Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Идентификация роли небольшого участка генома в коротком плече 9 хромосомы (локус 9р21.3) в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) стала возможной в результате секвенирования полного генома человека. На сегодняшний день его независимая роль в развитии ИБС общепризнана [2, 7, 9]. При этом механизм реализации данного генетического феномена не определен и активно изучается. В большинстве опубликованных работ приводится взаимосвязь локуса 9р21.3 с тяжестью и темпами прогрессирования атеросклероза различной локализации [1, 3, 6, 10].

Логическим продолжением научного поиска является изучение возможности использования локуса 9р21.3 в качестве генетического маркера исходов у больных ИМ. Имеются данные о большей частоте повторных ИМ и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) у носителей генотипов риска [5, 8]. Согласно результатам других работ влияния этих генотипов на отдаленный прогноз у больных ИМ не отмечено [4]. Одной из причин такого несоответствия может являться неоднородность групп больных, в том числе по виду оказанного лечения. Очевидно, что интервенционное вмешательство, проведенное больному ИМ в стационаре, кардинально изменяет последующее течение ИБС. Поэтому мы считаем обоснованным дифференцированный подход в анализе взаимосвязи локуса 9р21.3 с отдаленными исходами ИМ в зависимости от проведенного в стационаре лечения.

Цель исследования

Изучить ассоциацию полиморфных вариантов однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) rs1333049 локуса 9р21.3 с отдаленными исходами у больных ИМ в зависимости от наличия и метода проведенной в стационаре реперфузионной терапии.

Материал и методы

В исследование включено 500 больных ИМ европеоидной расы в возрасте от 22 до 65 лет (53,35±7,79), 411 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин. Научная работа одобрена Этическим комитетом КрасГМУ. После подписания формы информированного согласия всем больным производился забор 10 мл венозной крови для выделения ДНК. Генотипирование ОНП rs1333049 проводилось с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды и праймеры TaqMan, Applied Biosystems) на приборе AB 7900HT.

Все больные в зависимости от метода терапии были разделены на две группы: группа 1 - пациенты, подвергшиеся ЧКВ, группа 2 - получавшие консервативную, в т. ч. тромболитическую терапию (ТЛТ). После выписки из стационара пациенты наблюдались в течение двух лет, информация собиралась в три временных периода - через 6, 12 и 24 месяцев. Конечными точками были: повторный ИМ, повторный ОКС (объединявший случаи повторного ИМ и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии), повторное ЧКВ, летальный исход (ЛИ). Данные по отдаленным исходам собраны у 453 больных (95,2%).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). Проверка нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков использовался ранговый критерий Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Для оценки риска развития события по конкретному аллелю или генотипу производили оценку отношения шансов (ОШ) в таблицах сопряженности 2х2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ). При невозможности расчета ОШ рассчитывался относительный риск (ОР) события внутри когорты с расчетом ДИ.

Результаты исследования

Из 500 участников исследования интервенционная реперфузия проведена 251 (50,2%) больному ИМ - 1 группа. В подавляющем большинстве случаев ЧКВ сопровождалось стентированием КА - 232 (92,4%). В большинстве случаев устанавливались стенты из кобальт-хромового сплава: 305 Liberte - 26 (8,5%), Skylor - 236 (77,4%), другие покрытые и непокрытые стенты использовались существенно реже: Euca «STS» - 2 (0,7%), Taxus - 29 (9,5%), Nobori - 4 (1,3%), Presillion - 7 (2,3%), R-стент - 1 (0,3%). Тромболитическую терапию до проведения ЧКВ получил 31 (12,4%) больной.

Группа 2 включала 249 (49,8%) больных, получавших в стационаре консервативную терапию. Тромболитическая терапия проведена в этой группе 88 (35,3%) больным, в т. ч. 30 (34,1%) больным альтеплазой и 58 (65,9%) больным стрептокиназой. Характеристика, включенных больных отражена в таблице 1 (электрокардиографические данные приведены для 496 больных - у 3 больных была полная блокада левой ножки пучка Гиса, у 1 пациента имплантирован постоянный кардиостимулятор).

Таблица 1

Характеристика больных ИМ

Группы 1 и 2 не различались между собой по частоте ИМ с подъемом сегмента ST (р=0,453) и локализации ИМ (р=0,903), при этом в группе 1 статистически значимо превалировали больные ИМ с патологическим зубцом Q (р=0,029).

Летальность в стационаре составила 4,8% (24 пациента) и была существенно выше в группе 2 (8,4%) в сравнении с группой 1 (1,2%), р<0,001. Из 476 больных, выписанных из стационара, данные отдаленного прогноза собраны у 453 (95,2%) больных. Количество успешных результатов генотипирования составило 438 (96,7%). Таким образом, анализ ассоциации полиморфных вариантов rs1333049 и данных отдаленного периода наблюдения был проведен у 438 больных (по 219 больных в обеих группах).

В течение двухлетнего периода наблюдения в целом группы не имели статистически значимых различий. Так, в группе 1 частота повторного ИМ в течение 6 месяцев составила 6,6%, в течение года после перенесенного ИМ - 10,9%, двух лет наблюдения - 14,1%. В группе 2 - 5,8% (р=0,751); 9,4% (р=0,598); 13,7% (0,903), соответственно. Госпитализированы с диагнозом ОКС в каждый временной период были 12,7%, 24,0% и 35,7% больных группы 1, в группе 2 этот показатель составил 15,2% (р=0,428), 26,5% (р=0,550) и 38,4% (р=0,559), соответственно. При этом в первые полгода ЧКВ подверглись 8,7% больных группы 1 и 11,7% больных группы 2 (р=0,304), в течение года - 17,5% и 19,7% (р=0,536), за весь период наблюдения - 22,0% и 28,8% (р=0,102), соответственно. Летальность среди выписанных из стационара больных через 6, 12 и 24 месяцев после ИМ в группе 1 составила 3,1%/4,6%/7,4%; в группе 2 - 1,3%/2,3%/5,1% (р=0,216/0,189/0,333).

В дальнейшем нами был проведен дифференцированный частоты конечных точек у носителей различных генотипов rs1333049 в каждой из групп. В группе 2 отмечена статистически значимая ассоциация носительства аллеля С rs1333049 с повторным ИМ в течение одного и двух лет наблюдения. Необходимо отметить, что у носителей гомозиготного генотипа GG не произошло ни одного случая повторного ИМ в течение первого года после выписки из стационара. Частота комбинированной конечной точки (повторный ОКС), объединявшей случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и повторного ИМ, была также статистически значимо выше у носителей аллеля риска С rs1333049 в течение всего периода наблюдения (6, 12, 24 месяца). Отношение шансов (ОШ) развития повторного ОКС у лиц, имевших в генотипе аллель С rs1333049, через год после ИМ составило 4,91 [95% ДИ: 1,45-16,66], через два года - 3,77 [95% ДИ: 1,50-9,52]. В течение первого года после ИМ носители аллеля С rs1333049 имели в пять раз более высокий риск проведения интервенционного вмешательства - ОШ=5,25 [95% ДИ: 1,21-22,74]. При этом ассоциации генотипов риска с летальностью больных ИМ в течение двух лет наблюдения нами не выявлено.

В группе 1 ассоциации генотипов rs1333049 с исходами у больных ИМ в течение двухлетнего периода наблюдения не выявлены ни с одной из конечных точек. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ассоциация генотипов риска rs1333049 с исходами у больных ИМ в отдаленный период

* - нет расчетов.

Заключение

Таким образом, ЧКВ проведенное в стационаре больным ИМ нивелирует влияние генетического предиктора в пределах относительного непродолжительного двухлетнего периода наблюдения. В то время как у больных, не получавших интервенционную реперфузию, по всей видимости, наблюдалось более «естественное» течение ИБС. У носителей аллеля риска С rs1333049 после выписки из стационара отмечена более высокая частота случаев дестабилизации ИБС и необходимости проведения реваскуляризации по сравнению с носителями генотипа GG. Основным результатом нашей работы является определение генетических маркеров неблагоприятных исходов ИМ, которые могут быть использованы для оптимизации первичной и вторичной профилактики этого заболевания. Интеграция геномной информации в уже имеющиеся шкалы оценки риска и разработка клинико-генетических рискометров может быть одним из наиболее перспективных направлений дополнительных исследований в определении индивидуального риска исходов инфаркта миокарда.

Рецензенты:

Матюшин Г.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, г.Красноярск.

Харьков Е.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и терапии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, г.Красноярск.