Пациенты офтальмологических клиник чаще всего относятся к группе высокого риска по следующим факторам – пожилой возраст и сопутствующие соматические заболевания [1]. В 2013 г. у 60% пациентов, обратившихся в филиал, диагностирована клинически значимая ИБС, у 76% – артериальная гипертензия, у 20% – сахарный диабет. Основными патогенетическими моментами развития дистрофических поражений сетчатки или атрофических процессов в зрительном нерве, наряду с наследственной составляющей, являются нарушения микроциркуляции и изменение вегетативно-симпатической активности [5]. Нарушение микроциркуляции, гипоксия и ишемия тканей имеют место не только в структурах глаза, но и в миокарде и в головном мозге при сопутствующей соматической патологии. В Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова в комплексе терапии дистрофических и ишемических поражений структур глаза уже в течение 5 лет применяется курс ингаляций подогретой гелиево-кислородной смеси с содержанием кислорода – 21%.
В работе Швец Д.А., 2006 [8] показано, что использование гелий-кислородной смеси (ГКС) при гипоксии обструктивно-респираторного генеза улучшает реологические свойства крови: стабилизирует текучесть в сосудах макро- и микроциркуляторного русла, повышает пластичность форменных элементов крови, способствует восстановлению баланса вегетативной регуляции, повышает активность автономного контура управления сердечным ритмом. Гелиокстерапия способствует более быстрому (по сравнению с воздушно-кислородной смесью) увеличению напряжения кислорода в артериальной крови. В ряде исследований установлено, что у здоровых людей терапия ГКС не влияет на ударный объем, минутный объем крови и частоту сердечных сокращений, но после физической нагрузки при восстановлении с помощью ГКС отмечается достоверное снижение систолического и диастолического АД [7]. У пациентов с оперированной коронарной недостаточностью сеансы ингаляции подогретой ГКС ведут к достоверному улучшению пульсового индекса периферического сосудистого сопротивления и индекса доставки кислорода [2].
Объективными способами оценки влияния различных медикаментозных и немедикаментозных способов коррекции гипоксии на различных уровнях являются электрофизиологические методы исследования (в частности, органа зрения, сердца, автономной нервной системы). Изучение электрофизиологических свойств миокарда с использованием метода дисперсионного картирования (система «Кардиовизор») для анализа электрической нестабильности миокарда показывает, что имеются достоверные отличия показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с различными формами ИБС и здоровых людей [3, 4]. Исследования вариабельности сердечного ритма [6] и дисперсионного картирования сердца [9] показали, что с увеличением напряжения в состоянии регуляторных систем одновременно нарастают неблагоприятные изменения в функциональном состоянии миокарда.
В своей клинике мы используем антигипоксические и антиишемические свойства ингаляции подогретой ГКС не только для лечения патологии органа зрения, но и для коррекции сопутствующей соматической патологии. Мы не встретили работ, изучающих влияние данного метода терапии на состояние автономной нервной системы и миокарда у офтальмологических пациентов с сопутствующими кардиальными проблемами.
Цель. Исследование показателей активности регуляторных систем и состояния миокарда у пациентов с дистрофическими и атрофическими заболеваниями глаза на фоне респираторной терапии ГКС.
Материал и методы. В исследовании принимало участие 20 больных в возрасте от 40 до 80 лет с офтальмологическими диагнозами: ишемическая нейропатия зрительного нерва, частичная атрофия зрительного нерва (в т.ч. глаукоматозная), возрастная макулодистрофия сетчатки, периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки, а также сопутствующая кардиальная патология (ИБС, артериальная гипертензия). Пациенты были разделены на 2 возрастные группы:
-
I группа – 10 человек в возрасте от 40 до 59 лет;
-
II группа – 10 человек старше 60 лет.
Из исследования исключались пациенты с нарушениями ритма сердца.
Пациенты получали курс дедистрофического лечения совместно с курсом ингаляций ГКС (от 5 до 10 сеансов). Дыхание проводилось в циклично-фракционированном режиме: дыхание смесью – 5 мин, затем дыхание атмосферным воздухом – 5 мин (один цикл). Число циклов варьировало от 3 до 5 в течение сеанса. Суммарное время дыхания «ГелиОксА» в течение одного сеанса составляло 15-30 мин. Ритм проведения сеансов – 5 раз в неделю. После сеанса пациенты проходили контрольное офтальмологическое исследование.
