Цель
Изучить особенности клинического течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных при плацентарной недостаточности и задержке роста плода в зависимости от экспрессии плацентарного белка РР 13.
Материалы и методы
Обследовано 30 женщин с физиологическим течением беременности, 30 - с плацентарной недостаточностью и 30 - с задержкой роста плода, наблюдавшихся в отделении патологии беременности ФБГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» по системе «Акушерский мониторинг» (ретроспективный характер исследования). У всех беременных в I и II триместрах выявляли уровень плацентарного белка РР 13 в венозной крови.
Критериями включения в I клиническую группу «физиологическая беременность» явились отсутствие маркеров акушерской патологии при гормональном, клиническом, ультразвуковом, допплерометрическом и биохимическом исследованиях. Формирование II и III клинических групп «плацентарная дисфункция» и «задержка роста плода» предусматривало использование следующих критериев включения: 1) нарушения гемодинамики в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса по данным допплерометрии; 2) асимметричная и симметричная форма задержки роста плода; 3) неудовлетворительные показатели биофизического профиля плода: изменения характера сердечной деятельности, дыхательных движений, тонуса плода, двигательной активности плода, ареактивный нестрессовый тест, маловодие.
Критериями исключения явились: 1) многоплодная беременность, 2) эндокринная патология, 3) тяжелая экстрагенитальная патология, 4) аномалии развития внутренних половых органов, 5) доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы. Согласно юридическим аспектам проведения научных исследований у женщин репродуктивного возраста (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», утверждено МЗ РФ от 29.12.1998 г.) исследования, в которых беременные женщины являются непосредственно субъектами исследования, требуют обязательного получения от них информированного согласия. В рамках проведенного исследования, объем которых одобрен Этическим Комитетом РНИИАП, информированное согласие было получено у всех обследованных беременных.
Определение уровня плацентарного протеина 13 (РР 13) осуществляли при помощи иммуноферментного анализа с помощью фирмы R&D Systems (USA). Исследование параметров биометрии плода осуществляли при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического исследования (УЗ-прибор «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686).
Результаты
При ретроспективном исследовании был выявлен ряд особенностей клинического течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от экспрессии РР 13 в I триместре беременности.
Изучая экспрессию плацентарного белка РР 13, было обнаружено, что при уровне РР 13 в диапазоне 1,02-2,0 пг/мл диагностировали в 97 % случаев ЗРП III степени, в диапазоне 2,1-3,1 пг/мл - в 68 % ЗРП II степени, при показателях РР 13 >3,1 пг/мл - в 74 % ЗРП I степени (р<0,0001). При плацентарной недостаточности уровень РР 13 составлял 3,42 -6,0пг/мл. Тогда как при физиологической беременности уровень РР 13 варьировал от 6,82 до 9,10 пг/мл.
При показателях РР 13 в диапазоне 3,5-4,5 пг/мл гестационный период протекал с обострением хронических заболеваний (особенно мочеполовой и сердечно-сосудистой систем) в 75 % случаев при ПН и в 83 % - при ЗРП. Следует отметить, что вышеуказанные хронические заболевания при ПН встречались соответственно в 4 и 2 раза чаще, при ЗРП - в 10 и 5 раз чаще, чем в контрольной группе (<0,0001), что согласуется с данными других авторов [7]. При уровне РР 13 < 4,7 пг/мл в 46 % случаях у беременных с ПН и в 62 % случаях при ЗРП наблюдали другие экстрагенитальные заболевания (антифосфолипидный синдром, тромбофилии, респираторные и др.) (<0,0001). Железодефицитная анемия разной степени отмечена в 84 % наблюдений, преимущественно при гипотрофии плода III степени, в сочетании с одним или двумя другими хроническими заболеваниями, при этом в I триместре показатель РР 13 варьировал от 1,02 пг/мл до 3,5 пг/мл (<0,0001). Следует отметить, что привычное невынашивание беременности в анамнезе отмечалось при РР 13 3,8-5,2 пг/мл в 15 % случаев при ПН, в 27 % случаев при ЗРП (<0,0001).
Анализируя структуру осложнений беременности, было выявлено, что при низких значениях РР 13 (1,02-3,97 пг/мл) угроза преждевременных родов встречалась в 81 % случаев при ЗРП (<0,0001). Нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе отмечалось в 45 % случаев при ПН, в 91% - при ЗРП, при этом уровень РР13 составил 1,5 - 4,5 пг/мл (<0,0001). Маловодие отмечалось при показателях РР 13 1,45-2,97 пг/мл в 73 % - при ЗРП ((<0,0001). Многоводие было выявлено в 37 % случаев при ПН, при этом уровень РР 13 составлял 3,9-4,7 пг/мл (<0,0001). Интересно, что преэклампсия средней и тяжелой степени в сочетании с ЗРП отмечалась в 8 (27%) случаев при уровне РР 13 2,7-2,67 пг/мл (<0,0001).
Наличие регуляторно-метаболических взаимоотношений между функцией плаценты и развивающимися органами и тканями плода является необходимым звеном системогенеза и осуществляется по типу обратной связи, характеризующейся тем, что дифференцировка дефинитивных клеток или их отдельных функций вызывает блокирование взаимодействующей системы в элементах плаценты, обеспечивающее, таким образом, становление собственных регулирующих механизмов плода к моменту рождения. Нарушение этих взаимоотношений начинается с нарушения микроциркуляции маточно-плацентарного кровообращения.
У женщин с плацентарной недостаточностью при уровне РР 13 4,2-6,0 роды в срок регистрировались в 83 % случаев (<0,0001). При ЗРП I и II степени при показателях РР 13 3,0-3,5 пг/мл роды в срок регистрировались в 72 % случаев. Тогда как при показателях РР 13 в диапазоне 1,7-2,8 пг/мл при ЗРП III степени регистрировались преждевременные роды в 89 % случаев.
С целью определения степени внутриутробного страдания плода всем беременным с ЗРП была проведена допплерометрия. Параллельно прогрессированию патологического процесса было выявлено нарушение маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока Iб и II степени [3] в 83,8 % случаев при III степени ЗРП.
При показателях РР 13 3,4-5,9 пг/мл в 18 (60 %) случаях женщины с ЗРП, в 26 (87 %) случаях при ПН родили через естественные родовые пути (<0,0001). Плановое кесарево сечение при ПН было произведено в 8 (29 %) случаях, уровень РР 13 составлял при этом 3,97-5,4 пг/мл, а экстренное - в 5 (18,1 %) случаях (<0,0001). При ЗРП I-II степени, когда показатели РР 13 определялись в диапазоне 2,4-3,9 пг/мл, плановое кесарево сечение было в 10 (33%) случаях, экстренное - в 7 (23 %) случаях. В среднем в 15 (54,2 %) случаях ЗРП III степени при уровне РР 13 1,5-2,5 пг/мл патологические значения индексов при допплерометрии позволили определить внутриутробное страдание плода, что диктовало необходимость срочного родоразрешения путем кесарева сечения в 18 (60%) случаях, плановое кесарево сечение регистрировалось в 12 (40 %) случаях (<0,0001).
Сравнительный анализ осложнений, возникших в процессе родов, выявил следующее: при уровне РР 13 3,9-5,7 пг/мл аномалии родовой деятельности регистрировались при ПН в 17 % случаев, а при ЗРП I и II степени - в 23 % случаев; травматизм родовых путей встречался при ПН в 23 % случаев, при ЗРП I и II степени в 12 % случаев, кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах при ПН в 2,4 % случаев, при ЗРП в 6,7 % случаев.
Особый интерес представляли результаты, характеризующие состояние детей после рождения. Для этого была проведена оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в группе с ПН. При показателях РР 13 > 5,7пг/мл наибольший процент здоровых детей 76 % (оценка по шкале Апгар более 7 баллов). Тогда как при ЗРП проводили оценку состояние новорожденных по шкале Сильвермана - Андерсена (Silverman W., Andersen D., 1956). При низких значения РР 13 <2,4 пг/мл в 97 % случаев при ЗРП были выявлены тяжелые дыхательные расстройства у новорожденных (<0,0001).
Выводы
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при недостаточной экспрессии РР 13, гестационный период чаще осложнялся обострением хронических заболеваний (особенно мочеполовой и сердечно-сосудистой систем), часто наблюдалась железодефицитная анемия разной степени. При низких показателях РР 13 в I триместре клиническое течение беременности с ПН и ЗРП часто осложнялось угрозой преждевременных родов, нарушением кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, маловодием, что сопровождалось преждевременным родоразрешением по состоянию плода преимущественно оперативным путем. Важно отметить, что при низком уровне РР 13 в I триместре гестации, в большинстве случаев, отмечался не только неблагополучный исход родов, но и наименьший процент здоровых детей, более часто выявлялись тяжелые дыхательные расстройства у новорожденных. Таким образом, недостаточная экспрессия плацентарного белка РР 13 в I триместре беременности является прогностическим маркером развития тяжелых форм ЗРП на последующих этапах беременности.
Рецензенты:
Авруцкая В.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела, заведующая поликлиническим отделением ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;
Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по науке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России, г. Ростов-на-Дону.