Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКСПРЕССИИ ПЛАЦЕНТАРНОГО БЕЛКА РР 13

Кудинова Е.И. 1 Боташева Т.Л. 1 Орлов А.В. 1 Васильева В.В. 1 Гимбут В.С. 1
1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ
В статье представлены данные о характере клинического течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от экспрессии плацентарного белка РР 13 у женщин с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода. Установлено, что самые низкие значения показателя РР13 регистрируются у беременных с 3 степенью задержки роста плода. В структуре осложнений беременности при задержке роста плода при низких показателях РР 13 чаще выявлялись: нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, угроза преждевременных родов, маловодие, анемия тяжелой степени. В связи с высокой распространенностью акушерских осложнений беременность с задержкой роста плода в 3 раза чаще завершалась преждевременными родами, чем при плацентарной недостаточности. Наибольший процент здоровых новорожденных был зарегистрирован при плацентарной недостаточности, тогда как наименее благоприятные исходы обнаружены у женщин с задержкой роста плода.
физиологическая беременность
плацентарная недостаточность
задержка роста плода
клинические особенности течения беременности и исходы родов
плацентарный белок РР13
1. Крукиер И.И. Ангиогенные факторы роста в околоплодных водах и сыворотке крови женщин при осложненной беременности /И.И. Крукиер, А.В. Орлов, Л.В. Каушанская и др. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спец. вып.: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. – 2005. – С.14–16.
2. Макаров И.О. Задержка роста плода: учеб. для вузов. – 2-е изд. – М., 2012. – С 1-3.
3. Медведев М. В. Пренатальнаяэхография. Дифференциальный диагноз и прогноз / М. В. Медведев // Реал Тайм. – М., 2009. – С. 368.
4. Стрижаков А.Н. Внутриутробная задержка развития плода (СЗРП) / А. Н. Стрижаков // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя»: тезисы докл. – М., 2003. – С. 44-45.
5. Akolekar R. Fetal. Diagn. Ther / R. Akolekar, J.M. Pérez Penco // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2010. – Vol. 2. – Р. 27.
6. Cowans N.J. First-trimester maternal placental protein 13 levels in pregnancies resulting in adverse outcomes/ N.J. Cowans, К. Spencer, Н. Meiri// Prenat. Diagn. – 2008. – Vol. 2, № 28. – Р. 121-125.
7. Fedefe A.O. Regulation of Gene Expression by the Hypoxia-inducible Factors / A.O. Fedefe, L.W. Murray, D.J. Peet // Molecular Interventions. – 2002. – Vol.2. – P.229–243.
8. Isabelle B. Fetal.Diagn.Ther./ В. Isabelle // Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2012. – Vol. 206. – P. 337.
9. Lin C.C. Current concepts of fetal growth restriction: Causes, classification, and pathophysiology/ С.С. Lin, J. Santolaya-Forgas // Obstet. and Gynecol. ACOG. – 2000. – Vol. 19, № 6. – P. 310.
Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов в системе «мать - плацента -плод» на молекулярном, клеточном и тканевом, органном и организменном уровнях. При этом нарушается транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функция плаценты. В результате метаболических и гормональных нарушений формируется задержка роста плода, которая является конечным результатом сложных морфофункциональных изменений в системе «мать - плацента - плод». Задержка роста плода (ЗРП) является второй причиной перинатальной смертности после недоношенности [9]. В последнее время в современной литературе появились сведения об учащении случаев рождения детей с низкой массой тела. По данным разных авторов, частота ЗРП колеблется от 3 до 10 % случаев [4]. Около трети детей с ЗРП, родившиеся живыми, имеют высокую вероятность нарушения неврологического и физического развития, что требует длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии [2]. Одной из ведущих причин, приводящих к ЗРП по мере прогрессирования беременности, является нарушение процессов клеточной регуляции, обусловленное изменением продукции и функционирования факторов роста [7], обеспечивающих рост плаценты и формирование ее сосудистой системы, а, следовательно, и рост плода [1,4]. При нарушении функционирования синцитиотрофобласта и при наличии сосудисто-эндотелиальной дисфункции развиваются тяжелые формы ЗРП [1]. На сегодняшний день особый интерес в генезе развития плацентарной недостаточности и ЗРП отводят недостаточной выработке плацентой белка РР-13 [5,6,8].

Цель

Изучить особенности клинического течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных при плацентарной недостаточности и задержке роста плода в зависимости от экспрессии плацентарного белка РР 13.

