Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

В 1950-60-х годах бронхиальной астмой страдало 0,2-0,4% детского населения, в 1970-80-е годы заболеваемость возросла до 1,5-3%, в 1981-90-е годы в некоторых странах и регионах - до 6-8%, а к концу XX века уже до 10-12% детей больны [7]. Детская бронхиальная астма превратилась в актуальную медико-биологическую проблему на фоне тенденции роста аллергической заболеваемости [6]. Причины реального увеличения не ясны, его нельзя объяснить только генетическими факторами. Связь бронхиальной гиперреактивности и атопии со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль урбанизации и индустриализации [4]. Если на Западе среди астматиков 80% случаев составляет легкая астма и 20% тяжелая, то в России цифры в точности до наоборот [5]. В Российской Федерации признано инвалидами в связи с бронхиальной астмой более 32 тысяч детей и подростков (2003). На долю бронхиальной астмы среди других инвалидизирующих форм хронических заболеваний легких приходится более 90%. Удельный вес инвалидности от бронхиальной астмы в структуре детской инвалидности (среди других нозологических форм) составляет 4,2% [4]. В Алтайском крае астмой страдают до 12% всех детей. Результаты эпидемиологического исследования бронхиальной астмы у школьников (по международному вопроснику программы ISAAC) свидетельствуют, что в 2002 г. у каждого четвертого первоклассника (25,6%) имелись эпизоды затрудненного дыхания и свисты когда-либо в жизни [5]. К понятию «выздоровление» при бронхиальной астме следует относиться с большой осторожностью, так как по существу оно представляет собой длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин в любое время. Тяжело протекающая бронхиальная астма является причиной значительных ограничений жизнедеятельности, снижения социальной активности больных детей, т.е. снижения их качества жизни. Бронхиальная астма у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации. Государственная программа ведения детей с бронхиальной астмой на сегодняшний день предусматривает назначение широкого круга мероприятий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни. Основные направления программы - разработка плана реабилитации, уменьшение гиперреактивности бронхов и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов. В выборе средств и методов лечения следует использовать немедикаментозные технологии, хотя эффективность некоторых из них дискуссионна и нуждается в дальнейшем изучении. У больных детей (в отличие от взрослых) реабилитация: обеспечивает дальнейшее возрастное развитие всех систем, предупреждая или существенно сглаживая задержку или дисгармоничность роста и развития; включает комплекс медицинских и педагогических мер, направленных на максимально полную адаптацию ребенка к окружающей обстановке, на устранение социальной недостаточности. Эффективная реабилитация - это ранняя диагностика; своевременное выявление осложнений и сопутствующей патологии; адекватность этапа реабилитации тяжести и периоду заболевания; составление индивидуальных и дифференцированных программ. Существенная роль принадлежит вопросам долговременной реабилитации, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [4].

В практике современной педиатрии используют интервальные гипоксические тренировки на аппаратах-гипоксикаторах, позволяющих создавать во вдыхаемой газовой смеси необходимую пониженную концентрацию кислорода (до 11-12%), при этом мобилизуется специфическая функциональная система организма, ответственная за транспорт и утилизацию кислорода [4]. Дыхательный тренажер «Карбоник» был разработан ведущими учеными Алтайского государственного медицинского университета и практикующими врачами, руководитель проекта профессор Владимир Павлович Куликов. «Карбоник» создает высокий уровень гиперкапнии и гипоксии, возможность простой и плавной регулировки концентрации газов позволяет постепенно увеличивать уровень тренированности и обеспечивает безопасность тренировок. Повышать эффективность предусмотрено путем повторного курса тренировок с более высокими значениями гиперкапнии и гипоксии [2]. «Карбоник» это единственный представитель пятого поколения дыхательных тренажеров, основанных на принципе возвратного дыхания из замкнутого контура [1]. Сравнительная характеристика основных представителей подгруппы дыхательных тренажеров, увеличивающих дополнительный объем мертвого пространства, представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика основных представителей подгруппы дыхательных тренажеров, увеличивающих дополнительный объем мертвого пространства (ДОМП) [1]

Наилучший нейропротективный эффект получен при гиперкапнической гипоксии [3]. Показана эффективность тренажера «Карбоник» в реабилитации ишемических повреждений головного мозга, в лечении неврозов и малой мозговой дисфункции [1].

