и охраны окружающей среды ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет»,        г. Уфа.


Библиографическая ссылка

Фаршатов Р.С. ХРОНИЧЕСКОЕ КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – НОВОЕ ПОНЯТИЕ ИЛИ СТАРАЯ ПРОБЛЕМА? // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21585 (дата обращения: 26.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074