Материалы и методы

Обследовано 30 женщин с физиологическим течением беременности, 30 - с плацентарной недостаточностью и 30 - с задержкой роста плода, наблюдавшихся в отделении патологии беременности ФБГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» по системе «Акушерский мониторинг» (ретроспективный характер исследования). У всех беременных в I и II триместрах выявляли уровень плацентарного белка РР 13 в венозной крови.

Критериями включения в I клиническую группу «физиологическая беременность» явились отсутствие маркеров акушерской патологии при гормональном, клиническом, ультразвуковом, допплерометрическом и биохимическом исследованиях. Формирование II и III клинических групп «плацентарная дисфункция» и «задержка роста плода» предусматривало использование следующих критериев включения: 1) нарушения гемодинамики в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса по данным допплерометрии; 2) асимметричная и симметричная форма задержки роста плода; 3) неудовлетворительные показатели биофизического профиля плода: изменения характера сердечной деятельности, дыхательных движений, тонуса плода, двигательной активности плода, ареактивный нестрессовый тест, маловодие.

Критериями исключения явились: 1) многоплодная беременность, 2) эндокринная патология, 3) тяжелая экстрагенитальная патология, 4) аномалии развития внутренних половых органов, 5) доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы. Согласно юридическим аспектам проведения научных исследований у женщин репродуктивного возраста (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», утверждено МЗ РФ от 29.12.1998 г.) исследования, в которых беременные женщины являются непосредственно субъектами исследования, требуют обязательного получения от них информированного согласия. В рамках проведенного исследования, объем которых одобрен Этическим Комитетом РНИИАП, информированное согласие было получено у всех обследованных беременных.

Определение уровня плацентарного протеина 13 (РР 13) осуществляли при помощи иммуноферментного анализа с помощью фирмы R&D Systems (USA). Исследование параметров биометрии плода осуществляли при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического исследования (УЗ-прибор «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686).

Результаты

При ретроспективном исследовании был выявлен ряд особенностей клинического течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от экспрессии РР 13 в I триместре беременности.

Изучая экспрессию плацентарного белка РР 13, было обнаружено, что при уровне РР 13 в диапазоне 1,02-2,0 пг/мл диагностировали в 97 % случаев ЗРП III степени, в диапазоне 2,1-3,1 пг/мл - в 68 % ЗРП II степени, при показателях РР 13 >3,1 пг/мл - в 74 % ЗРП I степени (р<0,0001). При плацентарной недостаточности уровень РР 13 составлял 3,42 -6,0пг/мл. Тогда как при физиологической беременности уровень РР 13 варьировал от 6,82 до 9,10 пг/мл.

При показателях РР 13 в диапазоне 3,5-4,5 пг/мл гестационный период протекал с обострением хронических заболеваний (особенно мочеполовой и сердечно-сосудистой систем) в 75 % случаев при ПН и в 83 % - при ЗРП. Следует отметить, что вышеуказанные хронические заболевания при ПН встречались соответственно в 4 и 2 раза чаще, при ЗРП - в 10 и 5 раз чаще, чем в контрольной группе (<0,0001), что согласуется с данными других авторов [7]. При уровне РР 13 < 4,7 пг/мл в 46 % случаях у беременных с ПН и в 62 % случаях при ЗРП наблюдали другие экстрагенитальные заболевания (антифосфолипидный синдром, тромбофилии, респираторные и др.) (<0,0001). Железодефицитная анемия разной степени отмечена в 84 % наблюдений, преимущественно при гипотрофии плода III степени, в сочетании с одним или двумя другими хроническими заболеваниями, при этом в I триместре показатель РР 13 варьировал от 1,02 пг/мл до 3,5 пг/мл (<0,0001). Следует отметить, что привычное невынашивание беременности в анамнезе отмечалось при РР 13 3,8-5,2 пг/мл в 15 % случаев при ПН, в 27 % случаев при ЗРП (<0,0001).

Анализируя структуру осложнений беременности, было выявлено, что при низких значениях РР 13 (1,02-3,97 пг/мл) угроза преждевременных родов встречалась в 81 % случаев при ЗРП (<0,0001). Нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе отмечалось в 45 % случаев при ПН, в 91% - при ЗРП, при этом уровень РР13 составил 1,5 - 4,5 пг/мл (<0,0001). Маловодие отмечалось при показателях РР 13 1,45-2,97 пг/мл в 73 % - при ЗРП ((<0,0001). Многоводие было выявлено в 37 % случаев при ПН, при этом уровень РР 13 составлял 3,9-4,7 пг/мл (<0,0001). Интересно, что преэклампсия средней и тяжелой степени в сочетании с ЗРП отмечалась в 8 (27%) случаев при уровне РР 13 2,7-2,67 пг/мл (<0,0001).

