Введение. В последние годы в терапии популярна теория «терапевтических инфекций», которая предполагает наличие длительно сосуществовавших в организме на принципах мутуализма или комменсализма микроорганизмов, обладающих слабой вирулентностью и патогенностью, и для формирования заболевания требующих участия факторов риска [1-7]. Типичным представителем терапевтических инфекций является хеликобактерия, а роль факторов риска, активизирующих его активность, могут играть другие хронические инфекции, в т.ч. вирусные. При этом бактериально-вирусное инфицирование достоверно ухудшает морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, что имеет важное значение в клинической практике для выбора фармакотерапии.
Цель исследования - проанализировать клинико-морфологические особенности хронического гастрита вирусно-бактериальной природы.
Материалы и методы. Методы исследования включали в себя традиционные и специальные методы гастроэнтерологического обследования: методы оценки кислотообразующей функции желудка, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое и электронномикроскопическое исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, иммунологическое исследование. Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере IBM PC (IntelPentium-III), WindowsMillenuim с помощью программных средств и пакета StatisticaforWindowsVersion 6.0 (StatSoftInc., США).
Результаты и их обсуждение. С целью выявления морфологических особенностей хронического гастрита различной этиологии: бактериальной (H. Pylori (НР), вирусной (вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) и вирусно-бактериальной (H. Pylori + вирус Эпштейна - Барр) при исключении инфицирования другими вирусами герпетической группы, обследованы биоптаты от четырех групп пациентов: первую группу составили 12 пациентов с хроническим гастритом, у которых не выявлен ни НР, ни ВЭБ в слизистой оболочке желудка. 28 больных, имеющих морфологически верифицированный диагноз НР-неассоциированный хронический гастрит (ХГ) и антигены вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке желудка составили вторую группу. Пациенты третьей группы (n=5) имели хронический гастрит только хеликобактерной этиологии, а у 14 пациентов четвертой группы, имеющих морфологически верифицированный диагноз НР-ассоциированный хронический гастрит выявлялись еще и антигены вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Возраст обследованных больных от 40 до 74 лет, все группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Во всех группах исследования преобладал гастрит с поражением обоих отделов желудка; антральный гастрит выявлялся у единичных больных лишь в группах 1 и 2, без достоверной разницы с другими группами. В группе 1 достоверно реже, чем в группе 4, выявлялся активный гастрит (33,% и 92,9 %, р<0,05) и чаще - неактивный (49,9 % и 7,1 %, р<0,05).
В группе 2, по сравнению с группой 1, в антральном выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (12,7±3,58 и 5,83±4,02, р<0,05) и антрального отдела (12,43±4,18 и 5,83±1,9, р<0,05); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (96,4 % и 33,3 %, р<0,001) и антрального отдела (92,9 % и 0 %, р<0,001); чаще определялись макрофаги в слизистой оболочке антрального отдела желудка (50 % и 16,7 %, р<0,05).
В группе 4, по сравнению с группой 1, в фундальном отделе выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (13,86±3,01 и 5,83±4,02, р<0,001) и антрального отдела (14,5±3,94 и 5,83±1,9, р<0,001); большее число эозинофилов в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (6,14±3,35 и 2,83±1,63, р<0,05) и антрального отдела (5,93±3,32 и 0%, р<0,05); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (100 % и 33,3 %, р<0,001) и антрального отдела (100 % и 0 %, р<0,001); чаще определялись лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке тела желудка (71,4 % и 16,7 %, р<0,01); чаще определялись макрофаги в слизистой оболочке антрального отдела желудка (78,6 % и 16,7 %, р<0,01).
В четвертой группе НР и ВЭБ позитивных пациентов реже диагностировался неактивный гастрит (7,1 % и 58,3 %,р<0,01) и чаще определялась выраженная нейтрофильная инфильтрация (57,1 % и 16,7 %, р<0,05), достоверно чаще выявлялись микроэрозии (50 % и 8,4 %, р<0,05).
Клеточный состав инфильтрата при воспалении слизистой оболочки желудка в группах 3 и 1 не имел достоверных различий. В то же время в группе 2, по сравнению с группой 3, выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (12,7±3,58 и 5,2±2,5, р<0,001) и антрального отдела (12,43±4,18 и 4,0±2,0, р<0,001); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (96,4 % и 2,0 %, р<0,001) и антрального отдела (92,9 % и 0 %, р<0,001).
В группе 2, по сравнению с группой 4, выявлялось достоверно меньшее число макрофагов в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (2,36±1,31 и 6,14,±3,84, р<0,05); меньшее число лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке тела желудка (32,1 % и 72,4 %, р<0,05). В четвертой группе НР и ВЭБ позитивных пациентов реже, чем у только ВЭБ-позитивных диагностировался неактивный гастрит (67,9 % и 7,1 %, р<0,001) и реже отмечалось отсутствие микроэрозий (75 % и 7,1 %, р<0,05).
В группе 3, по сравнению с группой 4, выявлялось достоверно меньшее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (5,2±2,5 и 13,86±3,01 р<0,001) и антрального отдела (4,0±1,9 и 14,5±3,94, р<0,001); меньшее число эозинофилов в инфильтратах слизистой оболочки антрального отдела желудка (0 и 5,93±3,32, р<0,001); реже выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (20 % и 100 %, р<0,01), выявлялось меньшее число макрофагов в слизистой оболочке антрального отдела желудка (0 и 4,21±2,07, р<0,05). В четвертой группе НР и ВЭБ позитивных пациентов чаще, чем у только НР-позитивных, выявлялись микроэрозии (20 % и 78,6 %, р<0,05).
Воспалительный процесс, помимо инфильтрации воспалительными элементами, характеризовался нарушением микроциркуляции (отек, микротромбозы, кровоизлияния), степень которых отражена в табл. 2. В группе 4 отмечена самая высокая частота умеренных микроциркуляторных расстройств, по сравнению со всеми изучаемыми группами, как в слизистой оболочке тела желудка (85,7 %), так и в антральном отделе (71,4 %). Кроме того, группе 2 реже, чем в группе 1, встречались умеренные микроциркуляторные расстройства (7,1 % и 33,3 %, р<0,05).
Нами проанализировано также наличие атрофических изменений с дальнейшей структурной перестройкой и изменениями регенерации в слизистой оболочке желудка обоих отделов желудка. В группе 2, по сравнению с группой 1, чаще выявлялась гиперплазия париетальных клеток (50 % и 0 %, р<0,001), реже выявлялись умеренные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела желудка (10,7 % и 50 %, р<0,05) и антрального отдела (17,8 % и 75 %, р<0,001) и чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка (67,9 % и 8,3 %, р<0,001); чаще отсутствовал фиброз в антральном отделе (75 % и 8,3 %, р<0,001).
В группе 4, по сравнению с группой 1, чаще выявлялась гиперплазия париетальных клеток (78,6 % и 0 %, р<0,001) и очаговая деструкция фундальных желез (71,4 % и 25 %, р<0,05), реже выявлялась гиперплазия фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела желудка (14,3 % и 50 %, р<0,05); реже выявлялись умеренные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка (7,1 % и 25 %, р<0,001) и чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка (50 % и 28,6 %, р<0,05); чаще отмечалась атрофия желез слизистой оболочки тела (100 % и 41,7 %, р<0,05) и антрального отдела желудка (92,9 % и 33,3 %, р<0,05), чаще отмечалась кишечная метаплазия в теле желудка (92,9 % и 16,7 %, р<0,001).
Морфологические признаки хронического гастрита в группах 3 и 1 не имели достоверных различий. В то же время в группе 2, по сравнению с группой 3, чаще выявлялся фиброз слизистой оболочки тела желудка ( 92,9 % и 50 %, р<0,05) и отсутствие фиброза слизистой оболочки антрального отдела желудка ( 75 % и 25 %, р<0,05).
В группе 2, по сравнению с группой 4, реже отмечалась гиперплазия париетальных клеток (50 % и 78,6 %, р<0,05); реже выявлялась выраженная гиперплазия фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела желудка (3,5 % и 50 %, р<0,001); реже выявлялись выраженные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела (7,1 % и 57,2 %, р<0,01) и антрального отдела жедудка (35,7 % и 71,4 %, р<0,01); чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела (64,3 % и 7,1 %, р<0,05) и антрального отдела желудка (67,9 % и 14,3 %, р<0,05) и реже выявлялись выраженные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела (10,7 % и 78,6 %, р<0,05) и антрального отдела желудка (17,8 % и 7,1 %, р<0,01); чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка (67,9 % и 7,1 %, р<0,001); реже выявлялась кишечная метаплазия в теле желудка (32,1 % и 92,9 %, р<0,001); реже диагностировался фиброз стромы антрального отдела желудка (25 % и 92,8 %, р<0,001).
В группе 3, по сравнению с группой 4, чаще выявлялись умеренные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела (80 % и 21,4 %, р<0,05) и антрального отдела желудка (80 % и 21,4 %, р<0,05); чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (60 % и 7,1 %, р<0,05) и реже отмечались умеренные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка (20 % и 78,6 %, р<0,01); чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка (100 % и 78,6 %, р<0,05) и антрального отдела (100 % и 28,6 %, р<0,05); реже диагностировался фиброз стромы слизистой оболочки тела желудка (50 % и 92,8 %, р<0,05), реже встречалась атрофия фундальных (40 % и 100 %, р<0,05) и антральных желез (40 % и 92,8 %, р<0,05), реже выявлялась кишечная метаплазия в теле желудка (40 % и 92,8 %, р<0,05). Структурные перестройки в слизистой оболочке желудка у обследованных пациентов с хроническим гастритом различной этиологии представлены в таблице 1.
Таблица 1
Структурные перестройки в слизистой оболочке желудка у обследованных пациентов с хроническим гастритом различной этиологии, (%)
|
Признак, (%) |
I группа (НР -ВЭБ-) (n=12) |
II группа (НР-ВЭБ+) (n=28) |
III группа (НР +ВЭБ-) (n=5) |
IV группа (НР +ВЭБ+) (n=14) |
р |
|
|
р1 |
р2 |
р3 |
р4 |
|||
|
Фиброз |
тело |
66,7% |
92,9% |
60% |
92,9% |
р2,3<0,05 р3,4<0,05 |
|
антрум |
91,7% |
25% |
75% |
92,8% |
р1,2<0,001 р2,3<0,05 р2,4<0,001 |
|
|
Атрофия желез |
тело |
41,7%
|
64,3% |
40% |
100% |
р1,4<0,05 р3,4<0,05 |
|
антрум |
33,3% |
53,6%
|
40% |
92,9% |
р1,4<0,05 р3,4<0,05 |
|
|
Кишечная метаплазия |
тело |
16,7%
|
32,1% |
40% |
92,9% |
р1,4<0,001 р2,4<0,001 р3,4<0,05 |
|
антрум |
25% |
39,3% |
60% |
35,7% |
р>0,05 |
|
|
Дисплазия |
тело |
0% |
0% |
0% |
0% |
р>0,05 |
|
антрум |
0% |
3,6% |
20% |
7,1% |
р>0,05 |
|
|
Очаговая деструкция желез слизистой оболочки тела желудка |
25% |
42,9% |
40% |
71,4% |
р1,4<0,05
|
|
Вывод: достоверная разница в цитологическом составе воспалительных инфильтратов при хроническом гастрите различной этиологии: бактериальной (H. Pylori), вирусной (ВЭБ) и вирусно-бактериальной (H. Pylori+ВЭБ). В частности, у больных при инфицировании НР и ВЭБ реже диагностировался неактивный гастрит (7,1 % и 58,3 %, р<0,01) и чаще определялась выраженная нейтрофильная инфильтрация (57,1 % и 16,7 %, р<0,05), достоверно чаще выявлялись микроэрозии (50 % и 8,4 %, р<0,05).
При герпетическом инфицировании выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (12,7±3,58 и 5,2±2,5, р<0,001) и антрального отдела (12,43±4,18 и 4,0±2,0, р<0,001); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка ( 96,4 % и 2,0 %, р<0,001) и антрального отдела (92,9 % и 0 %, р<0,001). Кроме того, реже отмечались процессы гиперплазии париетальных клеток, гиперплазии фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела желудка, реже выявлялись выраженные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела жедудка; чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, а также реже выявлялись выраженные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка; чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка; реже выявлялась кишечная метаплазия в теле желудка; реже диагностировался фиброз стромы антрального отдела желудка.
Таким образом, морфологические изменения слизистой оболочки желудка при герпетическом инфицировании имеют существенные отличия от НР - ассоциированного хронического гастрита и хронического гастрита невыясненной этиологии.
Рецензенты:
Иванова М.А., д.м.н., профессор, профессор-консультант многопрофильного клинического медицинского центра «Ваша клиника», г. Москва.
Николаев С. Б., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород.