Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Коржук М.С. 1 Козлов К.К. 1 Ткачев А.Г. 1 Рубаник В.Ю. 2 Медведев И.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

2 БУЗОО ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых. В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований, посвященных вопросам лечения повреждений магистральных сосудов шеи, за период с 1946 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской Государственной медицинской академии. В обзоре освещены такие проблемы, как история развития взглядов на ранения шеи, эпидемиология, классификация, тактика при повреждении сосудистого пучка, особенности временной остановки кровотечения на догоспитальном периоде и начальных этапах операций.

Статья в формате PDF

157 KB

шея

сосуды

ранения

остановка кровотечения

1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение ранений шеи / М.М. Абакумов, К.Р. Джаграев // Хирургия. – 1998. - №8. – С. 10-13.

2. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота : рук. для врачей / М.М. Абакумов. – М.: Бином, 2013. – 687 с.

3. Алиев С.А. Хирургическая тактика при проникающих ранениях шеи / С.А. Алиев // Клинич. хирургия. – 1988. - №10. – С.38-40.

4. Белевитин, А.Б. Организация оказания медицинской помощи и лечения легкораненых и легкобольных в военном полевом эвакуационном госпитале / А.Б. Белевитин [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. – 2011. - № 1 (33). – С. 232–240.

5. Бобров В.М. Лечение проникающих ранений шеи / В.М. Бобров, М.И. Малинин, Ю.Н. Клименко // Вестн. хирургии. – 1991. – Т.146, №5. – С. 70-71.

6. Воячек В.И. Военная отоларингология / В.И. Воячек. – 3-е изд. – Б.м.: Медгиз, 1946. – 384 с.

7. Гомер Илиада / Гомер [пер. с древнегреч. Н. Гнедича]. – М.: АСТ, 2010. – 445 с.

8. Диагностика и лечение повреждений верхних дыхательных путей при ранениях и травмах шеи / А.П. Михайлов с соавт. // Вестн. хирургии. – Т.163, №5. – С. 68-72.

9. Дитерихс М.М. Повреждения шеи / М.М. Дитерихс // Военно-полевая хирургия врача войскового района. – 3-е изд. – Л.: Медгиз, 1938. – С. 205-244.

10. Долгоруков М.И. Хирургическое лечение ранений магистральных артерий шеи / М.И. Долгоруков, А.П. Михайлов, В.И. Бербич // Тез. докл. Междунар. учеб. семинара. – СПб, 1998. – С. 147-148.

11. Ефстифеев Л.К. Травма магистральных сосудов мирного времени: Авто- реф. дис. ... д-ра мед. наук. / Л.К. Ефстифеев. – М., 1995. – 32 с.

12. Завражнов А. А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: дисс. ... д-ра мед. наук / А. А. Завражнов; Воен.-мед. акад. – СПб., 2005. – 328 с.

13. Иофик В. В Хирургическое лечение пациентов с ранениями сосудов шеи: дис. … канд. мед. наук / В. В. Иофик ; Рос. гос. мед. ун-т. – М., 2006. – 120 с.

14. Лечение колото-резаных ран лица и шеи (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии ГКБ №21) / Мингазов Г.Г. с соавт. / Пробл. нейростоматологии и стоматологии. – 1998. - №1. – С.31-32.

15. Махов Н.И. Ранения сосудов шеи / Н.И. Махов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. – М.: Медгиз, 1955. – Т.19. – С. 195-239.

16. Никотин М.П. Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов шеи / М.П. Никотин. – Б.м.: Изд. места, эвакопункта. - № 92, 1946. – 75 с.

17. Огнестрельные ранения шеи / А.Н. Погодина с соавт. // Неотложная медицинская помощь (состояние, пробл., перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. – М., 1998. – С. 16-18.

18. Пат. 2158109 Российская Федерация, МПК7 A61B17/12. Устройство для локального прижатия кровеносного сосуда / Маслов В.И.; заявитель и патентообладатель Самар. гос. мед ун-т. – опубл. 14.09.98.

19. Петров Н.Н. Ранения шеи / Н.Н. Петров Н.Н. // В кн.: Лечение военных ранений: Практ. рук. для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Петрова, П.А. Куприянова. – Л.: Медгиз, 1945. – С. 292-295.

20. Пирогов Н. И. Собрание сочинений. В 8 т. Т. 5. Начала общей военно-полевой хирургии. Ч. 1. Севастопольские письма / Н. И. Пирогов. – М.: Медгиз, 1959.

21. Пирогов Н. И. Собрание сочинений. В 8 т. Т. 6. Начала общей военно-полевой хирургии. Ч. 2. Севастопольские письма / Н. И. Пирогов. – М.: Медгиз, 1961. – 468 с.

22. Повреждения сосудов шеи / В.Я. Васютков с соавт. // Вестн. хирургии. – 1985. – Т. 134, №5. – С.76-80.

23. Погодина А.Н. Диагностика и хирургическое лечение проникающих повреждений пищевода / А.Н. Погодина, М.М. Абакумов // Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости: Материалы III науч,- практ. конф. хирургов северо-запада России. – СПб., 2001. – С.86-87.

24. Попов В. Краткий курс оперативной хирургии / В. Попов. - СПб: Издание К.Л. Рикерра, 1990. - С.23-88.

25. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: Дис. ... д-ра мед. наук / И.М. Самохвалов. – СПб, 1994. – 355с.

26. Трунин Е.М. Лечение ранений и повреждений шеи / Е.М. Трунин, А.П. Михайлов. – СПб: “ЭЛБИ-СПб”, 2004. – 159 с.

27. Шабонов А. А. Лечение ранений и повреждений магистральных сосудов шеи / А. А. Шабонов, Е. М. Трунин, Г. Ю. Сокуренко. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. – 176 с.

28. Швырков М.Б. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Рук. для врачей / М.Б. Швырков, Г.И. Буренков, В.Р. Деменков. – М.: Медицина, 2001. – 400 с.

29. Шевченко, Ю.Л. Принципы дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи и лечению легкораненых в военное время / Ю.Л. Шевченко, И.А. Ерюхин // Сб. науч. матер. по орган. оказ. мед. помощи и лечению легкораненых (легкобольных) в военное время. – СПб., 2006. – С. 43–52.

30. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Б. В. Петровский [и др.]. – М.: Медицина, 1980. – 248 с.

31. Demetriades D., Asensio J.A., Velmahos G., Thai E. Complex problems in penetrating neck trauma // Surg. Clinics of North America. – 1996. – V. 76. - № 4. – P. 267-276.

32. Evaluation of penetration injuries of neck / D.E. Demetriades et al. // World J. Surg. – 1997. – Vol. 21. – P. 41-48.

33. Flanigan D.P., Baraniewski H. М., Schuler J. J., Meyer J.P. Neck injuries // Civilian vascular trauma. - Philadelphia: Lea & Febiger. – 1992. – P. 145 -157.

34. Kendall J.L. Penetrating neck trauma / J.L. Kendall, D. Anglin, D. De¬metriades //Emerg. Med. Clin. North. Am. – 1998. – Vol.16, №1. – P.85-105.

35. Pare A. The works of that famous chirurgion Ambrose Parey, Translated out of Latin and compared with the French by Thomas Johnson: From the first English edition, London, 1634. – New York: Milford House, 1968.

36. Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the 'No Zone' approach / A.M. Shiroff [et al.] // Am Surg. – 2013. – Vol. 79, № 1. – P. 23-29.

37. Wilson R.F. Injuries to the Neck / R.F. Wilson, L. Diebel // Management of trauma: pitfalls and practice / Ed by R.F. Wilson, A. J. Walt. - 2nd Ed. – Philadelphia, 1996. – P. 270-287.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи.

Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Цель: Осуществить перевод на русский язык, систематизацию и обобщение исследований, посвященных лечению пострадавших с ранениями шеи.

Материалы и методы: В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований за период с 1938 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской государственной медицинской академии.

Исторические вехи

Древнейшим свидетельством о ранениях шеи является египетский папирус, относящийся к 3000 г. до н.э., найденный и переведенный Эдвардом Смитом. В папирусе, автором которого является Имхотеп, имеются данные о ранении шеи с повреждением пищевода [2].

Упоминание о смертельных ранениях шеи находим в величайшей поэме античности, принадлежащей перу Гомера, Илиаде:

«... ахеец ударил под ухом,

В выю весь мечь погрузил и, оставшись на коже единой,

Набок повисла глава...» [7].

Самая распрастранненая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130-200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus».

А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутренную яремную вену при ранении шеи шпагой [35]. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии [37].

В целом до XIX века опыт лечения ранений шеи носил собирательный характер, число благоприятных исходов исчислялось единицами.

Первопроходцем в систематическом изучении ранений шеи был наш соотечественник Н.И. Пирогов. Так, в 1855 г. впервые дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов. Привел топографо-анатомические обоснования доступов к магистральным сосудам человеческого тела. Во время Крымской войны им были произведены 4 перевязки сонных артерий, 2 из имели благоприятный исход [20].

Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А.И. Морозова (1909) и Н.А. Добровольская (1913) модифицировали шов французкого коллеги.

Беспрецедентный опыт в лечении повреждений сосудов шеи человечество приобрело в ХХ в., во время двух кровопролитных мировых войн. Так, в I первую мировую многие хирурги выполняли уже по 100 операциий, однако об анигиохирургической реконструкции вопрос не поднимался, операции заканчивались лигированием поврежденного сосуда [15].

Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов наклыдывался в 1,8 % случаев, а в 79,6 % выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране [15]. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности) [15].

Таким образом, мы видим, что главной причиной летальных исходов на предыдущих этапах развития хирургической науки являлось массивное кровотечение при повреждении магистральных сосудов шеи, не существовало единого подхода к тактики лечения и к оперативным приемам при выполнении хирургического вмешетельства. Недаром Н.И. Пирогов своем классическом труде писал: «Чем раньше в кровотечении прибегают к лигатуре, тем меньше теряется крови и жизней» [21].

Эпидемиология

На современном этапе ранения шеи характеризуются низким удельным весом (1,9-2,9%) из общего числа повреждений мирного времени при высокой летальности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки [3,12, 14, 26].

По данным А.А. Завражнова (2005) особенностью современных ранений шеи военного и мирного времени является их возросшая тяжесть: высокая доля множественных (25-31%) и сочетанных по локализации (54-66%) ранений; наличие мультиорганных (16-26%), тяжелых (40-45%) и крайне тяжелых (11-14%) повреждений шеи [12].

Классификация ранений шеи

В настоящее время по данным литературы не существует единой, общепринятой классификации ранений шеи, что конечно мешает корректному обобщению мирового опыты лечения пациентов с повреждениями шеи.

Н.И Пирогов делил по направлению раневого канала на три категории:

1. пуля проходит поперек шеи справа налево или слева направо;
2. пуля пронизывает шею насквозь спереди назад;
3. пулевой канал имеет косвенное или спиральное (извилистое) направление.

В отечественной и зарубежной литературе широко освещается вопрос деления шеи на анатомические области.

I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц [13].

II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща [13].

III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания [13].

В работах D. Demetriades и сооавт. уделяется внимание проникновению раневого канала глубже подкожной мышцы шеи. Вследствии этого по глубине различают «проникающие» (penetraiting) и «непроникающие» (nonpenetraiting) ранения. Часть авторов делят ранения на глубокие и поверхностные, однако это различие только терминологическое, но никак не семантическое [31, 32, 34].

По мнению коллег СЗГМУ им. И.И. Мечникова (А.А. Шабонов, Е.М. Трунин, Г.Ю. Сокуренко, г. С-Петербург, 2012) наиболее удачной и полной является классификация ранений шеи, предложенная А.П. Михайловым и соавт. (2009) [28, с. 54].

Таким образом, из приведенных источников видно, что классификация хорошо разработана и применима для клинического использования.

Тактика при повреждении магистральных сосудов шеи

В последнее время российское здравоохранение придерживается стратегии доступности специализированной медицинской помощи населению. Однако, в силу объективных и субъективных факторов основная масса раненых в шею доставляется скорой медицинской помощью в ближайший дежурный хирургический стационар, в большинстве случаев не имеющий в своей бригаде дежурного сосудистого хирурга. В сводной статистике частота диагностических ошибок при ранениях данной области в специализированных хирургических стационарах составляет от 7 до 38% [4, 6, 10, 29].

Широко освещены, глубоко исследованы, признаны имеющими однозначное решение и не являются дискутабельными на данный момент ряд важных вопросов диагностики и лечения этих пострадавших:

1) выбор тактики ведения пострадавших (применение выжидательной тактики появления первых симптомов, либо выполнение эксплоративной ревизии раны, несмотря на видимое благополучие у всех пострадавших).

2) Выбор метода временной остановки кровотечения при повреждениях крупных сосудистых структур.

В отношении первого вопроса не существует никаких разногласий касательно показаний к выполнению неотложных и срочных операций при профузном кровотечении, других достоверных признаках ранения сосудов [3, 5, 8, 17, 23, 28, 34, 37]. Сложнее принять тактическое решение в отношении раненых, поступающих в лечебные учреждения со стабильными показателями гемодинамики и без четкой клинической картины повреждения внутренних структур шеи [12].

В решении этого вопроса хирургическая общественность разделилась на два лагеря: первые считают возможной применение прицельно-прицизионной тактики после проведения обширного диагностического комплекса [12]. Вторые выбирают тактику проведения обязательной эксплоративной расширенной ревизии структур шеи без выполнения дополнительных инструментальных исследования [1, 2].

Так, А.А. Завражнов (2005) считает, что показанием для проведения эксплоративной ревизии внутренних структур шеи при ограниченных диагностических возможностях лечебных уч­реждений являются глубокие слепые, сквозные диаметральные и трансцервикальные огнестрельные и неогнестрельные ране­ния II зоны. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптома­тики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провес­ти рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур [12].

М.М. Абакумов (2013) на опыте лечения 452 пациентов в НИИ скорой помощи им. Н.Ф. Склифосовского утверждает обратное, отсутствие активного профузного кровотечения и других жизнеугрожающих состояний не должно отодвигать хирурга от активной хирургической тактики в отношении эксплоративной колотомии. «Относительно высокий процент (30,1 %) глубоких ранений, не сопровождавшийся повреждением жизненно важных органов и сосудов шеи, не должен являться основанием для отказа от активной хирургической тактики, ибо ценной такого отказа может быть человеческая жизнь» [2].

В последнее время в литературе появились публикации, которые заявляют о нецелесообразности деления шеи на анатомические зоны. На данном развитии медицинских технологий более рациональнее применять тактику «No Zone». Данные подход заключается в отходе от старых инвазивных алгоритмов в пользу тщательного медицинского осмотра в сочетании с компьютерной ангиографией. Исключением являются ранения у пациентов с нестабильными показателями гемодинамики [36].

Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи

В литературе рекомендуются множество способов временной остановки кровотечения при ранениях сосудов шеи.

На догоспитальном этапе задача временной остановки кровотечения имеет определенные варианты решений: «1) Наложение жгута, 2) тампонада раны, 3) давящая повязка, 4) сдавление сосудов на протяжении, 5) сдавление сосудов пальцами в ране, 6) наложение зажимов» [30].

Самая распространенная методика - дозированного прижатия сосудистого пучка. Выполняется путем прижатия общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка и позволяет остановить кровотечение [15, 30].

Особое внимание уделял временной остановки кровотечения Н.И Пирогов. Он в 2 случаях применял маневр: «После разреза глубокой пластинки шейной фасции он требует не более полминуты времени, я ввожу в него указательный палец, согнутый крючком, захватывая артерию с окружающим ее влагалищем, вытягиваю ее к поверхности раны и тут же, на пальце, отделяю тупым, желобоватым зондом от блуждающего нерва и яремной вены, разрывая листки волокнистого влагалища» [20].

Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом [18].

Нашло свое применение использование баллонного катетера Folley для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом [13].

Не вызывает сомнений надежность простой пальцевой компрессии при повреждениях наружной яремной вены [11, 22], но вряд ли прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка повлияет на интенсивность кровотечения при ранениях внутренней яремной вены и позво­ночной артерии. Использование специальных сосудистых компрессоров, из-за технических трудностей в их выполнении не нашли широкого при­менения [12, 21, 28].

По мнению ряда авторов на практике хорошо зарекомендовавшие себя при повреждении сосудов других анатомических областей, баллонные зонды для осуществления эндоваскулярного временного гемостаза применяются редко [12, 25, 37].

До середины XX века шов поврежденных сонных артерий являлся скорее исключением, чем правилом, а ранения позвоночных артерий и магистральных вен вообще не предусматривали проведения восстановительных операций [6, 16]. В то же время перевязка общей и внутренней сонных артерий приводила к 22-80%-й летальности, и в 25-44% случаев сопровождалась стойким неврологическим дефицитом [9, 19, 24, 33].

Учитывая высокую частоту ишемических осложнений, практическими хирургами были расширены показания к применению восстановительных операций, и приоритет в этом принадлежит русским специалистам. Установлено, что шов сонных артерий давал гораздо лучшие результаты по сравнению с их перевязкой [15].

Таким образом, преобладает мнение о необходимости реконструктивных сосудистых вмешательств, при отсутствии противопоказаний для реконструкции. Не вызывают сомнений положение о том, что чем раньше выполнено восстановление кровотока путем сосудистой реконструкции, тем меньше вероятность развития ишемических поражений головного мозга.

Заключение

Обобщим вышесказанное в виде наглядной таблицы.

Проблемы лечения ранений шеи

Несмотря на большие наработки в хирургии повреждений шеи, имеется еще ряд нерешенных и требующих доработки вопросов.

Рецензенты:

Деговцов Е.Н., д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Омской Государственной медицинской академии» Минздрава РФ, г. Омск;

Косенок В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой терапии ГБОУ ВПО «Омской Государственной медицинской академии» Минздрава РФ, г. Омск.

Библиографическая ссылка