Наличие регуляторно-метаболических взаимоотношений между функцией плаценты и развивающимися органами и тканями плода является необходимым звеном системогенеза и осуществляется по типу обратной связи, характеризующейся тем, что дифференцировка дефинитивных клеток или их отдельных функций вызывает блокирование взаимодействующей системы в элементах плаценты, обеспечивающее, таким образом, становление собственных регулирующих механизмов плода к моменту рождения. Нарушение этих взаимоотношений начинается с нарушения микроциркуляции маточно-плацентарного кровообращения.

У женщин с плацентарной недостаточностью при уровне РР 13 4,2-6,0 роды в срок регистрировались в 83 % случаев (<0,0001). При ЗРП I и II степени при показателях РР 13 3,0-3,5 пг/мл роды в срок регистрировались в 72 % случаев. Тогда как при показателях РР 13 в диапазоне 1,7-2,8 пг/мл при ЗРП III степени регистрировались преждевременные роды в 89 % случаев.

С целью определения степени внутриутробного страдания плода всем беременным с ЗРП была проведена допплерометрия. Параллельно прогрессированию патологического процесса было выявлено нарушение маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока Iб и II степени [3] в 83,8 % случаев при III степени ЗРП.

При показателях РР 13 3,4-5,9 пг/мл в 18 (60 %) случаях женщины с ЗРП, в 26 (87 %) случаях при ПН родили через естественные родовые пути (<0,0001). Плановое кесарево сечение при ПН было произведено в 8 (29 %) случаях, уровень РР 13 составлял при этом 3,97-5,4 пг/мл, а экстренное - в 5 (18,1 %) случаях (<0,0001). При ЗРП I-II степени, когда показатели РР 13 определялись в диапазоне 2,4-3,9 пг/мл, плановое кесарево сечение было в 10 (33%) случаях, экстренное - в 7 (23 %) случаях. В среднем в 15 (54,2 %) случаях ЗРП III степени при уровне РР 13 1,5-2,5 пг/мл патологические значения индексов при допплерометрии позволили определить внутриутробное страдание плода, что диктовало необходимость срочного родоразрешения путем кесарева сечения в 18 (60%) случаях, плановое кесарево сечение регистрировалось в 12 (40 %) случаях (<0,0001).

Сравнительный анализ осложнений, возникших в процессе родов, выявил следующее: при уровне РР 13 3,9-5,7 пг/мл аномалии родовой деятельности регистрировались при ПН в 17 % случаев, а при ЗРП I и II степени - в 23 % случаев; травматизм родовых путей встречался при ПН в 23 % случаев, при ЗРП I и II степени в 12 % случаев, кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах при ПН в 2,4 % случаев, при ЗРП в 6,7 % случаев.

Особый интерес представляли результаты, характеризующие состояние детей после рождения. Для этого была проведена оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в группе с ПН. При показателях РР 13 > 5,7пг/мл наибольший процент здоровых детей 76 % (оценка по шкале Апгар более 7 баллов). Тогда как при ЗРП проводили оценку состояние новорожденных по шкале Сильвермана - Андерсена (Silverman W., Andersen D., 1956). При низких значения РР 13 <2,4 пг/мл в 97 % случаев при ЗРП были выявлены тяжелые дыхательные расстройства у новорожденных (<0,0001).

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при недостаточной экспрессии РР 13, гестационный период чаще осложнялся обострением хронических заболеваний (особенно мочеполовой и сердечно-сосудистой систем), часто наблюдалась железодефицитная анемия разной степени. При низких показателях РР 13 в I триместре клиническое течение беременности с ПН и ЗРП часто осложнялось угрозой преждевременных родов, нарушением кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, маловодием, что сопровождалось преждевременным родоразрешением по состоянию плода преимущественно оперативным путем. Важно отметить, что при низком уровне РР 13 в I триместре гестации, в большинстве случаев, отмечался не только неблагополучный исход родов, но и наименьший процент здоровых детей, более часто выявлялись тяжелые дыхательные расстройства у новорожденных. Таким образом, недостаточная экспрессия плацентарного белка РР 13 в I триместре беременности является прогностическим маркером развития тяжелых форм ЗРП на последующих этапах беременности.

Рецензенты:

Авруцкая В.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела, заведующая поликлиническим отделением ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по науке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Кудинова Е.И., Боташева Т.Л., Орлов А.В., Васильева В.В., Гимбут В.С. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКСПРЕССИИ ПЛАЦЕНТАРНОГО БЕЛКА РР 13 // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21109 (дата обращения: 25.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074