Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи.

Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Цель: Осуществить перевод на русский язык, систематизацию и обобщение исследований, посвященных лечению пострадавших с ранениями шеи.

Материалы и методы: В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований за период с 1938 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской государственной медицинской академии.

Исторические вехи

Древнейшим свидетельством о ранениях шеи является египетский папирус, относящийся к 3000 г. до н.э., найденный и переведенный Эдвардом Смитом. В папирусе, автором которого является Имхотеп, имеются данные о ранении шеи с повреждением пищевода [2].

Упоминание о смертельных ранениях шеи находим в величайшей поэме античности, принадлежащей перу Гомера, Илиаде:

«... ахеец ударил под ухом,

В выю весь мечь погрузил и, оставшись на коже единой,

Набок повисла глава...» [7].

Самая распрастранненая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130-200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus».

А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутренную яремную вену при ранении шеи шпагой [35]. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии [37].

В целом до XIX века опыт лечения ранений шеи носил собирательный характер, число благоприятных исходов исчислялось единицами.

Первопроходцем в систематическом изучении ранений шеи был наш соотечественник Н.И. Пирогов. Так, в 1855 г. впервые дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов. Привел топографо-анатомические обоснования доступов к магистральным сосудам человеческого тела. Во время Крымской войны им были произведены 4 перевязки сонных артерий, 2 из имели благоприятный исход [20].

Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А.И. Морозова (1909) и Н.А. Добровольская (1913) модифицировали шов французкого коллеги.

Беспрецедентный опыт в лечении повреждений сосудов шеи человечество приобрело в ХХ в., во время двух кровопролитных мировых войн. Так, в I первую мировую многие хирурги выполняли уже по 100 операциий, однако об анигиохирургической реконструкции вопрос не поднимался, операции заканчивались лигированием поврежденного сосуда [15].

Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов наклыдывался в 1,8 % случаев, а в 79,6 % выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране [15]. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности) [15].

Таким образом, мы видим, что главной причиной летальных исходов на предыдущих этапах развития хирургической науки являлось массивное кровотечение при повреждении магистральных сосудов шеи, не существовало единого подхода к тактики лечения и к оперативным приемам при выполнении хирургического вмешетельства. Недаром Н.И. Пирогов своем классическом труде писал: «Чем раньше в кровотечении прибегают к лигатуре, тем меньше теряется крови и жизней» [21].

Эпидемиология

На современном этапе ранения шеи характеризуются низким удельным весом (1,9-2,9%) из общего числа повреждений мирного времени при высокой летальности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки [3,12, 14, 26].

По данным А.А. Завражнова (2005) особенностью современных ранений шеи военного и мирного времени является их возросшая тяжесть: высокая доля множественных (25-31%) и сочетанных по локализации (54-66%) ранений; наличие мультиорганных (16-26%), тяжелых (40-45%) и крайне тяжелых (11-14%) повреждений шеи [12].

Классификация ранений шеи

В настоящее время по данным литературы не существует единой, общепринятой классификации ранений шеи, что конечно мешает корректному обобщению мирового опыты лечения пациентов с повреждениями шеи.

Н.И Пирогов делил по направлению раневого канала на три категории:

1. пуля проходит поперек шеи справа налево или слева направо;
2. пуля пронизывает шею насквозь спереди назад;
3. пулевой канал имеет косвенное или спиральное (извилистое) направление.

В отечественной и зарубежной литературе широко освещается вопрос деления шеи на анатомические области.

I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц [13].

II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща [13].

III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания [13].

В работах D. Demetriades и сооавт. уделяется внимание проникновению раневого канала глубже подкожной мышцы шеи. Вследствии этого по глубине различают «проникающие» (penetraiting) и «непроникающие» (nonpenetraiting) ранения. Часть авторов делят ранения на глубокие и поверхностные, однако это различие только терминологическое, но никак не семантическое [31, 32, 34].

По мнению коллег СЗГМУ им. И.И. Мечникова (А.А. Шабонов, Е.М. Трунин, Г.Ю. Сокуренко, г. С-Петербург, 2012) наиболее удачной и полной является классификация ранений шеи, предложенная А.П. Михайловым и соавт. (2009) [28, с. 54].

Таким образом, из приведенных источников видно, что классификация хорошо разработана и применима для клинического использования.

Тактика при повреждении магистральных сосудов шеи

В последнее время российское здравоохранение придерживается стратегии доступности специализированной медицинской помощи населению. Однако, в силу объективных и субъективных факторов основная масса раненых в шею доставляется скорой медицинской помощью в ближайший дежурный хирургический стационар, в большинстве случаев не имеющий в своей бригаде дежурного сосудистого хирурга. В сводной статистике частота диагностических ошибок при ранениях данной области в специализированных хирургических стационарах составляет от 7 до 38% [4, 6, 10, 29].

Широко освещены, глубоко исследованы, признаны имеющими однозначное решение и не являются дискутабельными на данный момент ряд важных вопросов диагностики и лечения этих пострадавших:

1) выбор тактики ведения пострадавших (применение выжидательной тактики появления первых симптомов, либо выполнение эксплоративной ревизии раны, несмотря на видимое благополучие у всех пострадавших).

2) Выбор метода временной остановки кровотечения при повреждениях крупных сосудистых структур.

В отношении первого вопроса не существует никаких разногласий касательно показаний к выполнению неотложных и срочных операций при профузном кровотечении, других достоверных признаках ранения сосудов [3, 5, 8, 17, 23, 28, 34, 37]. Сложнее принять тактическое решение в отношении раненых, поступающих в лечебные учреждения со стабильными показателями гемодинамики и без четкой клинической картины повреждения внутренних структур шеи [12].

В решении этого вопроса хирургическая общественность разделилась на два лагеря: первые считают возможной применение прицельно-прицизионной тактики после проведения обширного диагностического комплекса [12]. Вторые выбирают тактику проведения обязательной эксплоративной расширенной ревизии структур шеи без выполнения дополнительных инструментальных исследования [1, 2].

Так, А.А. Завражнов (2005) считает, что показанием для проведения эксплоративной ревизии внутренних структур шеи при ограниченных диагностических возможностях лечебных уч­реждений являются глубокие слепые, сквозные диаметральные и трансцервикальные огнестрельные и неогнестрельные ране­ния II зоны. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптома­тики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провес­ти рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур [12].

М.М. Абакумов (2013) на опыте лечения 452 пациентов в НИИ скорой помощи им. Н.Ф. Склифосовского утверждает обратное, отсутствие активного профузного кровотечения и других жизнеугрожающих состояний не должно отодвигать хирурга от активной хирургической тактики в отношении эксплоративной колотомии. «Относительно высокий процент (30,1 %) глубоких ранений, не сопровождавшийся повреждением жизненно важных органов и сосудов шеи, не должен являться основанием для отказа от активной хирургической тактики, ибо ценной такого отказа может быть человеческая жизнь» [2].

В последнее время в литературе появились публикации, которые заявляют о нецелесообразности деления шеи на анатомические зоны. На данном развитии медицинских технологий более рациональнее применять тактику «No Zone». Данные подход заключается в отходе от старых инвазивных алгоритмов в пользу тщательного медицинского осмотра в сочетании с компьютерной ангиографией. Исключением являются ранения у пациентов с нестабильными показателями гемодинамики [36].

Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи

В литературе рекомендуются множество способов временной остановки кровотечения при ранениях сосудов шеи.

На догоспитальном этапе задача временной остановки кровотечения имеет определенные варианты решений: «1) Наложение жгута, 2) тампонада раны, 3) давящая повязка, 4) сдавление сосудов на протяжении, 5) сдавление сосудов пальцами в ране, 6) наложение зажимов» [30].

Самая распространенная методика - дозированного прижатия сосудистого пучка. Выполняется путем прижатия общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка и позволяет остановить кровотечение [15, 30].

Особое внимание уделял временной остановки кровотечения Н.И Пирогов. Он в 2 случаях применял маневр: «После разреза глубокой пластинки шейной фасции он требует не более полминуты времени, я ввожу в него указательный палец, согнутый крючком, захватывая артерию с окружающим ее влагалищем, вытягиваю ее к поверхности раны и тут же, на пальце, отделяю тупым, желобоватым зондом от блуждающего нерва и яремной вены, разрывая листки волокнистого влагалища» [20].

Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом [18].

Нашло свое применение использование баллонного катетера Folley для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом [13].

Не вызывает сомнений надежность простой пальцевой компрессии при повреждениях наружной яремной вены [11, 22], но вряд ли прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка повлияет на интенсивность кровотечения при ранениях внутренней яремной вены и позво­ночной артерии. Использование специальных сосудистых компрессоров, из-за технических трудностей в их выполнении не нашли широкого при­менения [12, 21, 28].

По мнению ряда авторов на практике хорошо зарекомендовавшие себя при повреждении сосудов других анатомических областей, баллонные зонды для осуществления эндоваскулярного временного гемостаза применяются редко [12, 25, 37].

До середины XX века шов поврежденных сонных артерий являлся скорее исключением, чем правилом, а ранения позвоночных артерий и магистральных вен вообще не предусматривали проведения восстановительных операций [6, 16]. В то же время перевязка общей и внутренней сонных артерий приводила к 22-80%-й летальности, и в 25-44% случаев сопровождалась стойким неврологическим дефицитом [9, 19, 24, 33].

Учитывая высокую частоту ишемических осложнений, практическими хирургами были расширены показания к применению восстановительных операций, и приоритет в этом принадлежит русским специалистам. Установлено, что шов сонных артерий давал гораздо лучшие результаты по сравнению с их перевязкой [15].

Таким образом, преобладает мнение о необходимости реконструктивных сосудистых вмешательств, при отсутствии противопоказаний для реконструкции. Не вызывают сомнений положение о том, что чем раньше выполнено восстановление кровотока путем сосудистой реконструкции, тем меньше вероятность развития ишемических поражений головного мозга.

Заключение

Обобщим вышесказанное в виде наглядной таблицы.

Проблемы лечения ранений шеи

Несмотря на большие наработки в хирургии повреждений шеи, имеется еще ряд нерешенных и требующих доработки вопросов.

Рецензенты:

Деговцов Е.Н., д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Омской Государственной медицинской академии» Минздрава РФ, г. Омск;

Косенок В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой терапии ГБОУ ВПО «Омской Государственной медицинской академии» Минздрава РФ, г. Омск.