Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Практически все исследования, посвященные изучению особенностей функциональной системы «мать-плацента-плод» при нормальном течении беременности, являются недостающим звеном в расшифровке механизмов формирования акушерской патологии и направлены на улучшение показателей здоровья матери и плода.Особое звучание данная проблема приобретает, когда речь заходит о половом диморфизме плода, поскольку этот фактор является генетически детерминированным и обуславливает существование отличий в деятельности различных звеньев  системы «мать-плацента-плод», а также определяет формирование структурного и функционального «следа» в организме матери в динамике беременности, имеющего значение для последующих этапов жизни женщины [2,4].

 В литературе имеются данные о том, что для беременных, вынашивающих плодов мужского пола, характерна большая частота преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод, чем для беременных плодами женского пола [6]. Беременные плодами мужского пола имеют большую предрасположенность к преждевременному излитию околоплодных вод, вызванных наличием инфекционного агента, в то время как для женщин, вынашивающих девочек, характерны преждевременные роды, сопровождающиеся гипертензией [7,8].  Плацентарная недостаточность значительно чаще сопровождает течение беременностей с плодами мужского пола, чем женского, что может быть объяснено нарушением инвазии трофобласта в результате иммунного ответа со стороны материнского организма. Хотя половая принадлежность плодов, по-видимому, может запускать различное течение внутриутробного периода и влиять на исходы беременности [6], точные механизмы этого явления остаются недостаточно изученными на сегодняшний день. В особой мере это касается системы крови беременных, которая является физиологическим и биохимическим «зеркалом» большинства функциональных процессов в женском организме.

Согласно концепции[1], целенаправленная деятельность функциональных систем - динамических саморегулирующихся объединений морфологических структур и физиологических процессов, направленных на получение полезного для организма результата. Достижение целевого результата адаптации в рамках системы крови обеспечивается интеграцией деятельности красного, белого ее листков и свертывающей системы.Основная функциональная направленность  системы крови ориентирована на поддержание оптимального уровня трансплацентарного обмена и профилактику возможных кровотечений во время беременности и родов за счет подсистемы гемостаза [3,5]. В последние годы для оценки функционального состояния системы гемостазав динамике физиологической беременности широкое распространение получило определение активированного частичнотромбопластинового времени, протромбинового времени, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов,международного нормализованного отношения,протромбинового индекса, числа тромбоцитов, времени свертывания, уровня Д-димера. Установление уровня Д-димера в венозной крови женщин является одним из наиболее эффективных методов диагностики нарушений в системе гемостаза [3,5]. Согласно данным литературы, Д-димер представляет продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба и состоящий из двух соединяющихся D фрагментов белка фибриногена, уровень которого постепенно возрастает и к моменту родов может превышать исходный в 3-4 раза. Значительное (в 5-10 раз) повышение уровня Д-димера наблюдается у женщин с патологически протекающими беременностью и родами (привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка плаценты.

 Цель исследования: изучение функционального соcтояния крови женщин на различных этапах физиологической беременности в зависимости от пола плода.

Материалы и методы

  Была проведена ретроспективная оценка  259 общих анализов крови и  коагулограмм женщин с физиологическим течением беременности в I, II и  III триместрах, без патологии системы крови. Из них 116 женщин вынашивали плодов женского пола (I группа), 143 - плодов мужского пола (II группа). Пол плода определяли при помощи двумерного ультразвукового сканирования   (SonoSiteMicroMaxx - США, регистрационный №29405/152). Показатели гемостаза - гемоглобин, гематокрит, эритроциты, эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов определяли с помощью автоматического гематологического анализатора «CellacF» МЕК - 8222 J/K - Япония, регистрационный №2004/365; фибриноген, тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) с помощью коагулометра ACL - 9000, США, регистрационный №2002/656. Исследование Д-димера осуществляют методомИФА на анализаторе «TecanCunrise» (Австрия) с помощью набора «TechnozymD-dimerELISA» (Австрия).

Результаты

 В процессе анализа данных в I триместре беременности в зависимости от градации «пол плода» достоверно отличались показатели ПТИ (р<0,0114), с преобладанием численных значений у женщин, вынашивающих девочек (109%и 102% соответственно) (табл.1), что свидетельствовало о более раннем по времени запуске процесса свертывания (в пределах коридора нормы).

Из всех анализируемых показателей свертывающей системы с учетом полового диморфизма во II триместре беременности достоверно отличались показатели Д-димера (в пределах коридора нормы): его уровень был выше на 37% у женщин с плодами мужского пола (339 нг/мл и 250 нг/мл соответственно, р=0,0013) (табл. 1). Достоверно также отличались показатели времени свертывания по Сухареву, с более поздним запуском и более продолжительным временем (в пределах коридора нормы) в случае мужского пола плода: у женщин с плодами мужского пола время свертывания составило 0,48 мин. (начало свертывания через 3,53 мин., окончание - через 4,01 мин.); у беременных с плодами женского пола время свертывания составило 0,44 мин (начало - через 3.30 мин., окончание - чрез 3,74 мин.) (табл. 1). В III триместре беременности по фактору «пол плода» достоверно вновь отличались показатели Д-димера, с преобладанием средних значений у беременных с плодами мужского пола (400 нг/мл и 300 нг/мл соответственно, р< 0,0005). При анализе времени свертывания по Сухареву средняя его  продолжительность у матерей мальчиков была почти в 2 раза дольше (0,7мин. и 0,4 мин. соответственно); более поздним было и время начала свертывания у матерей мальчиков (начало свертывания через 3,5 мин., окончание - через 4,1 мин.; у беременных с плодами женского пола начало через 3,1 мин., окончание - через 3,5 мин.). Более поздний запуск свертывания у беременных с плодами мужского пола подтвержден показателями ПТИ (115,14%и 107,92% соответственно, р< 0,0023). По мере приближения срока родов статистически достоверно отличалось и число тромбоцитов с преобладанием средних значений также у беременных с плодами мужского пола (207,5х109 и 231,5х109 соответственно, р<0,0053). Протромбиновое время было также больше у беременных с плодами мужского пола (16 сек. и 14сек. соответственно, р<0,0005). По мере увеличения срока беременности повышение активности свертывающего звена системы гемостаза отмечалось в обеих клинических группах, однако скорость этих изменений в динамике беременности достигала максимума уже во II триместре у женщин с плодами мужского пола по сравнению с матерями девочек.

При анализе показателей красной крови были установлены достоверные отличия (р=0,00016.) показателей гемоглобина у матерей девочек и мальчиков в III триместре беременности с преобладанием этого показателя у матерей мальчиков (121 и 117г/л соответственно) (табл. 1). Следует полагать, что большие значения гемоглобина у матерей мальчиков, с одной стороны, обусловлены гетерохронией систем кислородного обеспечения на фоне снижения устойчивости к гипоксии во внутриутробном периоде у плодов мужского пола. В свою очередь формирование кислородных систем обеспечения  на последующих этапах онтогенеза определяет большую адаптивность  мальчиков к физическим нагрузкам и гипоксии, а также более высокие показатели эритроцитов у них[2]. С другой стороны, у матерей девочек чаще регистрируется обострение желудочно-кишечной патологии, что способствует формированию железодефицитной анемии [7].В зависимости от срока беременности отличалось и число эритроцитов: у беременных с плодами одного пола регистрировалось снижение их числа ко II триместру в обоих случаях (3,8и 3,7·1012/л соответственно).

Таблица 1

Показатели крови при физиологической беременности в зависимости от пола плода

Примечание: результаты представлены как медиана и межквартальный интервал

*- достоверное отличие одноименных показателей (p< 0,05) между плодами мужского пола и женского пола.

Определенный интерес представляли и результаты анализа СОЭ. Общеизвестным является факт об увеличении этого показателя в процессе нормально протекающей беременности, однако диапазон этих изменений по данным различных авторов значительно варьирует. Было обнаружено достоверное его увеличение в III триместре беременности (р=0,0004) в случае как мужского, так и женского пола плода. Однако у матерей девочек эти изменения были выше (22 и 18 мм/ч соответственно, р=0,0004). Известно, что удельная масса эритроцитов превышает удельную массу плазмы, поэтому они медленно оседают на дно пробирки. Скорость, с которой происходит оседание эритроцитов, в основном определяется степенью их агрегации. Из-за того, что при образовании агрегатов уменьшается отношение площади поверхности эритроцитов к их объему, сопротивление агрегированной массы трению оказывается меньше, чем суммарное сопротивление отдельных эритроцитов, поэтому скорость их оседания увеличивается. В свою очередь, агрегация эритроцитов в основном зависит от электрических свойств и белкового состава плазмы крови. Чем больше отрицательно заряженных эритроцитов, тем меньше СОЭ, поскольку отрицательно заряженные эритроциты отталкиваются друг от друга и наоборот. Поскольку степень агрегации эритроцитов зависит от маркеров воспалительного процесса (фибриногена, С-реактивного белка, церулоплазмина, иммуноглобулинов и т.д.), то становится очевидной белее выраженная провоспалительная направленность процессов в крови матерей девочек. Это предположение подтверждается и более высоким уровнем лейкоцитов у них в III триместре беременности.

При анализе показателей белой крови в случае обоих вариантов пола плода регистрировалось постепенное увеличение числа лейкоцитов по мере приближения срока родов. При сравнении подгрупп с альтернативным полом плода  достоверно отличалосьчисло лейкоцитов только в III триместре беременности с преобладанием показателя у матерей девочек (10 и 8 ·109/лсоответственно). Установлено, также достоверное увеличение числа базофилов в III триместре, преимущественно у матерей девочек.

Выводы

 В результате проведенных исследований установлены различия в функциональном состоянии крови женщин в динамике физиологической беременности. У женщин, вынашивающих плодов мужского пола, обнаружено более выраженное напряжение коагуляционного звена гемостаза, особенно во II триместре беременности, по сравнению с матерями плодов женского пола. Разница в показателях свертывающей системы крови в зависимости от полового диморфизма свидетельствует о существовании определенных отличий в функциональном «запросе» со стороны плодов мужского и женского пола к системе гемостаза материнского организма и «структурно-функциональном следе», оставляемого плодами различного пола. По-видимому, меньшая адаптивность мальчиков во внутриутробном периоде онтогенеза [6] в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» и большая вероятность развития плацентарной дисфункции у их матерей требует большего напряжения свертывающей системы, что отражает более выраженную «системную готовность» к профилактике  кровотечений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. Выявлено большее число лейкоцитов, показателей СОЭ и меньшие значения гемоглобина и эритроцитов у беременных с плодами женского пола. Следует полагать, что большие значения гемоглобина у матерей мальчиков обусловлены гетерохронией систем кислородного обеспечения, формирование которых на последующих этапах онтогенеза опосредуеттакже более высокие показатели эритроцитов, а также большую адаптивность мальчиков к физическим нагрузкам и гипоксии в старшем возрасте.

Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по научно-исследовательской работе ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону.

ДруккерН.А., д.б.н., главный научный сотрудник отдела медико-биологических проблем в Акушерстве и педиатрии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону.