Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Назаров А.М. 1 Борщук Е.Л. 2

---

1 ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

2 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Целью исследования было оценить риски пролонгированной госпитализации больных инфарктом миокарда (ИМ), связанные с организационными дефектами скорой медицинской помощи (СМП), приводящими к повторным вызовам СМП, следовательно, к задержке госпитализации. В качестве ущерба пролонгированной госпитализации больных ИМ рассматривали госпитальную летальность, повторные госпитализации и вызовы СМП по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в период реабилитации больных ИМ в течение полугода, а также экономические затраты медицинской страховой компании (МСК) на оплату счетов за повторные госпитализации и вызовы СМП. Выявлено, что при пролонгации госпитализации по причине повторных вызовов СМП достоверно возрастают госпитальная летальность, повторные госпитализации и вызовы СМП по поводу ИБС, и соответственно экономические затраты МСК.

Статья в формате PDF

122 KB

инфаркт миокарда

госпитальная летальность

вызовы скорой медицинской помощи

повторная госпитализация

1. Верткин А.Л. , Мошина В.А, Тополянский А.В. Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе // Лечащий врач. – 2005. – № 4. С. – 60-63.

2. Верткин А.Л., Элкис И.С., Тополянский А.В., Фищенко А.Д., Городецкий В.В. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе // Терапевтический архив. – 2000. – № 1 – С. 55 59.

3. Закс Л. Статистическое оценивание. – М.: Статистика, 2006. – 598 с.

4. Куница Л.Д., Гончар Ю.С, Белый В.М. Анализ летальности при остром инфаркте миокарда в первые сутки госпитализации // Неотложные состояние в клинике внутренних болезней. Экстракорпоральная квантовая и микроволновая терапия в клинике внутренних болезней: Сб. науч. тр. – Полтава: 1989. – С. 50.

5. Мелентьев И.А., Вершинин А.А., Колсникова Е.А. и др. Клиническое течение ишемической болезни сердца, постинфарктное ремоделирование, психологический статус и сроки госпитализации у больных с различными генотипами гена ангиотензинпревращающего фермента. // Российский кардиологический журнал. – 2006. – № 3 (59). – С. 6-12.

6. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – реальный путь улучшения демографической ситуации в России. // Кардиология. – 2007. – № 1. – С. 4-7.

7. Речкова Е.В., Балашова Н.А., Савченко Е.А., Любецкая Л.С. О причинах поздней госпитализации больных острым инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета // Здоровье Сибири: сб. науч. тр. – Красноярск: 2000. – С. 261-263.

8. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. "Спящий миокард" и "оглушенный миокард" как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. – 1997. – № 2. – С. 98-101.

9. Сыркин А.Л. Эволюция подходов к лечению инфаркта миокарда // Пленум (приложение к журналу Сердце № 4 (13)). – 2007. – С. 1-2.

При этом известно, что одним из основных факторов, определяющих летальность и отдаленный прогноз у больных ИМ, является масса некротизированного миокарда и скорость формирования зоны некроза. Защищая жизнеспособные клетки периинфарктной зоны от прогрессирующего повреждения, можно ограничить площадь некротического поражения [8]. Таким образом, своевременно оказанная помощь способна существенно улучшить прогноз больного ИМ [1].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения [2].

Считается, что основной причиной несвоевременного поступления больных ИМ в стационар является поздняя обращаемость за медицинской помощью [5]. Но есть и другие причины пролонгированной госпитализации: отказ больного от госпитализации при первом вызове скорой медицинской помощи (СМП), гиподиагностика ИМ, вызов врачебной бригады СМП после фельдшерской бригады и т.д., когда не решены организационные аспекты госпитализации больных ИМ. В связи с этим цель настоящего исследования: оценить риски пролонгированной госпитализации больных ИМ, связанные с организационными дефектами СМП, приводящими к повторным вызовам СМП, следовательно, к задержке госпитализации.

Материал и методы обследования

По данным персонифицированных счетов-реестров, отправленными лечебными учреждениями в том числе СМП на оплату в 2013г. в медицинскую страховую компанию (МСК) «Согаз-мед», филиал в г.Оренбурге, проанализированы госпитализации 339 больных с Q-позитивным ИМ. Проведен анализ историй болезни данных больных. На станции СМП выявлены причины повторных вызовов СМП. В качестве ущерба пролонгированной госпитализации больных ИМ рассматривали госпитальную летальность, госпитализации и вызовы СМП по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) с МКБ I20,0 - I25,9; I44,0 - I50,9 в период реабилитации больных ИМ в течение полугода, а также экономические затраты МСК на оплату счетов за госпитализации и вызовы СМП в постинфарктном периоде. Вызовы СМП и госпитализации по поводу ИБС в течение полугода после ИМ были проанализированы у 127 больных из 339. При статистических расчетах применялись стандартные формулы получения среднего арифметического (М) и ошибки среднего арифметического (m). Сравнение распределения признака возраст проводилось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (Вилкоксона) [3]. Сравнение процентов проводилось по формуле установления статистических различий в процентах [3].

Результаты и обсуждение

В результате проведенного анализа выявлено, что 118 из 339 (34,8%) больных ИМ поступили в стационар после повторного вызова СМП, соответственно 221 (65,2%) больной ИМ - после первого вызова СМП. Данные группы больных были сопоставимы по возрасту и полу (табл.1). При этом летальность у больных с пролонгированной госпитализацией (повторные вызовы скорой помощи) была в 2,2 раза больше (16,95% : 7,69% = 2,2) в сравнении с больными, поступившими в стационар после первого вызова СМП (табл.1). Причем возрастание летальности при пролонгированной госпитализации было большим у мужчин (14,10% : 5,59% = 2,5), чем у женщин (22,50% : 11,54% = 1,95) (табл.1).

Таблица 1

Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда

Среди 127 больных ИМ с проанализированными вызовами СМП и госпитализациями по поводу ИБС в постинфарктном периоде 69 больных были из группы 221 больного с первым вызовом СМП при ИМ и 58 больных из группы 118 больных со вторым вызовом СМП при ИМ. Вновь сформированные группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, фракции выброса (ФВ) (табл.2). При этом в группе больных с повторными вызовами скорой помощи, с пролонгированной госпитализацией при ИМ, госпитализации по поводу ИБС в постинфарктном периоде были в 1,5 раза чаще (60,34% : 39,13% = 1,54), а вызовов СМП было в 2,5 раза больше (150,00% : 49,28% = 2,49), чем в группе с первыми вызовами скорой помощи, соответственно показатели в процентах вызовов СМП и госпитализаций в постинфарктном периоде в данных группах больных достоверно различались между собой (табл.2). Исходя из этого можно говорить, что в группе больных с пролонгированной госпитализацией ИМ, в постинфарктном периоде ИБС протекала с большим числом осложнений, чем у больных ИМ, госпитализированных при первом вызове СМП. При расчете стоимости лечения по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с выставленными медицинскими учреждениями суммами стоимости лечения за вызовы СМП и госпитализации по поводу ИБС в постинфарктном периоде, у больных ИМ, госпитализированных при первом вызове СМП (69 больных) она составила - 1024000 рублей, соответственно при повторном вызове СМП (58 больных) - 1398000 рублей. Стоимость лечения одного больного в первом случае оказалось равной 14841 рублю (1024000 : 69 = 14840,58), во втором случае - 24104 рублей (1398000 : 58 = 24103,45). В результате стоимость лечения больных в постинфарктном периоде при пролонгированной госпитализации превышала аналогичную стоимость лечения больных госпитализированных при первом вызове СМП в 1,6 раза (24104 : 14841 = 1,62). Таким образом, пролонгированная госпитализация в форме повторных вызовов СМП сопровождается не только существенным возрастанием госпитальной летальности больных ИМ, но и приводит к усугублению их состоянии в постинфарктном периоде, ухудшает прогноз больных ИМ и повышает стоимость их лечения в период реабилитации.

Таблица 2

Вызовы СМП и госпитализации по поводу ИБС в период реабилитации больных инфарктом миокарда

При анализе причин повторных вызовов СМП у 118 больных ИМ с пролонгированной госпитализацией выяснили, что у 48 (41%) из них повторные вызовы СМП были сделаны в связи с трудностями в диагнозе, возникшими у фельдшерской бригады СМП и вызовом в связи с этим врачебной бригады СМП, 37 больных (31%) отказались от госпитализации при первом вызове СМП и были госпитализированы при повторном вызове СМП, у 15 больных (13%) при первом вызове СМП не был поставлен диагноз острого коронарного синдрома, больные были госпитализированы при повторном вызове СМП, у 10 больных (8%) потребовалась дополнительная помощь реанимационной бригады СМП и 8 больным (7%) посылалась вторая бригада СМП по причине сложностей с транспортировкой больного ИМ. Как видно все данные факторы риска пролонгированной госпитализации модифицируемые и легко могут быть минимизированы при соответствующих управленческих решениях.

Выводы

1. Одна треть больных ИМ - 34,8% доставляются СМП в стационар после ее повторного вызова, что ведет к пролонгации госпитализации и как следствие к возрастанию госпитальной летальности в 2,2 раза.
2. Госпитальная летальность при доставке в стационар после повторных вызовах СМП увеличивается у мужчин в 2,5 раза, у женщин в 1,95 раза.
3. Пролонгация госпитализации больных ИМ из-за повторных вызовов СМП приводит в конечном итоге к осложненному течению ИБС, что проявляется возрастанием в 2,5 раза числа вызовов СМП и увеличением госпитализаций в 1,5 раза по поводу ИБС в постинфарктном периоде.
4. Экономический ущерб при пролонгации госпитализации больных ИМ возрастает в 1,6 раза.
5. Факторами риска пролонгированной госпитализации в порядке возрастания частоты их встречаемости являются: вызов дополнительной бригады СМП для транспортировки больного ИМ, вызов реанимацинной бригады СМП, ошибка в диагнозе фельдшера или врача СМП при первичном осмотре больного ИМ, отказ больного ИМ от госпитализации при первом вызове СМП, повторный вызов врачебной бригады СМП в связи с трудностями в диагнозе, возникающими у фельдшерской бригады СМП; все данные факторы модифицируемые и могут быть минимизированы при соответствующих управленческих решениях.

Рецензенты:

Аверьянов В.Н., д.м.н., профессор, начальник управления делами, Министерство здравоохранения Оренбургской области, г. Оренбург.

Кудрин В.С., д.м.н., врач-методист, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница», г. Оренбург.

Библиографическая ссылка