Введение
Заболеваемость сахарным диабетом в последние годы прогрессивно нарастает, специальные расчеты экспертов ВОЗ показывают, что к 2025 году количество больных СД достигнет 300 млн человек, в настоящее время оно занимает третье место по медико-социальной значимости, ведущей к инвалидизации и смертности в результате развития осложнений СД, со стороны различных органов и систем [7]. При этом менее изученными являются гастроэнтерологические аспекты, а если быть точнее, то кислотозависимые заболевания (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)). ГЭРБ привлекает внимание гастроэнтерологов во всем мире, это обусловлено ее распространенностью в развитых странах, как в европейских странах, странах Азии, так и среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40-60 % [1, 2, 3, 5]. В связи с появлением большого количества литературы о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) и его последствиях, ГЭРБ и заболевания пищевода диагностируются все чаще. В основе ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, при этом дефект мышечного замыкательного аппарата чаще связывают с нарушением автономной нервной системы [4,6], а СД является одним из заболеваний, способных повредить вегетативную нервную систему человека [8]. В литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные ГЭРБ у больных с СД.
На сегодняшний день внутрипищеводная рН-метрия является наиболее информативным и современным методом оценки патологически кислого рефлюкса (рН<4), оценивается его связь с симптомами болезни, наиболее значимыми показателями являются процент времени с рН<4 в пищеводе и индекс DeMeester.Таким образом, именно 24-х часовая рН-метрия пищевода дает возможность более углубленно изучить эзофагеальные поражения для подтверждения диагноза ГЭРБ.
Цель исследования: изучить диагностические особенности гастроэзофагеального рефлюкса у больных с ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа.
Материалы и методы исследования. В первой части исследования было обследовано 135 пациентов с ГЭРБ в сочетании с СД, которые были поделены на контрольную и две основные группы. Первую группу составили больные с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа в количестве 21 пациента, средний возраст составил 45,5±3,2 лет, вторую группу составили 82 пациента с ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа, средний возраст составил 50,6±1,1 лет. И группа контроля, в которую были включены 32 пациента с ГЭРБ, средний возраст которых составил 47,1±2,5 лет. Длительность заболевания сахарным диабетом в первой группе составила 11,4±0,7 лет, во второй группе 10,8±0,4 лет.
Во второй части исследования все 103 пациента с ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа были разделены на группы по степени тяжести СД: группу с легким течением составили 8 пациентов с ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа, группу с среднетяжелым течением составили 7 пациентов ГЭРБ с СД 1 типа и 29 пациентов ГЭРБ с СД 2 типа, и группу с тяжелым течением составили 14 пациентов ГЭРБ с СД 1 типа и 45 пациентов ГЭРБ и СД 2 типа.
Всем больным проводилась суточная рН-метрия пищевода, аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Россия). Это метод позволяет точно установить, в течение какого времени подвергается воздействию соляной кислоты слизистая оболочка пищевода, и оценить эффективность пищеводного клиренса. В нижней трети пищевода рН соответствует 6,0, под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4.
Из исследования были исключены больные с заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь в фазе обострения); тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек.
Статистическая обработка результатов проводилась программой MicrosoftExсel, 2007. Все данные представлены в виде М± m, для сравнения данных использовали парный t-критерий (критерий Стьюдента).
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ показателей суточной рН-метрии у исследуемых групп больных показал (таблица 1), что при первом этапе исследования у всех пациентов ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа по сравнению с группой контроля количество эпизодов кислотного рефлюкса увеличивалось статистически значимо (в шести показателях р˂0,001, а наиболее длительный ГЭР, мин.- р<0,01). А у пациентов ГЭРБ в сочетании с СД 1 по сравнению с группой контроля достоверность различий отмечалась в пяти показателях (время с рН<4, общее % - р<0,05; время с рН<4, стоя % - р<0,05; число ГЭР с рН<4 -р˂0,01;число ГЭР более 5 минут - р˂0,01; показатель DeMeester - р<0,05). При сравнительной характеристике внутри основной группы также выявлена достоверность различий практически во всех показателях, достоверность не выявлена лишь в одном показателе (время с рН<4,лежа %).
Таблица 1
Показатели рН-метрии у исследуемых больных
|
Показатели |
Норма |
Основная группа. |
КГ |
||||
|
ГЭРБ и СД 1 типа (n = 21) |
р* |
р# |
ГЭРБ и СД 2 типа (n = 82) |
р# |
ГЭРБ (n=32) |
||
|
Время с рН<4,общее % |
4,5 |
24,0±4,5 |
˂0,05 |
˂0,05 |
34,5±2,7 |
˂0,001 |
13,0±2,9 |
|
Время с рН<4,стоя % |
8,4 |
22,5±4,6 |
=0,1 |
˂0,05 |
31,7±2,8 |
˂0,001 |
11,3±2,7 |
|
Время с рН<4,лежа % |
3,5 |
22,3±4,8 |
˂0,01 |
н/д |
37,4±3,1 |
˂0,001 |
15,8±2,7 |
|
Число ГЭР с рН<4 |
46,9 |
110,7±11,2 |
˂0,05 |
˂0,01 |
137,0±7,3 |
˂0,001 |
68,8±7,6 |
|
Число ГЭР более 5 минут |
3,5 |
8,5±1,1 |
˂0,01 |
˂0,01 |
12,4±0,8 |
˂0,001 |
4,9±0,7 |
|
Наиболее длительный ГЭР, мин. |
19,8 |
57,1±13,9 |
=0,1 |
н/д |
94,8±13,7 |
˂0,01 |
37,4±10,4 |
|
Показатель DeMeester |
˂14,7 |
65,8±9,6 |
˂0,02 |
˂0,05 |
92,6±6,3 |
˂0,001 |
40,3±6,0 |
Примечание:
р* - внутри основной группы между группами ГЭРБ и СД 1 типа и ГЭРБ и СД 2 типа.
р# - между группами ГЭРБ и СД 1 и 2 типа по сравнению с контрольной группой.
н/д - нет достоверности различия.
КГ - контрольная группа.
Таким образом, изменения показателей суточной рН-метрии у больных с сочетанной патологией были значительно выше по сравнению с группой контроля. При этом у больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа отмечалось повышение всех показателей почти в 1,5 раза по сравнению с группой ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа и группой контроля, что свидетельствует о более тяжелом течении ГЭР.
Учитывая полученные данные, во второй части нашего исследовании было решено проследить изменение показателей суточного мониторирования основной группы в зависимости от тяжести течения СД.
При легком течении СД (таблица 2) в группе больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа полученные результаты основных показателей 24-х часовой рН-метрии были достоверно выше по сравнению с нормой.
Таблица 2
Характеристика суточной рН-метрии пищевода у исследуемых больных при легком течении СД
|
Показатели |
Норма |
ГЭРБ и СД 2 типа |
|
|
(n=8) |
р |
||
|
Время с рН<4, общее % |
4,5 |
17,4±5,3 |
˂0,02 |
|
Время с рН<4,стоя % |
8,4 |
13,5±3,3 |
н/д |
|
Время с рН<4, лежа % |
3,5 |
23,4±8,0 |
˂0,02 |
|
Число ГЭР с рН<4 |
46,9 |
79,6±11,0 |
˂0,01 |
|
Число ГЭР более 5 минут |
3,5 |
9,1±2,7 |
˂0,05 |
|
Наиболее длительный ГЭР, мин. |
19,8 |
26,9±8,3 |
н/д |
|
Показатель DeMeester |
˂ 14,7 |
56,1±15,9 |
˂0,01 |
Примечание:
р - по сравнению с нормой.
н/д - нет достоверности различия.
В группе больных при среднетяжелом течении (таблица 3) отмечалось достоверное повышение всех показателей суточной рН-метрии по сравнению с нормой в группе ГЭРБ и СД 2 типа (р˂0,001; р˂0,01), а в группе ГЭРБ и СД 1 типа достоверность отмечалась в трех показателях (время с рН<4,общее % - р˂0,05; число ГЭР более 5 минут - р˂0,001; показатель DeMeester - р˂0,02). При этом достоверность различий между группами отмечалась в четырех показателях (время с рН<4, общее % - р˂0,02; время с рН<4, стоя % - р˂0,01; наиболее длительный ГЭР, мин. - р˂0,01; показатель DeMeester - р˂0,05).
Таблица 3
Характеристика суточной рН-метрии пищевода больных при среднетяжелом течении СД
|
Показатели |
Норма |
ГЭРБ и СД 1 тип |
ГЭРБ и СД 2 тип |
|||
|
(n=7) |
р |
(n=29) |
р |
р* |
||
|
Время с рН<4,общее % |
4,5 |
15,6±5,2 |
˂0,05 |
33,0±4,6 |
˂0,001 |
˂0,02 |
|
Время с рН<4,стоя % |
8,4 |
12,0±2,4 |
н/д |
31,0±4,6 |
˂0,001 |
˂0,01 |
|
Время с рН<4,лежа % |
3,5 |
15,4±7,7 |
н/д |
33,4±5,6 |
˂0,001 |
=0,1 |
|
Число ГЭР с рН<4 |
46,9 |
118,1±12,1 |
н/д |
135,2±13,0 |
˂0,001 |
н/д |
|
Число ГЭР более 5 минут |
3,5 |
6,3±2,2 |
˂0,001 |
11,1±1,6 |
˂0,001 |
=0,1 |
|
Наиболее длительный ГЭР, мин. |
19,8 |
27,1±5,0 |
н/д |
81,6±17,2 |
˂0,01 |
˂0,01 |
|
Показатель DeMeester |
˂ 14,7 |
47,9±13,1 |
˂0,02 |
83,6±10,5 |
˂0,001 |
˂0,05 |
Примечание:
p - по сравнению с нормой.
р* - между группами ГЭРБ и СД 1 типа. и ГЭРБ и СД 2 типа.
н/д - нет достоверности различия.
При проведении сравнительной характеристики больных с тяжелым течением СД (таблица 4) в обеих группах отмечалось достоверное различие всех показателей по сравнению с нормой. А так же они носили более выраженный характер по сравнению с показателями, полученными при легком и среднетяжелом течением.
Таблица 4
Характеристика суточной рН-метрии пищевода при тяжелом течении СД
|
Показатели |
норма |
ГЭРБ и СД 1 тип |
ГЭРБ и СД 2 тип |
|||
|
(n=14) |
р |
(n=45) |
р |
р* |
||
|
Время с рН<4,общее % |
4,5 |
28,3±6,1 |
˂0,001 |
38,5±3,6 |
˂0,001 |
н/д |
|
Время с рН<4, стоя % |
8,4 |
27,7±6,4 |
˂0,01 |
35,5±3,9 |
˂0,001 |
н/д |
|
Время с рН<4, лежа % |
3,5 |
25,8±6,1 |
˂0,01 |
42,4±4,1 |
˂0,001 |
˂0,05 |
|
Число ГЭР с рН<4 |
46,9 |
107,0±15,9 |
˂0,01 |
148,4±9,5 |
˂0,001 |
˂0,05 |
|
Число ГЭР более 5 минут |
3,5 |
9,6±1,2 |
˂0,001 |
13,7±0,9 |
˂0,001 |
˂0,01 |
|
Наиболее длительный ГЭР, мин. |
19,8 |
72,1±19,7 |
˂0,01 |
115,4±21,8 |
˂0,001 |
н/д |
|
Показатель DeMeester |
˂ 14,7 |
78,8±12,5 |
˂0,001 |
108 ,8±8,4 |
˂0,001 |
˂0,05 |
Примечание:
р - по сравнению с нормой.
р* - между группами ГЭРБ и СД 1 типа. и ГЭРБ и СД 2 типа.
н/д - нет достоверности различия.
Таким образом, сравнительная характеристика показывает значительное увеличение показателей по сравнению с нормой, особенно следует выделить группу больных ГЭРБ с СД 2 типа. При оценке влияния тяжести течения СД на показатели 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных ГЭРБ и СД 2 типа нами отмечено достоверное увеличение числа рефлюксных эпизодов, по сравнению с соответствующими показателями больных ГЭРБ и СД 1типа. Следовательно, возможно факторами влияющими, на изменения показателей послужило наличие таких осложнений СД как макроангиопатии, микроангиопатии и нейропатии. Анализируя полученные сведения в результате проведенного исследования, следует отметить достаточно широкое распространение ГЭР у больных с сочетанной патологией.
Выводы
В результате исследования было установлено, что выраженность изменений показателей суточной рН-метрии у больных ГЭРБ с СД 1 и 2 типа зависело от степени тяжести течения СД. При этом показатели носили более значительные и достоверные изменения в группе ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа.
Рецензенты:
Бурдули Н.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней 5 ГБОУВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Минздрава России. РСО-Алания, г.Владикавказ.
Тотров И.Н., д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней 1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Минздрава России, РСО-Алания, г.Владикавказ.