Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению [3]. Около 13 миллионов младенцев ежегодно рождается до 37 недель беременности [7], более 1 млн из них погибают на первом году жизни, а среди выживших, к сожалению, оказывается немало инвалидов, страдающих именно из-за того, что появились на свет раньше срока [9,11]. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ смертность среди детей в возрасте до пяти лет снизилась с 12 миллионов случаев в 1990 году, до 7,6 миллиона случаев в 2010 году, их удельный вес в популяции составляет 5–12 %, и в развитых странах он имеет тенденцию к росту
Дородовая терапия: кортикостероиды, токолитическая и антибактериальная терапии позволили снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но, несмотря на все усилия, частота преждевременных родов увеличивается [6].
Цель исследования: оценить современные тенденции в родоразрешении женщин с недонашиванием.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование 116 историй преждевременных родов на базе ГКБ№ 29 им. Н.Э. Баумана, г. Москвы, в сроки гестации от 26 до 36 недель. Учитывая, что исходы беременности в разные гестационные сроки были различными, проведено деление беременных на 2 когорты:
I когорта – 59 беременных в сроки гестации от 28 до 30 (+6 дней) недель,
II когорта – 57 беременных в сроки от 31 до 34 недель гестации.
Критерии исключения: многоплодная беременность, плод с врожденными пороками развития.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования была специально разработана анкета для проведения клинической оценки состояния здоровья обследованных женщин. Проводили антенатальную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию, допплерометрию в маточных артериях, в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.
Результаты исследования
Первый этап исследования включал в себя клинико-статистический анализ анамнестических данных женщин. Средний возраст беременных достоверно не различался и составил в I когорте – 28,9+0,49 лет (от 16 до 43 лет), во II когорте – 28,7+0,52 лет (от 16 до 41 года).
Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. В исследуемых когортах каждая шестая беременная курила (более 10 сигарет в день), причем лишь каждая пятая из числа курящих отказалась от курения за 2–3 месяца до планируемой беременности. Каждая пятая женщина отказалась от табакокурения в I триместре беременности, а остальные продолжали курить во время настоящей беременности.
Изучение исходов предыдущих беременностей у повторнобеременных пациенток показало, что более чем у каждой второй обследованной в анамнезе имелись указания на своевременные роды. Обращает на себя внимание высокая частота ранних репродуктивных потерь в анамнезе, в том числе и артифициальных абортов (67,4–69 %). У каждой третьей повторнобеременной в анамнезе имеются указания на самопроизвольный выкидыш, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено, однако эти данные достоверно превышают среднепопуляционные показатели.
Анализ течения настоящей беременности показал, что угрожающий аборт в I триместре беременности диагностирован более чем у трех четвертей беременных, во II триместре частота угрозы прерывания настоящей беременности снижалась по сравнению с I триместром, однако была по-прежнему высокой (38,9–43,8 %), межгрупповых статистически значимых различий не выявлено. Длительная угроза прерывания беременности имела место более чем у каждой второй беременной.
Среди других осложнений достаточно часто встречалась нефропатия I–II степени – у каждой четвертой, достоверных различий между группами не выявлено. Все вышеперечисленные анализируемые показатели (в основной и контрольной группах) не имели статистических различий.
Подавляющее большинство беременных с недонашиванием родоразрешились самопроизвольно. Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения было выполнено у 27 беременных (23,3 %) (табл.1). В I когорте абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения имело место у каждой пятой обследованной с недонашиванием (12–20,3 %), а в II когорте (гестационный срок 31–34 недели) – у каждой четвертой (15–26,3 %), что не имело статистически достоверной разницы.
Табл.1. Показания к оперативному родоразрешению
|
Когорты, нед. |
n |
Совокупность относительных показаний |
ПОНРП |
Острая гипоксия плода |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|||
|
|
I (28-30 (+6) |
14 |
6 |
42,8% |
4 |
28,6% |
4 |
28,6% |
|
|
II (31-34) |
13 |
7 |
53,8% |
5 |
38,4% |
1 |
7,7%* |
Примечание: * – достоверность различий установлена (р<0,05).
Показаниями к оперативному родоразрешению явились: совокупность относительных показаний (маловодие, неправильное положение плода, миопия, гестоз, бесплодие в анамнезе), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острая гипоксия плода.
В сроки 31–34 недели гестации оперативное родоразрешение более чем у каждой второй (53,8 %) выполнено по совокупности относительных показаний. В сроки 28–30 недель по совокупности относительных показаний прооперировано меньшее число беременных – 42,8 %, однако статистически значимых различий не выявлено. В целом ПОНРП встречалась в среднем у 6,7 % беременных I когорты и у 8,7 % беременных – II когорты, достоверных различий не выявлено. Статистически значимые различия прослеживались в отношении такого показания, как «острая гипоксия плода»: с увеличением гестационного срока частота этого показания достоверно снижалась (28,6 % в 28–30 недель против 7,7 % в 31–34 недели) – в 3,7 раза.
Вес недоношенных детей в когортах варьировал от 1050 грамм до 2000 грамм и более (табл. 2).
Табл. 2. Вес новорожденных, грамм.
|
Когорты, нед. |
n |
1050 – 1499 |
1500 – 1999 |
2000 и более |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|||
|
|
I (28-30 (+6) |
59 |
41 |
69,5* |
18 |
30,5* |
- |
- |
|
|
II (31-34) |
57 |
7 |
12,3 |
29 |
50,8 |
21 |
36,8* |
Примечание: * – достоверность различий установлена (р<0,05).
Установлено, что каждый восьмой (12,3 %) недоношенный новорожденный, рожденный в 31–34 недели, весил 1050–1499 грамм, а среди рожденных в 28–30 (+6 дней) недель их частота возрастала в 5,6 раза. Более чем каждый третий недоношенный, рожденный в 28–30 (+6 дней) недель, весил в диапазоне 1500–1999 грамм. С увеличением гестационного срока (31–34 недели) достоверно возрастала частота рожденных недоношенных весом 1500–1999 грамм (каждый второй). Новорожденные дети с весом более 2000 г рождались при беременности в 31–34 недели (более чем каждый третий), что достоверно чаще по сравнению с рожденными в 28–30 (+6 дней) недель, где не было ни одного такого случая.
Оценка частоты перинатальной смертности представлена в таблице 3.
Табл. 3. Перинатальная смертность
|
Когорты, нед. |
n |
Перинатальная смертность |
||
|
n |
% |
|||
|
|
I (28-30 (+6) |
59 |
12 |
20,3* |
|
|
II (31-34) |
57 |
3 |
5,3 |
Примечание: * – достоверность различий установлена (р<0,05).
Анализ представленных данных показывает, что уровень перинатальной смертности достоверно варьирует в зависимости от гестационного срока. Выявлено, что львиную долю перинатальной смертности составляют рожденные в 28–30 (+6 дней) недель беременности – каждый пятый (20,3 %), что достоверно чаще (в 3,8 раза) при сравнении с рожденными в 31–34 недели.
Проводя сопоставление частоты кесарева сечения и перинатальных исходов, было определено, что выживаемость детей увеличивается при абдоминальном родоразрешении (диаграмма 3).
ПС
Кесарево сечение
Диаграмма № 1. Перинатальная смертность (‰) и частота кесаревых сечений (%)
Выводы. Риск преждевременных родов определяется в соответствии со стратегией риска в акушерстве и перинатологии. Ведущими медико-биологическими факторами риска недонашивания являются:
- хронические воспалительные заболевания матки и придатков; доброкачественные заболевания шейки матки; бесплодие в анамнезе; ранние репродуктивные потери в анамнезе; преждевременные роды и гестоз во время предыдущей беременности;
- низкий уровень соматического здоровья беременных (заболевания ЛОР-органов, болезни мочевыделительной системы, заболевания щитовидной железы, ожирение);
- возраст, напряженный умственный труд и работа с компьютером, постоянный стресс, табакокурение.
Методом выбора родоразрешения при преждевременных родах у беременных высокого перинатального риска должно быть оперативное родоразрешение, поскольку оно достоверно снижает показатель перинатальной смертности.
Рецензенты:
Петрова В.Д., д.м.н., заведующая отделением гинекологии ГКБ № 12, г. Москва.
Старцева Н.М., д.м.н., заведующая отделением патологии беременности ГКБ № 29, г. Москва.