При этом известно, что одним из основных факторов, определяющих летальность и отдаленный прогноз у больных ИМ, является масса некротизированного миокарда и скорость формирования зоны некроза. Защищая жизнеспособные клетки периинфарктной зоны от прогрессирующего повреждения, можно ограничить площадь некротического поражения [8]. Таким образом, своевременно оказанная помощь способна существенно улучшить прогноз больного ИМ [1].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения [2].
Считается, что основной причиной несвоевременного поступления больных ИМ в стационар является поздняя обращаемость за медицинской помощью [5]. Но есть и другие причины пролонгированной госпитализации: отказ больного от госпитализации при первом вызове скорой медицинской помощи (СМП), гиподиагностика ИМ, вызов врачебной бригады СМП после фельдшерской бригады и т.д., когда не решены организационные аспекты госпитализации больных ИМ. В связи с этим цель настоящего исследования: оценить риски пролонгированной госпитализации больных ИМ, связанные с организационными дефектами СМП, приводящими к повторным вызовам СМП, следовательно, к задержке госпитализации.
Материал и методы обследования
По данным персонифицированных счетов-реестров, отправленными лечебными учреждениями в том числе СМП на оплату в 2013г. в медицинскую страховую компанию (МСК) «Согаз-мед», филиал в г.Оренбурге, проанализированы госпитализации 339 больных с Q-позитивным ИМ. Проведен анализ историй болезни данных больных. На станции СМП выявлены причины повторных вызовов СМП. В качестве ущерба пролонгированной госпитализации больных ИМ рассматривали госпитальную летальность, госпитализации и вызовы СМП по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) с МКБ I20,0 - I25,9; I44,0 - I50,9 в период реабилитации больных ИМ в течение полугода, а также экономические затраты МСК на оплату счетов за госпитализации и вызовы СМП в постинфарктном периоде. Вызовы СМП и госпитализации по поводу ИБС в течение полугода после ИМ были проанализированы у 127 больных из 339. При статистических расчетах применялись стандартные формулы получения среднего арифметического (М) и ошибки среднего арифметического (m). Сравнение распределения признака возраст проводилось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (Вилкоксона) [3]. Сравнение процентов проводилось по формуле установления статистических различий в процентах [3].
Результаты и обсуждение
В результате проведенного анализа выявлено, что 118 из 339 (34,8%) больных ИМ поступили в стационар после повторного вызова СМП, соответственно 221 (65,2%) больной ИМ - после первого вызова СМП. Данные группы больных были сопоставимы по возрасту и полу (табл.1). При этом летальность у больных с пролонгированной госпитализацией (повторные вызовы скорой помощи) была в 2,2 раза больше (16,95% : 7,69% = 2,2) в сравнении с больными, поступившими в стационар после первого вызова СМП (табл.1). Причем возрастание летальности при пролонгированной госпитализации было большим у мужчин (14,10% : 5,59% = 2,5), чем у женщин (22,50% : 11,54% = 1,95) (табл.1).
Таблица 1
Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда
Характеристика групп |
Больные ИМ, госпитализированные при первом вызове СМП |
Больные ИМ, госпитализированные при втором вызове СМП |
Вероятность сходства показателей (р) |
Количество больных, поступивших в стационар по скорой помощи с диагнозом ИМ |
221 |
118 |
|
Средний возраст больных ИМ (M±m), лет |
64,36±0,81 |
64,88±1,22 |
0,612 |
Число мужчин с диагнозом ИМ |
143 |
78 |
|
Количество мужчин с диагнозом ИМ, % |
64,71 |
66,10 |
0,798 |
средний возраст мужчин (M±m), лет |
61,29±1,03 |
61,79±1,40 |
0,691 |
число женщин с диагнозом ИМ |
78 |
40 |
|
Средний возраст женщин с диагнозом ИМ (M±m), лет |
69,97±1,03 |
70,90±2,04 |
0,292 |
Количество летальных исходов с диагнозом ИМ |
17 |
20 |
|
показатель госпитальной летальности больных ИМ, % |
7,69 |
16,95 |
р=0,009 |
Количество летальных исходов у мужчин с диагнозом ИМ |
8 |
11 |
|
показатель летальности у мужчин, % |
5,59 |
14,10 |
р=0,008 |
Количество летальных исходов у женщин с диагнозом ИМ |
9 |
9 |
|
показатель летальности у женщин, % |
11,54 |
22,50 |
р=0,008 |
Среди 127 больных ИМ с проанализированными вызовами СМП и госпитализациями по поводу ИБС в постинфарктном периоде 69 больных были из группы 221 больного с первым вызовом СМП при ИМ и 58 больных из группы 118 больных со вторым вызовом СМП при ИМ. Вновь сформированные группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, фракции выброса (ФВ) (табл.2). При этом в группе больных с повторными вызовами скорой помощи, с пролонгированной госпитализацией при ИМ, госпитализации по поводу ИБС в постинфарктном периоде были в 1,5 раза чаще (60,34% : 39,13% = 1,54), а вызовов СМП было в 2,5 раза больше (150,00% : 49,28% = 2,49), чем в группе с первыми вызовами скорой помощи, соответственно показатели в процентах вызовов СМП и госпитализаций в постинфарктном периоде в данных группах больных достоверно различались между собой (табл.2). Исходя из этого можно говорить, что в группе больных с пролонгированной госпитализацией ИМ, в постинфарктном периоде ИБС протекала с большим числом осложнений, чем у больных ИМ, госпитализированных при первом вызове СМП. При расчете стоимости лечения по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с выставленными медицинскими учреждениями суммами стоимости лечения за вызовы СМП и госпитализации по поводу ИБС в постинфарктном периоде, у больных ИМ, госпитализированных при первом вызове СМП (69 больных) она составила - 1024000 рублей, соответственно при повторном вызове СМП (58 больных) - 1398000 рублей. Стоимость лечения одного больного в первом случае оказалось равной 14841 рублю (1024000 : 69 = 14840,58), во втором случае - 24104 рублей (1398000 : 58 = 24103,45). В результате стоимость лечения больных в постинфарктном периоде при пролонгированной госпитализации превышала аналогичную стоимость лечения больных госпитализированных при первом вызове СМП в 1,6 раза (24104 : 14841 = 1,62). Таким образом, пролонгированная госпитализация в форме повторных вызовов СМП сопровождается не только существенным возрастанием госпитальной летальности больных ИМ, но и приводит к усугублению их состоянии в постинфарктном периоде, ухудшает прогноз больных ИМ и повышает стоимость их лечения в период реабилитации.
Таблица 2
Вызовы СМП и госпитализации по поводу ИБС в период реабилитации больных инфарктом миокарда
Характеристика групп |
Больные ИМ, госпитализированные при первом вызове СМП |
Больные ИМ, госпитализированные при втором вызове СМП |
Вероятность сходства показателей (р) |
Количество больных |
69 |
58 |
|
Средний возраст больных (M±m), лет |
63,97±1,29 |
65,42±1,80 |
0,649 |
Количество мужчин, % |
43,75 |
52,63 |
0,318 |
Фракция выброса (M±m) , % |
58,35±1,22 |
58,69±1,61 |
0,449 |
показатель вызовов СМП, % |
49,28 |
150,0 |
0,000 |
показатель госпи- тализаций, % |
39,13 |
60,34 |
0,017 |
При анализе причин повторных вызовов СМП у 118 больных ИМ с пролонгированной госпитализацией выяснили, что у 48 (41%) из них повторные вызовы СМП были сделаны в связи с трудностями в диагнозе, возникшими у фельдшерской бригады СМП и вызовом в связи с этим врачебной бригады СМП, 37 больных (31%) отказались от госпитализации при первом вызове СМП и были госпитализированы при повторном вызове СМП, у 15 больных (13%) при первом вызове СМП не был поставлен диагноз острого коронарного синдрома, больные были госпитализированы при повторном вызове СМП, у 10 больных (8%) потребовалась дополнительная помощь реанимационной бригады СМП и 8 больным (7%) посылалась вторая бригада СМП по причине сложностей с транспортировкой больного ИМ. Как видно все данные факторы риска пролонгированной госпитализации модифицируемые и легко могут быть минимизированы при соответствующих управленческих решениях.
Выводы
- Одна треть больных ИМ - 34,8% доставляются СМП в стационар после ее повторного вызова, что ведет к пролонгации госпитализации и как следствие к возрастанию госпитальной летальности в 2,2 раза.
- Госпитальная летальность при доставке в стационар после повторных вызовах СМП увеличивается у мужчин в 2,5 раза, у женщин в 1,95 раза.
- Пролонгация госпитализации больных ИМ из-за повторных вызовов СМП приводит в конечном итоге к осложненному течению ИБС, что проявляется возрастанием в 2,5 раза числа вызовов СМП и увеличением госпитализаций в 1,5 раза по поводу ИБС в постинфарктном периоде.
- Экономический ущерб при пролонгации госпитализации больных ИМ возрастает в 1,6 раза.
- Факторами риска пролонгированной госпитализации в порядке возрастания частоты их встречаемости являются: вызов дополнительной бригады СМП для транспортировки больного ИМ, вызов реанимацинной бригады СМП, ошибка в диагнозе фельдшера или врача СМП при первичном осмотре больного ИМ, отказ больного ИМ от госпитализации при первом вызове СМП, повторный вызов врачебной бригады СМП в связи с трудностями в диагнозе, возникающими у фельдшерской бригады СМП; все данные факторы модифицируемые и могут быть минимизированы при соответствующих управленческих решениях.
Рецензенты:
Аверьянов В.Н., д.м.н., профессор, начальник управления делами, Министерство здравоохранения Оренбургской области, г. Оренбург.
Кудрин В.С., д.м.н., врач-методист, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница», г. Оренбург.