Дыхательная гимнастика тесно связана с релаксационной и аутогенной тренировкой, эти навыки переносятся в повседневную жизнь, что позволяет уменьшить реакцию дыхания на различные стрессовые воздействия. Цель тренировки дыхания - повышение устойчивости к гипоксическим и гиперкапническим воздействиям. Необходимо помнить, что всякое грубое вмешательство в процесс дыхание как саморегулирующую функцию, стремление внести оригинальность - недопустимо. Основная задача дыхательной гимнастики - обучение и тренировка правильного и гармонического дыхания. При выборе метода и формы обучающих программ обязательно учитывается возраст. Уровень кооперативности пациентов 5-7 лет: способны освоить большинство необходимых навыков (пикфлоуметрия, применение различных видов ингаляторов и т.п.), но под контролем и при напоминании взрослых. Особенностью образовательных программ в педиатрии является обязательная адаптация обучающих методов к восприятию возрастной группы пациентов с учетом их психомоторного развития и возрастных особенностей психологии. Занятия проводятся специалистом пульмонологом, после необходимого диагностического обследования ребенку предлагается практическая часть - дыхание через тренажер «Карбоник» и теоретические материалы «Астма Школы». Наблюдалась пациентка Лиза Г., 6 лет. Анамнез заболевания: среднетяжелое частично контролируемое течение; стаж заболевания - 3 года; базисная терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды (флутиказон, бекламетазон) в среднетерапевтических дозах по 6-9 мес/год. Сопутствующие заболевания: аллергический ринит; хронический тонзиллит. Эмоциональная лабильность: повышенная. Жалобы на момент начала наблюдения: обострение на фоне каждого ОРВИ и повышенной влажности (дожди, таяние снега); сухой кашель при контакте с резкими запахами, пылью, перепаде температурного режима (холод - тепло и наоборот); плохая переносимость физических нагрузок. Условия наблюдения - кабинет врача пульмонолога КГ БУЗ «Городская детская больница № 1, г. Барнаул» (РФ, Барнаул), на амбулаторный консультативный прием первичного пациента отводилось 30-40 мин; повторный прием - 20 минут рабочего времени специалиста. «Карбоник» состоит из корпуса, оригинальной ячеистой кассеты и оригинальной заслонки. Возможность регулировки концентрации СО₂ находится в диапазоне 5-8%, О₂ в диапазоне 17-11%. Возможность плавной регулировки концентрации газов в альвеолярном воздухе достигается путем плавного изменения дополнительного объема мертвого пространства (ДОМП) от 500 до 1000 мл при помощи специальной дозирующей заслонки [1]. Полный цикл тренировок гиперкапнической гипоксии включает в себя три части: вводную, основную и нагрузочную. Конспект занятий и динамика скрининга психофизического состояния ребенка представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Конспект занятий на «Карбонике» у детей старшего дошкольного возраста, используемый в комплексной терапии бронхиальной астмы у девочки Л. 6-ти лет

Вводная часть

Основная часть

Нагрузочная часть

Примечание: ДОМП - дополнительный объем мертвого пространства, ЧД - частота дыхания, ЧСС - частота сердечных сокращений, ПСВ - пиковая скорость выдоха.

Нагрузочная часть полного цикла предполагает без наращивания ДОМП увеличить кратность тренировок - две тренировки в день (утром и вечером). По факту шести месяцев наблюдений девочка перенесла один эпизод острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) по типу ринофарингита средней степени тяжести. Отсутствует кашель в дождливую погоду. Начала заниматься танцами (отмечается хорошая переносимость физической нагрузки). Нет пропусков детского сада по поводу обострений симптомов бронхиальной астмы. Нормализовались эозинофилы периферической крови (до 5-6%, спустя полгода 4%), снизился уровень общего IgE (до 638 МЕ/мл, после 430 МЕ/мл), повысилась пиковая скорость выдоха (до70-74% от должной нормы, после 95-100%), снизился показатель вариабельности суточных колебаний ПСВ (до 22-24% от должной нормы, после 10-12%), отмечается положительная динамика показателей ФВД, представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у девочки Л. 6-ти лет с бронхиальной астмой, использующей «Карбоник» в комплексной терапии этого заболевания

Примечание: СПГ - спирография, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, МОС - мгновенная объемная скорость.

По данным С-АСТ (как сокращение от английского названия Childhood Asthma Control Test), уровень контроля над проявлениями бронхиальной астмы у ребенка возрастает (до 18 баллов, после 25 баллов), следовательно, и качество жизни, по оценкам девочки и ее родителей, улучшается.

Данный клинический случай демонстрирует снижение у девочки старшего школьного возраста с бронхиальной астмой на фоне правильной медикаментозной терапии отрицательной реакции дыхания на различные стрессовые воздействия, которые приводят к изоляции и социальной депривации ребенка. Можно говорить о том, что формируются благоприятные психофизиологические условия для приобретения возрастных навыков, в процессе воспитания и обучения. Снижается фармакологическая нагрузка на организм, следовательно, закладывается резерв адаптации к стрессовым факторам «начальной» школы. Учитывая, что «в основу работы этих тренажеров заложен дешевый источник газов - возвратное дыхание (ререспирация)» [1], можно рассматривать данный метод дыхательных тренировок как экономически обоснованный, для массового использования, на уровне организованных детей старшего дошкольного возраста при лечении и профилактики бронхиальной астмы. Оформление методических рекомендаций для специалистов по интересующему нас профилю работы с детьми подразумевает контроль тренировок в автоматизированном режиме [1], что ставит вопрос об оснащении дальнейших исследований профессиональным вариантом, созданным на базе дыхательного тренажера профессора В.П. Куликова - лечебно-диагностическим комплексом «Карбоник» [2]. Также это позволит изучить газовый гомеостаз (гипоксия, гипокапния, гиперкапния, гипервентиляция), метаболизм (основной обмен, диетические карты) и оптимизировать режим [1] использования данной технологии у детей с самым высоким уровнем стресса.

Рецензенты:

Осипова И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.

Скударнов Е.В., д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.