Офтальмологическое обследование пациентов до начала и через неделю после окончания курсов терапии включало определение остроты зрения (ОЗ), полей зрения и электро-физиологические исследования: электролабильность (ЭЛ) и критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ).
Исследование активности регуляторных систем (АРС) организма проводилось с использованием аппаратно-программного комплекса «Варикард» до начала и после окончания курса РТГ. На основе анализа вариабельности сердечного ритма изучались основные показатели – HR — частота сердечных сокращений в минуту, TP — общая мощность спектра, отражающая уровень АРС, стресс индекс – SI, показывающий степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными; спектральные характеристики ритма: мощность спектра в области очень низких частот — VLF (относительный уровень активности симпатических влияний), низких частот — LF (относительный уровень активности вазомоторного центра) и высоких частот — HF (относительный уровень активности парасимпатического звена регуляции); индекс централизации – IC, интегральный индекс активности регуляторных систем – IARS.
Для контроля состояния миокарда у 17 пациентов с атрофическими и дистрофическими заболеваниями глаза и сопутствующей кардиальной патологией исследовались дисперсионные характеристики миокарда компьютерной системой скрининга сердца «Кардиовизор» до начала и после окончания курса респираторной терапии ГКС. Изучалась динамика численного показателя площади зоны электрофизиологических нарушений – «Миокард», компьютерного «портрета сердца» и группы отклонений дисперсионных характеристик.
Результаты исследования
Офтальмологические показатели. До лечения ОЗ находилась в пределах 0,05-0,1 у 7 пациентов, повышение ОЗ после лечения до 0,1-0,15 наблюдалось у 4 из них; исходная ОЗ в пределах 0,1-0,3 у 6 пациентов повысилась до 0,2-0,45 у 3 из них; из 5 пациентов с исходной ОЗ 0,3-1,0 повышение ОЗ отмечалось у 2.
У всех пролеченных пациентов отмечено расширение полей зрения, повышение электролабильности до 33,1 ± 3,0 Гц (среднее значение ЭЛ до лечения составляло 28,7 ± 3,3) и критической частоты слияние мельканий до 33,2 ± 2,8 (среднее значение КЧСМ до лечения составляло18,0 ± 3,2).
Динамика показателей АРС.
Наблюдалось исходно сниженное SDNN 36,2±12,0 мс в I и 25,9±9,3 мс во II группах, и аналогично – низкий уровень суммарной мощности спектра TP, что обычно связывают с усилением симпатической регуляции, более выраженным в группе пациентов старше 60 лет (табл. 1). После курса ингаляций ГКС отмечалась тенденция к снижению этих показателей в группе I и достоверное (p<0,05) увеличение их в группе II, что указывает на рост автономной регуляции кровообращения в этой группе. Усиление парасимпатических влияний в этой группе после лечения подтверждается также ростом показателя PNN50. Индекс напряжения регуляторных систем – SI, исходно превышавший нормальные значения в обеих группах на 63% и 156%, соответственно, после лечения имел тенденцию к снижению: превышение составило только 40%.
Анализ спектральных характеристик ритма показал, что исходно сниженный уровень активности парасимпатического звена регуляции HF имел тенденцию к повышению в результате лечения в обеих группах. Проведенная терапия оказывала модулирующее влияние на максимальный уровень активности вазомоторного центра LFmx: он достоверно снижался с исходно повышенного уровня (19,3с) в I группе и повышался с исходно низкого уровня (3,8±1,2с) во II группе. Достоверное снижение относительного уровня активности симпатического звена регуляции во II группе после лечения отражало рост автономной регуляции кровообращения, в соответствии с динамикой SDNN и TP.
Таблица 1
Динамика основных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов до и после курса ингаляций ГКС (M±m)
|
Группы |
I (49,5±4,3 лет) |
II (74,4±5,6 лет) |
P(I) |
P (II) |
||
|
Показатели (норма) |
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
(до и после лечения) |
|
|
HR |
73,5±8,1 |
69,8±5,6 |
70,2±7,0 |
67,2±8,9 |
0,177 |
0,170 |
|
TP (1000-3000мс2) |
1221,5±871,8 |
773,7±504 |
517,2±290,4 |
1071,8±558,9* |
0,110 |
0,037 |
|
SDNN (40-80 мс) |
36,2±12,0 |
28,8±9,3 |
25,9±9,3 |
35,2±10,8* |
0,091 |
0,022 |
|
PNN50 (10-15%) |
8,4±10,0 |
5,6±7,6 |
3,9±4,2 |
13,0±14,8* |
0,265 |
0,041 |
|
SI (80-150) |
245,3±170,9 |
213,0±130,5 |
384,6±390,7 |
210,1±139,3 |
0,144 |
0,203 |
|
HF (15-25%) |
3,8±1,0 |
4,2±1,3 |
3,5±0,7 |
3,8±0,8 |
0,201 |
0,197 |
|
LF (35-40%) |
18,6±4,9 |
17,2±4,7 |
17,4±4,1 |
19,2±5,0 |
0,305 |
0,298 |
|
LFMX (10-12 с) |
19,3±13,4 |
12,0±6,9* |
3,8±1,2 |
12,5±8,8* |
0,059 |
0,026 |
|
VLF (15-30%) |
49,9±13,3 |
48,6±14,0 |
55,5±11,2 |
48,7±10,8* |
0,326 |
0,052 |
|
IC (1,5-3,0) |
5,1±3,5 |
3,6±3,3 |
1,8±1,4 |
3,0±2,7 |
0,173 |
0,154 |
|
IARS (1-3 балла) |
3,7±1,5 |
3,1±0,9 |
4,6±1,3 |
3,7±1,5 |
0,217 |
0,091 |
Нормализация индекса централизации IC (до 3,6±3,3 и 3,0±2,7) и снижение интегрального индекса активности регуляторных систем – IARS (до 3,1±0,9 и 3,7±1,5) в обеих группах расценены как положительный эффект курса ингаляций ГКС, оказывающего антиишемическое и антигипоксическое действие на организм.
Анализ дисперсионных характеристик миокарда компьютерной системой скрининга сердца «Кардиовизор».
Исходно из 17 пациентов только у 9 (52%) показатель «Миокард» был в пределах нормы – до 15%; у 5 человек (29%) «Миокард» был в пределах от 16 до 25% (вероятная патология миокарда); у 3 пациентов (17%) «Миокард» превышал 25% (патология сердца).
После курса РГТ показатель «Миокард» снизился у 15 обследуемых (88%) – см. рис. 1. Среднее значение показателя «Миокард» уменьшилось с 18,2±4,6 до 15,0±3,5.
Рис. 1. Динамика количества пациентов (%), имеющих отклонения от нормального показателя «Миокард» до и после курса ингаляции ГКС
Отмечена также нормализация в цветовой гамме «квазиэпикарда» и в группах дисперсионных характеристик (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерный «портрет сердца» пациента К. до и после курса ингаляций ГКС
Дыхание кислородно-гелиевой смесью улучшает состояние миокарда у офтальмологических пациентов с сопутствующей соматической патологией, что подтверждается объективным анализом дисперсионного картирования миокарда.
Выводы
1. Включение респираторной терапии гелиево-кислородной смесью в курс традиционной медикаментозной терапии при частичной атрофии зрительного нерва, ишемической нейропатии улучшает результаты лечения – повышается острота зрения и происходит расширение полей зрения. Полученные в результате исследования данные также показывают, что антигипоксическое и антиишемическое влияние «ГелиОкса» способствует улучшению электрофизиологических показателей на уровне зрительного нерва и миокарда.
2. Улучшение микроциркуляции и оксигенации на уровне центральных структур мозга приводит к нормализации вегетативной регуляции сердца и сосудов и расширению адаптационных возможностей организма, комплексная оценка показала достоверное снижение показателей АРС с уровня выраженного напряжения, связанного с активной мобилизацией защитных механизмов до уровня оптимального напряжения АРС, необходимого для поддержания активного равновесия организма со средой.
Таким образом, применение РТГ в комплексе консервативной терапии повышает эффективность лечения: повышается острота зрения, снижается выпадение полей зрения при атрофии зрительного нерва происходит компенсация соматической патологии. Все это позволяет рекомендовать более широкое применение ингаляций подогретой гелиево-кислородной смеси в комплексной терапии офтальмологической патологии.
Рецензенты:
Каде А.Х., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО КУбГМУ, г. Краснодар;
Петросян Э.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ, г. Краснодар.