Актуальность постановки такого вопроса и изучения этой проблемы крайне высока. У лиц экстремальных профессий, регулярно испытывающих стрессовые воздействия, отмечается высокий риск внезапной смерти, имеющей, как правило, аритмический характер:
В России с 1998 по 2002 гг. отмечено 45 случаев внезапной смерти среди машинистов железнодорожного транспорта [17]. В Финляндии стрессорное поражение сердца является причиной острой смерти в 38% у врачей, 32% моряков, 9% полицейских, 2,1% водителей автотранспорта [23]. Кроме того, по мнению Christos E. (2010), наряду с развитием острого инфаркта миокарда может выявляться острое или хроническое стрессорное поражение сердца [20]. По данным этого автора, в США стрессорное поражение миокарда отмечается в 2,2% всех случаев с подозрением на непроникающий инфаркт миокарда с подъемом ST или с инверсией Т. По нашим данным, среди пациентов-машинистов железнодорожного транспорта, регулярно испытывающих психоэмоциональные стрессовые нагрузки, признаки стрессорных изменений в сердце имеют около 10% обследованных лиц [2].
Согласно современным представлениям, психоэмоциональный стресс вызывает каскад общих и частных реакций в ряде случаев генетически детерминированных. Общие изменения протекают с активизацией ренинангиотензиновой, калликреин-кининовой систем, синтеза цитокинов, активизацией гиперкоагуляции, перекисного окисления липидов, дислипопротеидемией и развитием электролитных нарушений, в первую очередь с нехваткой ионов калия, магния, цинка [18]. На этом фоне развиваются эндотелийпатии, дисфункция наружной клеточной мембраны кардиомиоцитов. Такие нарушения приводят к нарушению синтеза АТФ и белка в кардиомиоците с последующим падением функции расслабления и сокращения [8,13].
К механизмам развития частных изменений в кардиомиоцитах на стадии стрессорного повреждения могут быть отнесены следующие:
- увеличение синтеза цАМФ в мембранах кардиоцитов, активация протеинкиназ А под воздействием катехоламинов [10,12];
- накопление ионов кальция в клетке, фосфорилирование медленных кальциевых каналов [16];
- усиление активности кальмодулина, стимуляция гликолиза и тормоз ресинтеза гликогена под влиянием повышенного накопления ионов кальция;
- стимуляция перекисного окисления липидов, активности липазы и фосфолипазы под влиянием катехоламинов, ионов кальция и кальмодулина [28].
Результаты современных исследований свидетельствуют о генетической предрасположенности к развитию поражения миокарда под воздействием стресса.
По данным Ахметова И. И. (2008) [1], у лиц, имеющих изменения в сердце под воздействием психоэмоционального и физического стресса, имеет место генный полиморфизм аллелей CNB 1, NFATC4 Gly, PGC1BPro, TFAMThr, VEGFC, UCP2 Val, UCP3T, соответственно гена кальциневрина В, ядерного фактора активированных Т-клеток, коактиватора PPARG 1A типа и 1В типа, митохондриального транскрипционного фактора А, фактора роста эндотелия сосудов, разобщающего белка 2 и 3 [1].
Для таких пациентов характерно носительство аллеля 4а гена NO-синтетазы; D-аллеля гена АСЕ, аллеля Е2 Е4 гена Аро Е; аллеля Т гена метилтетрафолатредуктазы [7].
Важно отметить, что на протяжении последних десятилетий активно изучается морфологическая картина изменений миокарда под воздействием хронического психоэмоционального стресса. При выполнении прижизненной биопсии миокарда и по результатам аутопсии под воздействием хронического психоэмоционального стресса отмечаются деструкция сарколеммы клеток и повреждение кардиомиоцитов [11,12], очаговые изменения срезов миокарда, множественные контрактурные поражения с возникновением волнообразной деформации [15]. По данным электронной микроскопии выявляются изменения плазматических мембран и ядер кардиомиоцитов, повреждения митохондрий в виде размытости, разрывов в их мембранах, уменьшении числа крист [10].
Аналогичные данные получены на модели крыс линии Вистар, подвергавшихся хроническому физическому и хроническому психоэмоциональному стрессу в лабораторных условиях [4]. По данным биопсии в равной степени для животных, испытывавших оба вида воздействия, характерны гистологические изменения в виде дистрофии, мелкоочаговых кровоизлияний, интерстициального отека, исчезновения поперечной исчерченности миоцитов, вакуолизации цитоплазмы и некроза.
По данным профессора Гавриловой Е.А. (2011), для лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, характерен ряд нарушений, касающихся регуляторных возможностей организма. Это относится к снижению иммунологического статуса, формированию аутоиммунных реакций, изменению липопротеидного баланса плазмы крови. У таких пациентов отмечается снижение активности фагоцитоза, увеличение количества В-лимфоцитов (при снижении их функциональных свойств), снижение количества и подавление функции Т-лимфоцитов. Эти изменения сопровождаются ростом количества антител к миокарду [6].
Для хронического стресса характерно изменение липопротеидного спектра крови с ростом уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности. Это усугубляет ситуацию нарушения транспортных возможностей эндотелия коронарных сосудов, мембран кардиомиоцитов вследствие снижения их текучести, что усиливает трофические изменения [9].
Нарушение вегетативной регуляции вследствие хронического стрессорного воздействия может быть охарактеризовано при помощи выполнения динамических кардиоритмографических исследований. Под воздействием стресса отмечается снижение мощности быстрых волн, увеличение мощности медленных и очень медленных волн сердечного ритма, что отражает избыточную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы и централизацию регулирования сердечной деятельности. Изменение вегетативной регуляции может предшествовать за 10-30 дней появлению жалоб на утомляемость, снижение работоспособности [5]. Для таких пациентов характерно увеличение значения интегральных показателей, таких как дифференциальный индекс и коэффициент реакции на активную ортостатическую пробу.
Пациенты, испытывающие регулярные психоэмоциональные стрессовые воздействия, предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, кардиалгии ноющего характера, длящиеся часами, ощущение перебоев в работе сердца, приступов сердцебиения, потерю сознания [7,24,25]. Однако необходимо учитывать тот факт, что в большинстве случаев пациенты, испытывающие хронические психоэмоциональные перегрузки, являются лицами работоспособного возраста и не заинтересованы в потере работы. Это приводит к сокрытию жалоб [7]. Сокрытие жалоб и отсутствие на начальных этапах отклонения в данных объективного осмотра создают основную диагностическую сложность и лежат в основе трудностей клинической трактовки. В связи с этим особую роль приобретает выполнение инструментальных методов обследования.
Наибольший опыт, на сегодняшний день, в отношении изучения последствий воздействия хронического психоэмоционального стресса на организм накоплен в электрокардиографии и эхокардиографии. При выполнении ЭКГ характерно выявление нарушений процессов реполяризации, нарушений проведения и ритма сердца на ЭКГ в покое [7,8,21,24]. При велоэргометрическом ЭКГ исследовании с достижением субмаксимальной нагрузки наиболее часто регистрируются (более 750 в сутки) наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (30%), а так же нарушения процессов реполяризации неишемического характера (40%). При суточном мониторировании наиболее часто встречающимися изменениями являются наджелудочковая (37%) и желудочковая экстрасистолия (24%), нарушения процессов реполяризации не ишемического характера (34%), а так же редко регистрируемые АВ блокада 1 и 2 степени, пароксизмы фибрилляции предсердий и предсердной тахикардии (от 1 до 3%) [2].
ЭхоКГ изменения при остром психоэмоциональном стрессе характеризуются снижением сократительной способности сердца, фракция выброса 30-40%, а так же формированием шарообразного сердца из-за нарушения синхронности сокращения миокарда левого желудочка (80% случаев) [29].
В отличии от острого психоэмоционального стресса, при хроническом психоэмоциональном стрессе характерны изменения в виде дилатации, гипертрофии камер сердца, диастолическая дисфункция с повышением значений изоволюметрического расслабления левого желудочка, роста времени замедления потока быстрого наполнения и уменьшения соотношения скорости потоков быстрого и медленного наполнения желудочка [1,6,21]. Для пациентов, имеющих изменения в сердце под воздействием психоэмоционального стресса, характерно наличие эхокардиографических признаков малых аномалий сердца (по данным разных авторов от 3 до 10% случаев). Такие изменения являются генетическим маркером и предпосылкой низкой стрессоустойчивости. Для таких лиц характерно снижения транспортных свойств наружных клеточных мембран кардиомиоцитов [6,7]. Крайним проявлением стрессорного воздействия целесообразно считать эхокардиографические признаки фиброзного изменения миокарда, до 20% среди подобных случаев [6], с последующим снижением насосной функции сердца. Очевидно, что все описанные инструментальные особенности не являются специфичными и не позволяют с уверенностью диагностировать нозологическую единицу. В связи с этим, особую актуальность приобретают методы радионуклидной диагностики, позволяющие не только визуализировать изменения в миокарде, но и оценить его состояние на клеточном и молекулярном уровнях.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОЭКТ) с применением препаратов технеция позволяют изучить жизнеспособность миокарда, а так же глубину и распространенность патологического процесса. Электрохимические свойства технеция и ионов калия достаточно близки, что позволяет косвенно судить о сохранности и степени нарушения кардиомиоцитов по степени отклонения скорости транспорта технеция. Изменения в сердце под воздействием хронического психоэмоционального стресса отличаются от изменений при ишемической болезни сердца. В первом случае присутствует возможность обратного развития изменений под воздействием прекращения стресса, терапии, а так же проб с физическими нагрузками, активирующими симпатическую систему и транспортные возможности клеточных мембран кардиомиоцитов [3,11]. Использование ОЭКТ с I231-иодофенолпентодекановой, I231 бетаметилидофенолпентадекановой кислотами позволяет непосредственно оценить метаболизм жирных кислот в кардиомиоцитах и, соответственно, трофические возможности этих клеток. Выполнение таких исследований возможно в динамике для оценки прогрессирования заболевания или эффекта терапии [19]. Выполнение ОЭКТ с метайодбензилгуанидином (Iodine-123, metaiodobenzylguanidin), позволяет оценить изменение рецепторных возможностей сердца. Под воздействием хронического физического и психоэмоционального стресса снижается количество адренорецепторов, тропных к опиоидам калий-, сигма-, мю- рецепторов, адренорецепторов в постсинаптических терминалях [10]. ОЭКТ исследование позволяет охарактеризовать последствия и степень выраженности изменений миокарда под воздействием хронического психоэмоционального стресса и дают объяснение механизмов нарушения регуляции сердечной деятельности.
Среди всего массива результатов инструментальных исследований, по нашим данным, наибольшей диагностической точностью при обследовании мужчин молодого возраста, испытывающих анамнестически и по результатам психологического обследования хронический психоэмоциональный стресс, обладают показатели, указанные в таблице 1 ( в оценке использовался метод построения классификационных деревьев) [2,3].
Таблица 1
Диагностическая точность параметров ЭКГ, ЭхоКГ, ОЭКТ исследований
|
Параметр |
Точность, % |
|
Tdec, мс |
50,0 |
|
Наличие малых соединительнотканных аномалий сердца |
44,1 |
|
Число секторов с нормальным захватом РФП (> 70% ) |
74,2 |
|
Число секторов со сниженным захватом РФП (60-55%) |
72,7 |
|
НПР на ЭКГ в покое |
55,6 |
Согласно сегодняшним взглядам на ментальный стресс, он вызывает последовательную цепь реакций от изменения активности вегетативной системы до структурных повреждений в сердце [13,24].
Нозологическая форма заболевания, согласно определению Оксфордского университета, характеризуется «нарушением структуры или функции в организме человека, проявляющимся специфическими симптомами или какими-либо воздействиями на органы и системы...» [27]. В отношении описываемых изменений сердца можно проследить все признаки нозологии в виде наличия воздействия, присутствия цепи патофизиологических процессов, изменения биохимических показателей крови, нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы, и, как итог, развития нарушения функции, подтверждаемой на молекулярном уровне. Совокупность изменений в миокарде подтверждается развитием морфологических изменений при анализе биопсийного материала.
Согласно формулировке Европейского общества кардиологии (2007г.), кардиомиопатия - это структурное или функциональное нарушение сердечной мышцы при отсутствии поражения коронарных артерий, гипертензии, клапанных пороков и врожденных аномалий [22]. По определению Американской кардиологической ассоциации (2006г.), кардиомиопатия - это гетерогенная группа заболеваний, которые обычно (но не всегда) имеют гипертрофию или дилатацию желудочков и обусловлены различными причинами, которые часто являются генетическими. Таким образом, с учетом наличия структурных, функциональных нарушений сердечной мышцы при отсутствии иных перечисленных изменений, описанные изменения сердца под воздействием хронического психоэмоционального перенапряжения могут быть отнесены к варианту кардиомиопатии.
Согласно вышеуказанным международным классификациям, выделяют первичные, связанные с непосредственным нарушением миокарда, и вторичные кардиомиопатии, связанные с вовлечением миокарда вследствие системных или полиорганных заболеваний [26]. Так как вышеописанные изменения в миокарде под воздействием хронического психоэмоционального стресса не являются проявлением системного заболевания, а развиваются под воздействием неких факторов, то их целесообразно отнести к первичной приобретенной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального стресса.
Рецензенты:
Щеглова Л.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры семейной медицины ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Ковалев Ю.Р., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии им. профессора В.А. Вальдмана ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.