В последнее десятилетие в патогенезе ОАГЛ определяющее значение придается нарушениям микроциркуляции в пораженном органе, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [6], что ведет к гипоксии, тканевой дезорганизации, нарушению диффузионной способности легких, нарастанию гипоксии, общей интоксикации, препятствует проникновению в легкие антибактериальных и лекарственных препаратов и способствует развитию тромботических и геморрагических осложнений [1, 2, 3, 8].
Купирование ДВС-синдрома и деблокирование микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса способствует резкому снижению активности гнойно-деструктивных процессов в легких, улучшает результаты лечения, снижает летальность [4, 5, 6, 7].
Результаты исследований
Криосупернатантная фракция плазмы переливалась в соответствии с разработанной в клинике методикой применения у больных острым абсцессом и гангреной легких криоплазменно-антиферментного комплекса (свежезамороженная плазма, гепарин, контрикал или гордокс), в состав которого вместо свежезамороженной плазмы была включена криосупернатантная фракция ее. Последняя переливалась в объеме 200-600 мл в течение 3-6 суток. У особо тяжелых больных длительность введения криосупернатантной фракции плазмы увеличивалась до 7-12 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 200-400 мл криосупернатантной фракции плазмы.
С целью сравнительной оценки эффективности применения свежезамороженной плазмы и криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении проанализированы данные о 210 больных с острым абсцессом и гангреной легкого. У 60 (28,6%) из них в комплексном лечении применялась криосупернатантная фракция плазмы (табл. 1). Они составили основную группу. У 150 (71,4%) пациентов (группа сравнения) проводилось общепринятое комплексное лечение с применением свежезамороженной плазмы.
Таблица 1
Распределение больных по характеру заболеваний легких
|
Характер заболевания легких |
Все больные |
Группы больных |
|||||
|
основная |
cравнения |
||||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
р> |
|
|
Абсцесс |
142 |
67,6 |
38 |
63,3 |
104 |
69,3 |
0,25 |
|
Гангрена |
68 |
32,4 |
22 |
36,7 |
46 |
30,7 |
0,25 |
|
Всего |
210 |
100,0 |
60 |
100,0 |
150 |
100,0 |
|
Развитию острого абсцесса и гангрены легкого у наших больных способствовала в подавляющем большинстве случаев парапневмоническая и постпневмоническая деструкция, в основной группе - в 93,3%, в группе сравнения - в 96% (р>0,25). Аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, и обострение хронического абсцесса послужили причиной развития острых деструктивных процессов легких в единичных случаях в каждой группе. По 1 случаю в группе сравнения причиной стали септикопиемия, бронхоэктазы (по 0,7%). Травма груди встречалась в 2 случаях в обеих группах, в основной группе это составило 3,3%, в группе сравнения - 1,3 (р>0,25).
Среди анализируемых больных основной группы было 83,3% и мужчин и 16,7% женщин. В группе сравнения мужчин было 87,3%, женщин - 12,7%. Соотношение мужчин и женщин в анализируемых группах было одинаковым.
Больные острым абсцессом и гангреной легкого были в возрасте от 17 до 80 лет. Распределение пациентов по возрасту в обеих группах было сопоставимым.
При анализе давности заболевания больных острым абсцессом и гангреной легкого установлено, что почти половина пациентов обеих групп (46,7% - в основной группе; 45,3% - в группе сравнения) поступила в клинику в сроки от 2 до 4 недель от начала заболевания (р>0,5). Больных с давностью заболевания от 4 до 6 недель было 20% в обеих группах. Больных, поступивших в более поздние сроки, от 6 недель и более от начала заболевания, было 13,3% в основной группе и 14% в группе сравнения (р>0,5).
В основной группе поражение правого легкого гнойно-деструктивными процессами отмечено у 32 пациентов (53,3%), левого - у 23 (38,3%); двухсторонняя локализация отмечена в 5 случаях (8,3%). У больных группы сравнения легочная деструкция правого легкого отмечалась в 88 (58,7%) случаях, левого - в 52 (34,7%). Двухстороннюю локализацию легочные деструкции имели у 10 (6,7%). Различия между частотой поражений правого и левого легкого в основной группе и группе сравнения были статистически не значимыми.
По тяжести состояния в обеих группах преобладали больные со средней тяжестью: в основной группе - 48,3%, в группе сравнения - 49,3% (p>0,5). Больных с тяжелой степенью тяжести в основной группе было - 36,7%, в группе сравнения - 32,7% (p>0,5).
Частота симптомов у больных основной группы и группы сравнения была одинаковой.
Уровень белка крови 65 г/л и выше был у 75% больных основной группы и у 74,7% (р>0,5) пациентов группы сравнения.
Среди анализируемой группы больных сопутствующие заболевания и состояния наблюдались в 45 (21,4%) случаях. Одной из наиболее часто встречающихся болезней являлись ишемическая болезнь сердца в обеих группах, в основной группе - 5%, в группе сравнения - 4% (р>0,5). Частота сопутствующих заболеваний в основной группе и группе сравнения была одинаковой.
У 210 больных острым абсцессом и гангреной легкого наблюдалось 100 (47,6%) осложнений (табл. 2).
Таблица 2
Частота осложнений острого абсцесса и гангрены легкого
|
Осложнения |
Все больные (n=210) |
Группы больных |
||||||
|
основная (n=60) |
сравнения (n=150) |
|||||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
Р |
||
|
Кровотечения |
1 ст. |
9 |
4,3 |
1 |
1,7 |
8 |
5,3 |
>0,1 |
|
2 ст. |
6 |
2,9 |
1 |
1,7 |
5 |
3,3 |
>0,25 |
|
|
3 ст. |
3 |
1,4 |
- |
- |
3 |
2,0 |
>0,05 |
|
|
всего |
18 |
8,6 |
2 |
3,4 |
16 |
10,7 |
<0,05 |
|
|
Эмпиема |
17 |
8,1 |
3 |
5,0 |
14 |
9,3 |
>0,25 |
|
|
Пиопневмоторакс |
35 |
16,7 |
10 |
16,7 |
25 |
16,7 |
>0,5 |
|
|
Серозный плеврит |
6 |
2,9 |
1 |
1,7 |
5 |
3,3 |
>0,5 |
|
|
Спонтанный пневмоторакс |
2 |
0,9 |
- |
- |
2 |
1,3 |
>0,5 |
|
|
Гнойная интоксикация, сепсис |
5 |
2,4 |
1 |
1,7 |
4 |
2,7 |
>0,5 |
|
|
Флегмона грудной стенки |
4 |
1,9 |
1 |
1,7 |
3 |
2,0 |
>0,5 |
|
|
Контрлатеральная пневмония |
10 |
4,8 |
1 |
1,7 |
9 |
6,0 |
>0,05 |
|
|
Полиорганная недостаточность |
1 |
0,5 |
1 |
1,7 |
1 |
0,7 |
>0,5 |
|
|
Септический шок |
1 |
0,5 |
- |
- |
1 |
0,7 |
>0,5 |
|
|
Всего |
100 |
47,6 |
20 |
33,3 |
80 |
53,3 |
<0,01 |
|
В основной группе частота осложнений острого абсцесса и гангрена легкого составила 33,3%, а в группе сравнения - 53,3% (p<0,01). Разница между анализируемыми группами частично связана с частотой кровотечений. В основной группе она составила 3,4%, а в группе сравнения - 10,7% (р<0,05).
Меньше требовалось в основной группе на 28% (р<0,001) применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры за счет более частого (на 20,0%; р<0,01) использования плевральных пункций в группе сравнения (табл. 3).
Таблица 3
Методы эвакуации гнойного содержимого полостей у больных острым абсцессом и гангреной легкого
|
Методы эвакуации гноя |
Все больные (n=210) |
Группы больных |
|||||
|
основная (n=60) |
сравнения (n=150) |
||||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
Р |
|
|
Дренирование плевральной полости по Бюлау |
72 |
34,3 |
19 |
31,7 |
53 |
35,3 |
>0,5 |
|
Плевральная пункция |
65 |
31,0 |
10 |
16,7 |
55 |
36,7 |
<0,001 |
|
Трансторакальная пункция полости абсцесса |
9 |
4,3 |
2 |
3,3 |
7 |
4,7 |
>0,5 |
|
Вскрытие, дренирование флегмоны груди |
5 |
2,4 |
1 |
1,7 |
4 |
2,7 |
>0,5 |
|
Торакоскопия |
1 |
0,5 |
- |
- |
1 |
0,7 |
>0,5 |
|
Абсцессоскопия |
1 |
0,5 |
- |
- |
1 |
0,7 |
>0,5 |
|
Торакостомия |
1 |
0,5 |
- |
- |
1 |
0,7 |
>0,5 |
|
Всего |
154 |
73,3 |
32 |
53,3 |
122 |
81,3 |
<0,001 |
Частота применения оперативных вмешательств в обеих группах была одинаковой (табл. 4).
Таблица 4
Оперативные вмешательства у больных острым абсцессом и гангреной легкого
|
Виды операции |
Все больные (n=210) |
Группы больных |
|||||
|
основная (n=60) |
сравнения (n=150) |
р> |
|||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
||
|
Пневмонэктомия |
8 |
3,8 |
3 |
5,0 |
5 |
3,3 |
0,5 |
|
Декортикация легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией |
7 |
3,3 |
2 |
3,3 |
5 |
3,3 |
0,05 |
|
Лобэктомия |
8 |
3,8 |
1 |
1,7 |
7 |
4,7 |
0,1 |
|
Атипическая резекция легкого |
3 |
1,4 |
- |
- |
3 |
2,0 |
0,5 |
|
Декортикация легкого с ушиванием легочной фистулы |
1 |
0,5 |
- |
- |
1 |
0,7 |
0,5 |
|
Всего |
27 |
12,9 |
6 |
10,0 |
21 |
14,0 |
0,25 |
Анализ характера содержимого в бронхах при ФБС в основной группе и в группе сравнения показал, что до лечения не было различий между группами (табл. 5). В группе сравнения характер содержимого в бронхах статистически значимо не изменился. В основной группе больных в бронхах исчезло гнойное отделяемое, которое до лечения было у 41,7% больных (р<0,001). Число больных со слизистым отделяемым в бронхах уменьшилось на 20,0% (р<0,02). У 66,7% больных в бронхах не стало мокроты.
Сравнительная оценка содержимого в бронхах при ФБС после лечения показала, что в основной группе больных не отмечалось гнойное содержимое, а в группе сравнения оно было у 36,9% больных (р<0,001). Отсутствие мокроты в бронхах в основной группе регистрировалось чаще, чем в группе сравнения на 56,8% (р<0,001).
Таблица 5
Изменение характера бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии (ФБС) у больных до и после лечения
|
Характер мокроты при ФБС |
Группы больных |
|||||||||||
|
основная (n=60) |
сравнения (n=111) |
|||||||||||
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
p> до лечения |
P после лечения |
|||||||
|
абс число |
% |
абс число |
% |
p1 |
абс число |
% |
абс число |
% |
p1> |
|||
|
Слизистая |
22 |
36,7 |
10 |
16,7 |
<0,02 |
28 |
25,2 |
32 |
28,8 |
0,5 |
0,5 |
>0,5 |
|
слизисто-гнойная |
10 |
16,7 |
10 |
16,7 |
>0,5 |
24 |
21,6 |
27 |
24,3 |
0,5 |
0,5 |
>0,5 |
|
гнойная |
25 |
41,7 |
- |
- |
<0,001 |
52 |
46,8 |
41 |
36,9 |
0,5 |
0,5 |
<0,001 |
|
Нет |
3 |
5,0 |
40 |
66,7 |
<0,001 |
7 |
6,3 |
11 |
9,9 |
0,5 |
0,5 |
<0,001 |
|
Всего |
60 |
100 |
60 |
100 |
|
111 |
100 |
111 |
100 |
|
|
|
До лечения характер изменений слизистой оболочки в бронхах был одинаковым.
После лечения в группе сравнения число больных с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. уменьшилось на 18,9% (р<0,001). В то же время увеличилось на 11,7% (р<0,05) количество больных с отеком и диффузной гиперемией 1ст. и на 11,7% (р<0,05) - число лиц с бледно-розовой слизистой оболочки бронхов.
В основной группе больных уменьшилось на 58,4% (р<0,002) число больных с отеком и диффузной гиперемией 2 и 3 степени. Количество пациентов с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов увеличилось на 41,7% (р<0,001).
Сравнительная оценка состояния слизистой оболочки бронхов у больных двух групп после лечения показала, что у пациентов основной группы реже на 20,0% (р<0,001) отмечался отек и диффузная гиперемия 2 ст., на 9,9% (р<0,001) - отек и диффузная гиперемия 3 ст., но чаще на 12,9% (р<0,02) отмечались очаговая гиперемия 1 ст., на 30,1% (р<0,001) - бледно-розовая слизистая оболочка.
В обеих группах больных имелись значительные нарушения гемостаза: гиперфибриногенемия, по тестам паракоагуляции резко выраженная тромбинемия, снижение антикоагулянтного потенциала, угнетение фибринолиза, тромбоцитоз (табл. 6). По общим коагуляционным тестам статистически значимых отличий не наблюдалось. Не отмечено их также в параметрах гемостаза между группами до лечения.
Таблица 6
Динамика параметров гемостаза в группах в процессе лечения препаратами плазмы
|
Параметры |
Группы больных |
||||||||
|
основная (n=60) |
сравнения (n=93) |
|
|||||||
|
до лечения |
после лечения |
p1 |
до лечения |
после лечен ия |
p1 |
p< до лечен ия |
p после лечен ия |
||
|
АПТВ,с |
38,2 |
40 |
>0,5 |
36,9 |
42,6 |
>0,5 |
0,5 |
>0,5 |
|
|
ПВ,с |
18 |
18 |
>0,5 |
18,7 |
17,4 |
>0,5 |
0,5 |
>0,5 |
|
|
ТВ,с |
15,5 |
15,1 |
>0,5 |
15,8 |
14,9 |
>0,5 |
0,5 |
>0,5 |
|
|
Фибриноген, г/л |
6,7 |
4,9 |
>0,5 |
6,3 |
4,4 |
>0,5 |
0,5 |
> 0,5 |
|
|
РФМК, мкг/мл |
144,6 |
75,3 |
<0,001 |
137,3 |
84,8 |
<0,001 |
0,5 |
>0,5 |
|
|
Эхитоксовое время,с |
23,7 |
29,1 |
>0,5 |
32,7 |
29,1 |
>0,5 |
0,5 |
>0,5 |
|
|
АТ -III,% |
86,3 |
96 |
>0,25 |
83,6 |
85 |
>0,5 |
0,5 |
<0,05 |
|
|
XII-а ЗЛ,мин |
105,3 |
43,8 |
<0,001 |
101,2 |
44,3 |
<0,001 |
0,5 |
>0,5 |
|
|
Тромбоциты, * 109/л |
445,2 |
285 |
<0,002 |
469,4 |
287,9 |
<0,01 |
0,5 |
>0,5 |
|
В группе сравнения после лечения наблюдалось снижение на 52,5мкг/л уровня РФМК, на 56,9 мин. (р<0,001) - XII-а 3Л, на 181,5*109/л - количество тромбоцитов.
В основной группе больных после лечения уровень РФМК уменьшился на 69,3 мкг/мл (р<0,001), XII-а 3Л - на 61,35 мин. (р<0,001), количество тромбоцитов - на 160*109/л (р<0,002).
Сравнение показателей гемостаза после лечения в двух группах показало, что уровень АТ-III в основной группе стал выше на 11% (р<0,05).
У больных, у которых применялась криосупернатантная фракция плазмы (табл. 7), полное выздоровление наступало чаще на 24,3% (р<0,001), переход процесса в хронический процесс был реже на 12% (р<0,01), чем у лиц, леченных с применением свежезамороженной плазмы.
Таким образом, комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы по сравнению со стандартным комплексным лечением позволило снизить количество осложнений на 20% и количество методов эвакуации гнойной жидкости из полости на 28%; повысить уровень АТ III на 11%; уменьшить по данным бронхоскопии количество пациентов с гнойной мокротой в бронхиальном дереве на 36,9%, с отсутствием ее в бронхах - на 56,8%; увеличить число пациентов с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов на 30,1%, а лиц с отеком и диффузной гиперемией 2 ст. - на 20,0%, с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. - на 9,9%.
Таблица 7
Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении криосупернатантной фракции плазмы
|
Исходы лечения |
Все больные |
Группы больных |
p |
||||
|
основная |
сравнения |
||||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
||
|
Полное выздоровление |
34 |
16,2 |
20 |
33,6 |
14 |
9,3 |
<0,001 |
|
Клиническое выздоровление |
107 |
51,0 |
29 |
48,3 |
78 |
52,0 |
>0,5 |
|
Улучшение |
26 |
12,4 |
6 |
10,0 |
20 |
13,3 |
>0,5 |
|
Переход процесса в хронический |
25 |
11,9 |
2 |
3,3 |
23 |
15,3 |
<0,01 |
|
Летальность |
18 |
8,6 |
3 |
5,0 |
15 |
10,0 |
>0,5 |
|
Всего |
210 |
100,0 |
60 |
100,0 |
150 |
100,0 |
|
В основной группе больных полное выздоровление отмечено чаще на 24,3%, переход процесса в хронический процесс - реже на 12%, чем в группе сравнения.
Рецензенты:
Лубянский В.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.
Цеймах Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.