Бактериальная транслокация из просвета кишечника, вследствие нарушения барьерной функции кишечной стенки, считается основным механизмом возникновения гнойно-септических осложнений острого панкреатита [1-3]. Бактериальная транслокация - это проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. Установлено, что уровень транслокации через слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника на порядок выше, чем из толстой кишки [2]. Состояние слизистой оболочки тонкого кишечника играет одну из самых основных ролей в механизме инфицирования очагов деструкции, поэтому улучшение её свойств является основным методом профилактики гнойно-септических осложнений [4; 5]. В настоящее время в клиническую практику внедряется новый препарат «Деринат», выпускаемый компанией «ФП Техномедсервис», влияние его на слизистую оболочку при энтеральном введении в настоящее время не изучено.
Цель исследования
Оценить морфологические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника под влиянием энтеральной иммунокоррекции препаратом «Деринат» у пациентов с диагнозом асептический панкреонекроз.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе хирургического отделения 1 РКБ г. Ижевска в период с 2012 по 2014 год. Из 90 пациентов с диагнозом «асептический панкреонекроз» были сформированы две группы. В группу сравнения вошли 30 пациентов с диагнозом «асептический панкреонекроз», получающих традиционную консервативную терапию без энтерального питания и энтеральной иммунокоррекции. Основная группа была поделена нами на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 30 пациентов с диагнозом «асептический панкреонекроз», получающие энтеральное питание. Во вторую подгруппу вошли 30 пациентов с асептическим панкреонекрозом, получающие энтеральное питание и энтеральную иммунокоррекцию препаратом «Деринат» при помощи микроклизм.
Диагноз панкреонекроз устанавливался на основе соответствующей клинической картины, положительных специфических лабораторных тестов (α-амилаза крови, липаза, диастаза мочи, тест Actim Pancreatitis) и инструментальных методов диагностики (УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностическая лапароскопия). Для определения инфицирования некрозов поджелудочной железы и системной воспалительной реакции оценивали уровень прокальцитонина, C-реактивного белка. Степень тяжести панкреатита определяли с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, использовали шкалу Ranson.
Энтеральная иммунокоррекция препаратом «Деринат» во II подгруппе основной группы начиналась с первых часов от поступления в стационар одновременно с началом энтерального питания. Перед проведением микроклизмы проводили очистительную клизму с использованием 1,5 литров кипяченой воды комнатной температуры. «Деринат» 20 мл - 0,25% разводили в 50 мл кипяченой воды комнатной температуры. Введение проводили 1 раз в день в течение 3 дней. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния.
Во время проведения ЭФГДС проводили биопсию со слизистой оболочки начального отдела тощей кишки при помощи биопсионных щипцов. Биопсию проводили на 1, 7 и 14-е сутки от поступления в стационар. Биопсийный материал фиксировался 10%-ным раствором формалина сразу после его забора. Гистологические препараты подготавливались согласно методике приготовления парафиновых блоков. Окрашивание производили гематоксилином-эозином. Закрепление окраски проводили путем последовательного перемещения окрашенных срезов по спиртам возрастающей концентрации. Изучение приготовленных микропрепаратов проводилось при обычной световой микроскопии (микроскоп LeicaDM 2500) с использованием объективов с увеличением x5, x10, x20, x40, x63. При изучении препаратов оценивали основные морфометрические показатели: высота ворсинок, ширина ворсинок, внутренний диаметр артериол, внутренний диаметр венул, наличие венул и кровоизлияний.
Результаты
При изучении гистологического материала, полученного из начального отдела тощей кишки в первые сутки от начала заболевания, наблюдали следующие изменения: умеренное уменьшение ширины и высоты ворсинок, определялось расстройство кровообращения в виде спазма мелких артерий и артериол с сужением их просвета (артериол и прекапилляров до 8,0 мкм), а в сосудах венозного коллектора и микроциркуляторного русла, напротив, просвет был расширен, отмечалось полнокровие, в их просвете определялись сладжированные эритроциты, стаз (таблица 1). На 7-е сутки в обеих группах высота ворсинок продолжала уменьшаться, но высота ворсинок во II подгруппе основной группы статистически значимо выше, чем в группе сравнения. На 14-е сутки в обеих группах намечалась тенденция к увеличению высоты ворсинок, что указывало на эффективность проводимого лечения и уменьшение атрофических изменений слизистой оболочки.
Таблица 1
Изменения высоты ворсинок (мкм) на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания
|
|
1-е сутки |
7-е сутки |
14-е сутки |
|
|
Группа сравнения |
430,2±41,0 |
360± 41,2 |
370,1 ±41,2 |
|
|
Подгруппы основной группы |
I |
443,2±41,9 |
390,1 ± 40,0 |
410 ±40,1 * |
|
II |
452,4±42,0 |
405,4 ± 39,0 * |
437,2 ±39,4 * |
|
*- p≤0,05 достоверное различие с показателями группы сравнения.
Высота ворсинок в обеих подгруппах достоверно выше, чем в группе сравнения. Похожие изменения наблюдались и в показателях ширины ворсинки. До 7-х суток ширина ворсинок уменьшалась, а на 14-е сутки наблюдалась тенденция к увеличению ширины ворсинок (таблица 2).
Таблица 2
Изменения ширины ворсинок (мкм) на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания
|
|
1-е сутки |
7 -е сутки |
14 -е сутки |
|
|
Группа сравнения |
127,3±4,2 |
104,1±3,8 |
106,0 ±3,8 |
|
|
Подгруппы основной группы |
I |
128±4,0 |
113± 0,4 |
115,4 ± 4,0 * |
|
II |
130±4,4 |
124,3±4,0 * |
122,3± 4,4 * |
|
*- p≤0,05 достоверное различие с показателями группы сравнения.
Достоверное различие с показателями группы сравнения обнаружены во II подгруппе на 7-е сутки и в I и II подгруппах на 14-е сутки.
При изучении гистологического материала наблюдались следующие изменения гемодинамических показателей на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания. Динамика показателей внутреннего диаметра артериол представлена в таблице 3. С первых суток от начала заболевания диаметр артериол уменьшался в обеих группах, что указывало на ишемизацию слизистой оболочки кишечника, но на 14-е сутки внутренний диаметр артериол в обеих подгруппах начинал увеличиваться. Показатели во II подгруппе основной группы достоверно (p≤0,05) больше на 14-е сутки в отличие от показателей группы сравнения. Показатели в I подгруппе на 14-е сутки достоверно выше, чем в группе сравнения.
Таблица 3
Динамика внутреннего диаметра артериол на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания, мкм
|
|
1-е сутки |
7 -е сутки |
14 -е сутки |
|
|
Группа сравнения |
13±0,4 |
11,7±0,3 |
11,9 ±0,4 |
|
|
Подгруппы основной группы |
I |
13,5±0,4 |
12,1± 0,4 |
13±0,4 * |
|
II |
13,7±0,5 |
12,6± 0,4 |
13,6±0,4 * |
|
*- p≤0,05 достоверное различие с показателями группы сравнения.
Изменения показателей диаметра прекапилляров и посткапилляров представлены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика показателей диаметра прекапилляров и посткапилляров на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания
|
|
|
1-е сутки |
7 -е сутки |
14 -е сутки |
|
|
Группа сравнения |
Диаметр прекапилляров, мкм |
8,0±0,3 |
9,9±0,7 |
9,4±0,6 |
|
|
Диаметр посткапилляров, мкм |
13,0±0,3 |
9,1±0,4 |
9,2±0,3 |
||
|
Подгруппы основной группы |
I |
Диаметр прекапилляров, мкм |
8,2±0,4 |
9,4 ±0,4 |
8,5±0,4* |
|
Диаметр посткапилляров, мкм |
12,9±0,3 |
11,3±0,4 |
10,6±0,4* |
||
|
II |
Диаметр прекапилляров, мкм |
8,2±0,3 |
8,5±0,4* |
8,3±0,4* |
|
|
Диаметр посткапилляров, мкм |
12,8±0,3 |
11,0±0,4* |
11,3±0,4* |
||
*- p≤0,05 достоверное различие с показателями группы сравнения.
Диаметр прекапилляров в обеих группах увеличивался до 7-х суток, и к 14-м суткам микроциркуляция слизистой улучшалась под влиянием терапии и показатели стремились к нормальным значениям. Но диаметр прекапилляров во II подгруппе основной группы на 7-е сутки от начала заболевания достоверно ниже, чем в группе сравнения (p≤0,05). На 14-е сутки показатели в I и II подгруппе достоверно ниже, чем в группе сравнения (p≤0,05).
Динамика показателей внутреннего диаметра венул представлена в таблице 5.
Таблица 5
Динамика внутреннего диаметра венул на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания, мкм
|
|
1-е сутки |
7-е сутки |
14-е сутки |
|
|
Группа сравнения |
26,4 ±0,5 |
23,6 ±0,4 |
22,5 ±0,5 |
|
|
Подгруппы основной группы |
I |
26,4±0,3 |
21,1 ±0,3 |
20,4 ± 0,5 * |
|
II |
26,1 ±0,4 |
20 ±0,4 * |
18,8 ±0,4 * |
|
*- p≤0,05 достоверное различие с показателями группы сравнения.
Внутренний диаметр венул увеличивался до 7-х суток от начала заболевания в обеих группах, что указывало на ухудшение микроциркуляции в слизистой оболочке тонкого кишечника, но на 14-е сутки показатель увеличивался под действием проводимой пациентам терапии. Показатель во II подгруппе на третьи сутки достоверно выше, чем в группе сравнения (p≤0,05). На 14-е сутки в обеих подгруппах внутренний диаметр достоверно выше, чем в группе сравнения (p≤0,05).
При морфологическом исследовании биопсийного материала слизистой оболочки тонкого кишечника учитывалось наличие эрозирования. Полученные данные представлены в таблице 6. Как видно из таблицы, максимальное количество эрозий слизистой оболочки было выявлено в группе сравнения.
Таблица 6
Количество эрозий слизистой на 1, 7, 14-е сутки от начала заболевания, %
|
|
1-е сутки |
7-е сутки |
14-е сутки |
|
|
Группа сравнения |
30 |
42 |
25 |
|
|
Подгруппы основной группы |
I |
31 |
25 |
16 |
|
II |
28 |
19 |
13 |
|
Выводы
Исходя из морфометрических показателей, полученных при гистологическом исследовании биопсийного материала начального отдела тонкого кишечника, можно сделать следующие выводы.
1. Энтеральная иммунокоррекция препаратом «Деринат», комбинированная с энтеральным питанием, проводимая пациентам с асептическим панкреонекрозом, уменьшает атрофические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника, что выражается в достоверном увеличении ширины и высоты ворсинок на 7-е и 14-е сутки, в отличие от группы сравнения.
2. Энтеральная иммунокоррекция препаратом «Деринат», комбинированная с энтеральным питанием, проводимая пациентам с асептическим панкреонекрозом, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке тонкого кишечника, о чем свидетельствует статистически достоверное увеличение диаметра артериол и капилляров на 7-е и 14-е сутки.
3. Под влиянием энтеральной иммунокоррекции препаратом «Деринат», комбинированной с энтеральным питанием, проводимой пациентам с асептическим панкреонекрозом, к 14-м суткам уменьшается количество эрозий в слизистой оболочке тонкого кишечника на 13% по сравнению с группой сравнения.
Рецензенты:Ситников В.А., д.м.н. профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;
Шкляев А.Е., д.м.н. профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.