Классификация БС [9]:
1. Микролитиаз (мелкие, до 4-5 мм, гиперэхогеннные включения без акустической тени).
2. Замазкообразная желчь.
3. Сочетание замазкообразной желчи и микролитов.
В зависимости от состава БС выделяют три группы сладжа:
1. Кристаллы холестерина моногидрата в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе соединений кальция.
3. Преобладание гранул пигментов, содержащих билирубин.
По данным компьютерной томографии (КТ), у пациентов с БС прозрачность пузырной желчи ниже, чем в норме. Для диагностики БС возможно использование прямого микроскопического исследования пузырной желчи. На практике этот метод используется реже, чем УЗИ, которое и является наиболее информативным методом выявления сладжа. Чувствительность данного метода 45-65%, специфичность - 96%. Трансабдоминальная эхография может дополняться эндоскопической, чувствительность которой достигает 92-96%, а специфичность 86-100% [4;10; 11; 18].
Формы БС по данным УЗИ диагностики:
1. Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) - точечные, единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациента.
2. Эхонеоднородная желчь с наличием сгустков - желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых без акустической тени за сгустком.
3. Замазкообразная желчь - эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, с четким контуром, не дающих акустическую тень [8].
В 70% случаев БС встречается в виде взвеси гиперэхогенных частиц, два другие варианта или сочетание различных вариантовсоставляет около 10-12% [1; 3; 12; 17].
БС часто сопровождается снижением сократительной функции ЖП, застой желчи в желчном пузыре по принципу обратной связи угнетает холерез. Это сопровождается снижением синтеза солюбилизантов холестерина - лецитина, желчных кислот и их коньюгантов, что ведет к увеличению литогенности желчи. Моторно-тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию БС [12; 16]. При БС в виде ВГЧ стенка ЖП обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены ультразвуковые признаки воспаления. Нередко БС сочетается с холестерозом ЖП[8].
Далеко не всегда представляется возможным диагностировать микролитиаз желчного пузыря с помощью трансабдоминальнойэхографии, КТ и МРТ [15; 19]. На сегодняшний день известно, что сладж может провоцировать воспалительные процессы в желчном пузыре, желчную колику [13; 20]. В двух ограниченных исследованиях, у трети больных, с отсутствием камней в желчном пузыре и имеющих болевой синдром, был обнаружен микролитиаз желчи с помощью исследования секрета двенадцатиперстной кишки после инъекции холецистокинина. Также почти все образцы после холецистэктомии показали сочетание хронического воспаления желчного пузыря и микролитиаза[24; 25].
Применение УЗИ датчиков с технологией регистрации второй тканевой гармоники делает исследование более информативным, в частности чувствительность достигает 90%, а специфичность 100%. Эти показатели соответствуют данным эндоскопической эхографии, но неинвазивность последнего метода создает преимущества в его использовании [4;21;22].
В отличие от фундаментального УЗИ, волны гармоники имеют нелинейную двойную частоту и половину длины волны, хотя длительность импульса гармонической волны УЗИ такая же, как и в волне фундаментальной эхографии. Длина волны в данной методике является одним из факторов, позволяющих обнаруживать мелкие частицы в желчном пузыре. Использование волн гармоники в диагностике сладж-синдрома позволяет минимизировать количество артефактов, в частности артефактов боковых сигналов, и имеет более высокое отношение сигнал-шум. Кроме того, тканевая гармоника имеет более высокое боковое разрешение в случае узкой полосы пропускания и лучшее пространственное разрешение в случае узкой длины волны. Все эти преимущества дают лучшее контрастирование [14; 26].
В среде ослабление волн гармоники происходит быстрее, чем основных волн. Желчный пузырь имеет поверхностное расположение, поэтому интенсивность гармонических волн может быть сохранена при этом с улучшенным разрешением и высоким отношением сигнал-шум.
Лучшее контрастное разрешение и высокое отношение сигнал-шум гармонического изображения может сделать визуализацию микролитов в желчи более четкой [26]. При увеличении фонового шума, повышенная интенсивность эхо-сигналов из среды может ухудшить общее качество изображения желчи. Тем не менее деградация изображений текучей среды меньше, чем у микролитов. Это может произвести лучшую визуализацию микролитиаза.
Таким образом, ведущим методом диагностики билиарного сладжа является ультразвуковая диагностика, в частности применение метода тканевой гармоники. Он позволяет осуществить своевременнуюдиагностикусладжа и делает возможным применение терапевтической коррекции в целяхпредупреждения развития ЖКБ.
Хайт Г.Я.,д.м.н., главный врач Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра,г. Ставрополь;
Байда А.П.,д.м.н., заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольского государственного медицинского университета,г. Ставрополь.