Введение
Рассматривая сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) в первую очередь как нарушение углеводного метаболизма, следует помнить, что это еще и комплексные изменения жирового обмена, повреждение сосудистой стенки, заболевание, сопровождающееся оксидантным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, хроническим неспецифическим воспалением и крайне высокой предрасположенностью к развитию атеросклероза [1, 2].
При СД 2 типа в 70-80 % случаев выявляется эссенциальная гипертензия, которая предшествует развитию самого СД, и только у 30 % больных артериальная гипертензия (АГ) развивается вследствие поражения почек.
В основе частого сочетания АГ с СД 2 типа в большинстве случаев лежат общие патогенетические механизмы развития этих заболеваний - инсулинорезистентность и связанная с ней гиперинсулинемия.
Значимость сочетания АГ и СД 2 типа заключается в сходном повреждающем действии данных патологий на органы-мишени, что способствует экспоненциальному росту риска развития сердечно-сосудистых осложнений. До 80 % больных СД умирают в результате сердечно-сосудистых заболеваний, при этом на долю АГ приходится более 70 % случаев. Повышение диастолического артериального давлении (ДАД) на каждые 6 мм рт. ст. увеличивает риск развития ИБС на 25 %, риск развития инсульта - на 40 % [6].
Согласно результатам многоцентровых исследований, успешный контроль АД на уровне, не превышающем 130/80 мм рт. ст., позволяет избежать быстрого прогрессирования сосудистых осложнений СД и продлить жизнь пациента на 15-20 лет.
Таким образом, необходимость проведения суточного мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетом определяется возможностью диагностировать артериальную гипертензию, оценить суммарный сердечно-сосудистый риск, подобрать индивидуальную тактику ведения пациента и проводить эффективный контроль АД [6].
Цель исследования - выявление изменений функции эндотелия по данным ультразвукового исследования плечевой артерии в зависимости от степени артериального давления, а также установление суточного ритма изменения АД и вариабельности показателей АД у больных СД 2 типа в сочетании с АГ.
Материал и методы исследования
В исследовании принимало участие 34 больных, из которых 24 (первая группа) составили больные СД 2 типа в сочетании с АГ, средний возраст 55,34±1,58 лет. Длительность СД составила 4,9±0,5 лет, длительность АГ 6,7±0,5 лет соответственно.
Вторую группу составили 14 больных с изолированной АГ, средний возраст составил 49,79±1,56 лет. Длительность АГ 7,3±0,2 года.
Группу контроля составили 20 клинически здоровых людей, средний возраст 45,55±1,64 года.
Критериями исключения являлись: тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, некомпенсированная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, больные, перенесшие острые сосудистые осложнения менее 6 мес. назад, тяжелое течение сахарного диабета.
Для исследования плечевой артерии (ПА) использовали ультразвуковую систему Aloka SSD - 40000 (Япония), оснащенную линейным датчиком с частотой 7,5 МГц.
При проведении пробы с реактивной гиперемией на первом этапе определяли исходный диаметр плечевой артерии (ПА), диаметр ее в систолу (ПСs) и в диастолу (ПСd), начальную скорость кровотока. Затем в течение 5 минут накачивали манжету до уровня давления выше систолического на 40 мм рт. ст., артериальную окклюзию поддерживали в течение 3 минут. После реактивной гиперемии измеряли диаметр плечевой артерии в систолу (% ПСs) и в диастолу (%ПСd). Величину потоковой вазодилатации вычисляли как процентное соотношение диаметра, полученного после компрессии и исходного. О сохранной функции эндотелия сосуда свидетельствует увеличение диаметра плечевой артерии на 10 % и более. Реакция сосудов рассматривается как патологическая в случаях, когда эндотелий-зависимая вазодилатация составляет менее 10 % от исходного диаметра, а также в случаях, когда наблюдается вазоконстрикция [5].
При проведении нитроглицериновой пробы изучали изменение диаметра плечевой артерии в ответ на сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина. Результаты пробы оценивали через 3 минуты. Нитроглицерин-зависимую вазодилатацию в систолу и в диастолу вычисляли аналогично окклюзионной пробе. Нормальной реакцией считалось увеличение диаметра плечевой артерии на 20 % и более [5].
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили по стандартной методике в течение 24-26 часов [3, 4] с помощью аппарата суточного мониторирования Schiller MT-300 V1.12 (Швейцария).
В зависимости от величины суточного индекса (СИ) выделяли следующие группы больных: «Dippers», при котором СИ составляет 10-22 %; «Non-dippers» - СИ менее 10 %; «Over-dippers» - СИ более 22 %; «Night-peakers» - СИ имеет отрицательное значение.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартного пакета прикладных статистических программ (Statistica for Windows). Данные представлены в виде M±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Для сравнения независимых выборок использовали непарный критерий Mann - WhitneyTest. Различия считались достоверными при вероятности ошибки p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В зависимости от степени АГ (Российские рекомендации ВНОК, 2004 г.) больные были подразделены на группы.
У больных СД 2 типа с АГ 1 степень АГ была выявлена у 4 больных (16,7 %), 2 степень - у 18 (75 %), третья степень - у 2 больных (8,3 %)
У больных с изолированной АГ 1 степень была у 3 больных (21,4 %), 2 степень - у 9 (64,3 %), 3 степень - у 2 (14,3 %).
Как показало проведенное исследование, значительное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) наблюдалось при 3 степени АГ у больных первой группы и составило 0,85±0,05 мм, что достоверно превышало этот показатель по сравнению с данными КГ (p<0,001). При этом у 25 % больных была утрачена дифференцировка сосудистой стенки на слои. Многочисленные клинические исследования, проведенные с определением толщины КИМ, свидетельствуют о высокой корреляции этого показателя с риском развития коронарных и цереброваскулярных осложнений атеросклероза. Толщина КИМ во 2 группе у больных с 3 степенью АГ незначительно отличалась от соответствующего показателя первой группы и составила 0,72±0,01 мм.
Исходный диаметр плечевой артерии (ПА) оказался также повышенным у больных в обеих группах, особенно при 3 степени АГ (таблица 1). Просвет ПА в систолу (ПСs) и в диастолу (ПСd) в первой группе у больных с 1 степенью АГ не отличался от показателей той же группы со 2 степенью АГ. Однако наблюдалось достоверное увеличение просвета ПА как в систолу, так и в диастолу при 3 степени АГ по сравнению с КГ (p<0,001).
При проведении пробы с реактивной гиперемией (потокзависимая вазодилатация в систолу и в диастолу) в первой группе у 3 больных отмечалась парадоксальная реакция плечевой артерии в виде вазоспазма как проявления выраженных нарушений функции эндотелия.
Нитроглицерин-индуцированная вазодилатация в систолу и в диастолу достоверно была снижена у всех больных уже при 1 степени АГ.
Начальная скорость кровотока у обследованных больных снижалась по мере увеличения степени АГ по сравнению с лицами КГ (р<0,01)
Таблица 1
Показатели сосудодвигательной функции эндотелия плечевой артерии
|
Показатель
|
СД 2 типа +АГ (n=24) |
АГ (n=14) |
КГ (n=20) |
||||
|
1 cстепень АГ (n=4) |
2 cстепень АГ (n=18) |
3 степень АГ (n=2) |
1 степень АГ (n=3) |
2 степень АГ (n=9) |
3 степень АГ (n=2) |
||
|
КИМ, мм |
0,43±0,02 |
0,59±0,02### |
0,85±0,05*** |
0,42±0,02 |
0,48±0,02### |
0,72±0,01 |
0,41±0,01 |
|
Исходный d ПА, мм |
4,3±0,43 |
5,3±0,12 |
6,2±0,05 |
4,07±0,07 |
4,1±0,26**** |
5,5±0,5 |
3,53±0,11 |
|
ПСs, мм |
4,2±0,14# |
4,2±0,0 |
4,7±0,1*** |
3,7±0,06# |
4,01±0,06 |
4,55±0,05*** |
3,45±0,09 |
|
ПСd, мм |
3,9±0,18## |
3,9±0,09*** |
4,5±0,1 |
3,47±0,03## |
3,77±0,08 |
4,3±0,2 |
3,29±0,07 |
|
Потокзависимая вазодилатация, % ПСs |
9,7±1,28** |
9,1±0,96 |
5,3±1,0# |
9,83±0,09 |
9,5±0,18 |
8,35±0,05# |
13,12±0,37 |
|
Потокзависимая вазодилатация, % ПСd |
11,4±1,04 |
9,8±0,75* |
5,5±1,0# |
10,8±0,36** |
9,93±0,15 |
8,85±0,35# |
12,36±0,49 |
|
НТГ- индуцированная вазодилатация, % ПСs |
17,2±0,47*** |
15,8±1,08 |
13,1±2,65* |
18,27±0,34 |
17,94±0,2 |
15,45±1,25 |
21,7±0,35 |
|
НТГ- индуцированная вазодилатация, % ПСd |
18,1±0,58 |
16,2±1,09#### |
14±2,0**** |
18,47±0,35 |
18,05±0,28#### |
16,2±1,3 |
18,58±0,52 |
|
Начальная скорость кровотока, м/с |
0,6±0,04# |
0,51±0,03 |
0,47±0,08* |
0,72±0,01# |
0,61±0,02 |
0,58±0,03* |
0,69±0,005 |
Примечание: р - достоверность показателей по сравнению с исходными данными;*р<0,01, **р<0,02, ***р<0,001, ****р<0,05 по сравнению с контрольной группой; #р<0,01, ##р<0,02, ###р<0,001, ####р<0,05 различия между группами.
Индивидуальный анализ суточного ритма АД показал, что у большинства больных в 1 группе исходно определялся нарушенный суточный профиль АД. Так, 62,5 % пациентов классифицировались как «non-dippers», 8,3 % - как «dippers», 29,2 % - как «night-peakers». Возможно, эти нарушения суточного ритма связаны с поражением автономной нервной системы, характерной для СД, что приводит к нарушению регулирования сосудистого тонуса.
Во второй группе к категории «non-dippers» относились 21,4 % пациентов, к категории «dippers» - 35,7 %, «night-peakers» - 14,3 %, «over-dippers» - 28,6 %.
Недостаточное снижение АД в ночные часы - «non-dippers» - является характерной особенностью артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа и ассоциируется с более чем 20-кратным увеличением риска смерти по сравнению с пациентами с сохраненным суточным ритмом АД [7].
При исследовании суточных колебаний АД в качестве независимого фактора риска поражения органов-мишеней принято анализировать вариабельность САД и ДАД, которая рассчитывается как среднеквадратичное отклонений значений АД (систолического и диастолического) от среднего за день и ночь.
Показатели вариабельности как САД, так и ДАД во второй группе у 64,2 % были в пределах нормы, и только у 35,8 % они были повышены.
В группе больных СД 2 типа и АГ нарушенная вариабельность САД и ДАД выявлена у 79 % пациентов.
Заключение
Таким образом, чрезвычайно высокая распространенность сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа неразрывно связана с одним из самых высоких показателей смертности в мире, что определяет необходимость наиболее ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных еще на самых ранних стадиях СД 2 типа и, в частности, при начальных нарушениях углеводного обмена.
Для достижения наиболее значимых результатов профилактики осложнений только комплекс диагностических мероприятий, включая исследование показателей сосудодвигательной функции эндотелия плечевой артерии, а также проведение СМАД, может рассматриваться как первый этап в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа в сочетании с АГ.
Рецензенты:
Бурдули Н.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней 5 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Минздрава России, г. Владикавказ.
Тотров И.Н., д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней 1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Минздрава России, г. Владикавказ.