Острый аппендицит является самой частой причиной острого живота в России (340-400 тыс. больных в год) [2]. Диагноз острого аппендицита у 80 % пациентов устанавливается на основании клинических и лабораторных данных [6]. Особое место в проблеме острого аппендицита занимает дифференциальная диагностика его с острыми заболеваниями внутренних половых органов у женщин. Нередко допускается гипердиагностика как острого аппендицита, так и острых заболеваний гениталий. Подобные диагностические ошибки негативно влияют на выбор метода лечения и в определенной степени на исход заболевания. При острых гинекологических заболеваниях оперативные вмешательства производятся лишь при неэффективности консервативного лечения [5]. У 30-45 % больных симптоматика бывает атипичной, вызывая значительные затруднения у клиницистов. Поздняя диагностика деструктивного аппендицита может стать причиной летальных осложнений [1].
Первый период зрелого возраста выбран, потому что именно в этом возрасте наиболее часто диагностируют острый аппендицит. Ошибки, связанные с диагностикой острого аппендицита, чаще допускают у женщин, соответственно им чаще, чем мужчинам, производят аппендэктомию [7]. В настоящее время накоплен большой материал, свидетельствующий о способности передней брюшной стенки реагировать изменением своей конфигурации при ряде заболеваний [4]. Однако закономерности изменчивости живота и передней брюшной стенки при заболевании острым аппендицитом остаются мало изученными.
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах клинического наблюдения и антропометрического исследования 220 женщин первого зрелого возраста, госпитализированных в хирургическое отделение МБУЗ ГБ№1 и МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича с диагнозом острый аппендицит в период с 2010 по 2012 гг. Анализировали сроки госпитализации больных в хирургический стационар, наличие сопутствующей патологии, осложнений со стороны органов брюшной полости, послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
У всех больных острым аппендицитом определяли тип телосложения по В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевичу (1935 г.) по общепринятой методике с выделением трех типов телосложения [8]. Соматотипирование проводили с учетом двух параметров (поперечного диаметра грудной клетки и длины тела) и вычисления индекса по методу W. L. Rees - H. Eysenck (1945) с выделением астенического, нормостенического и пикнического соматотипов [3,9].
Результаты и обсуждение
В хирургических отделениях МБУЗ ГБ№1 и МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича было пролечено 220 пациентов с диагнозом острый аппендицит. На основании макроскопического исследования препарата выставлен диагноз - острый катаральный аппендицит у 70 больных, острый флегмонозный аппендицит выставлен у 133 больных, и у 17 больных - острый гангренозный аппендицит. Деструктивные формы острого аппендицита обнаружены у 68,2 % больных, катаральные формы острого аппендицита - у 31,8 % больных.
В течение первых суток поступило 146 больных, что составило 66,4 %. На вторые сутки поступили 57 больных (25,9 %) и 17 (7,7 %), больные поступили на третьи сутки от начала заболевания. Сто (45,5 %) больных с острым флегмонозным аппендицитом поступили преимущественно в первые сутки от начала заболевания, больные с гангренозным аппендицитом поступали в основном на вторые сутки. Пациенты с катаральной формой острого аппендицита в равной степени поступали в первые и вторые сутки от начала заболевания. 15 больных поступили на 3-е сутки, из них у 7(3,2 %) больных, обратившихся за медицинской помощью, выявлена флегмонозная форма острого аппендицита, у 8 (3,6 %) больных червеобразный отросток имел минимальные воспалительные изменения.
При катаральной форме острого аппендицита у 51(72,8 %) больной заболевание было первичным. У 19 (27,2 %) больных был выставлен вторичный катаральный аппендицит, на фоне острой гинекологической патологии. Необходимо отметить, что в большинстве случаев острая гинекологическая патология имела правостороннюю локализацию. Двухстороннее поражение чаще всего встречалось при гнойном сальпингите.
При катаральной форме острого аппендицита у 1 (0,45 %) больной был серозный выпот в брюшной полости, фибринозно-гнойный у 3(1,36 %) и гнойный у 1(0,45 %). Перитониты выявлены при вторичном остром катаральном аппендиците на фоне гинекологической патологии. У 8 (3,6 %) больных с апоплексией яичника, осложненной острым катаральным аппендицитом - выявлен гемоперитонеум. У 17 (7,72 %) больных при флегмонозном аппендиците обнаружен серозный и серозно-фибринозный выпот в брюшной полости, а фибриозно-гнойный и гнойный выпот у 10 (4,52 %) больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом.
У 33 (80,4 %) больных перитонит был местный, локализован в пределах одной анатомической области. Диффузный перитонит выявлен у 4 (9,8%) больных. Пельвиоперитонит - у 4(9,8 %) больных при вторичном катаральном аппендиците, за счет острой гинекологической патологии.
В раннем послеоперационном периоде у одной больной с острым флегмонозным аппендицитом наблюдали осложнение со стороны операционной раны в виде серомы, что составило 0,45 %
По результатам антропометрии все пациентки по типам телосложения по В.Н. Шевкуненко были разделены на три группы. Острый флегмонозный аппендицит встречался только у пациенток с мезоморфным и брахиморфным типами телосложения. Червеобразный отросток с гангренозным воспалением практически в равной степени наблюдали во всех трех типах телосложения. Острый катаральный аппендицит также встречался во всех трех типах телосложения, но в большинстве случаев у больных с мезоморфным типом телосложения.
У 5 (0,9 %) женщин с астеническим типом телосложения по L. Rees - H. Eysenck острый катаральный аппендицит, в 0,45 % флегмонозный. Острый гангренозный аппендицит встречали у больных с нормостеническим и пикническим типами телосложения, что составило 3,6 % и 4,1 % соответственно. При всех типах телосложения встречался острый флегмонозный аппендицит.
Тифлит наблюдали только у 4 (7,4 %) женщин с брахиморфным типом. У 27(50 %) больных с мезоморфным типом телосложения характерно наличие перитонита (табл. № 1).
Таблица № 1
Осложнения острого аппендицита по типам телосложения В.Н. Шевкуненко (n=54)
|
Тип телосложения |
Перитонит |
Перфорация |
Тифлит |
|
Мезоморфный |
27(50 %) |
3(5,6 %) |
|
|
Брахиморфный |
10(18,5 %) |
6(11,1 %) |
4(7,4 %) |
|
Долихоморфный |
4(7,4 %) |
|
|
У больных с астеническим типом телосложения не выявлено осложнений острого аппендицита. Перфорация и перитонит в большинстве случаев встречались при пикническом типе телосложения (табл. № 2).
Таблица № 2
Осложнения острого аппендицита по типам телосложения L. Rees - H. Eysenck (n=54)
|
Тип телосложения |
Перитонит |
Перфорация |
Тифлит |
|
Астеники |
- |
- |
- |
|
Нормостеники |
17(31,5%) |
3(5,6%) |
2(3,7%) |
|
Пикники |
24(44,4%) |
6(11,1%) |
2(3,7) |
В 65,8 % перитонит имел место у больных с мезоморфным типом телосложения, среди которых у 48,7 % - местный, в 7,3 % диффузный перитонит. Пельвиоперитонит наблюдается только у лиц с мезоморфным типом телосложения. Для пациентов с долихоморфным типом телосложения характерно местное распространение перитонита в 9,8 % (табл. № 3).
Таблица № 3
Распространенность перитонита в зависимости от типа телосложения по В.Н. Шевкуненко (n=41)
|
Тип телосложения |
Местный |
Диффузный |
Пельвиоперитонит |
|
Мезоморфный |
20 (48,7 %) |
3 (7,3 %) |
4 (9,8 %) |
|
Брахиморфный |
9 (21,9 %) |
1 (2,4 %) |
- |
|
Долихоморфный |
4 (9,8 %) |
- |
- |
Таким образом, у женщин с астеническим и долихоморфным типом телосложения острый аппендицит встречается редко, меньше 3,2 %. Чаще всего острый аппендицит наблюдается у женщин с мезоморфным типом по В.Н. Шевкуненко и нормостеническим типом телосложения по L. Rees - H. Eysenck. Перитонит характерен для больных с мезоморфным типом телосложения. Пельвиоперитонит наблюдается только у лиц с мезоморфным типом телосложения.
Рецензенты:
Винник Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.
Сухоруков А.М., д.м.н., профессор, хирург-консультант клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск.