По литературным данным нарушение сердечного ритма и проводимости являются постоянным осложнением Q-инфаркта миокарда и в первые сутки заболевания они наблюдаются у 90-95% больных [4]. Степень выраженности и характер этих нарушений различны и зависят от обширности, глубины, локализации инфаркта миокарда, от предшествовавших и сопутствующих инфаркту миокарда заболеваний. Регистрируемые поздние потенциалы желудочков сердца являются высокочувствительными маркерами развития желудочковой тахикардии, являясь самыми частыми причинами смерти больных инфарктом миокарда [48].
Ишемизированные и неповрежденные участки миокарда имеют различную продолжительность рефрактерного периода, процессы возбуждения (деполяризации) и последующего восстановления возбуждения (реполяризации) протекают асинхронно в здоровом и ишемизированном миокарде. В частности, поврежденные участки возбуждаются позже, кроме того, в поврежденном миокарде отмечается снижение или даже полное прекращение проводимости импульса. Замедление проведения возбуждения и различная скорость деполяризации и реполяризации в различных участках миокарда при инфаркте приводят к развитию феномена re-entri- повторного входа. При этом электрический импульс, распространяющийся по проводящей системе, достигает блокированной зоны ретроградно и при условии выхода ее из этого состояния проходит через блокированную зону. Повторный вход импульса создает круговую волну возбуждения или круговые волны возбуждения приводят к экстрасистолии. Длительный период деятельности эктопического очага автоматизма или циркуляции круговой волны возбуждения по миокарду приводит к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетанию и мерцанию предсердий.
На сегодняшний день доказано, что определение маркеров повреждения миокарда - тропонина I и Т наиболее кардиоспецифично и дает возможность как ранней диагностики (уровень в крови повышается уже через 3-4 часа после ангинозного приступа при инфаркте миокарда), так и поздней диагностики, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Однако важно отметить необходимость дальнейшего развития диагностики Q-инфаркта миокарда в связи с тем, что пациенты поступают в стационар в разные сроки развития заболевания и определение кардиоспецифических белков не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза.
В настоящее время очень часто исследователи стали рассматривать состояние иммунного статуса пациента в течение различной патологии, в том числе при инфаркте миокарда. Известно, что при инфаркте миокарда, как и при ишемической болезни сердца повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), JgG, и снижается JgM, снижается уровень Т-клеток, повышается В-клеток. Установлено, что в острый период инфаркта миокарда наблюдается дисбаланс показателей Т-клеточного звена иммунитета, активация функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови, повышение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента по альтернативному и классическому путям, нарастающие к 7-м суткам заболевания [10]. В литературе есть единичные сообщения о состоянии γ-интерферона при инфаркте миокарде, однако, данных о нарушении самой ранней ответной реакции иммунитета - α-интерфероновом ответе, в литературе не отмечено.
Цель исследования: установить клинико-диагностическое значение изменения стандартных лабораторных показателей и изучить уровни концентрации сывороточных α-интерфероновых антител, установить их взаимосвязь с дебютом аритмий сердца у больных в 1-е и 10-е сутки Q-инфаркта миокарда.
Материал и методы исследования
Материал исследования был отобран после клинической и электрокардиографической диагностики Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Для определения клинико-диагностического значения иммунодефицита для прогноза развития аритмий при остром инфаркте миокарда нами обследовано 110 больных (мужчин 52, женщин 26), которые были разделены на следующие группы:
- исследуемую группу - 78 пациентов (мужчин - 52, женщин - 26) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с нарушением ритма сердца;
- группу сравнения - 32 пациента (мужчин - 24, женщин - 8) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST без нарушения ритма сердца.
Возраст обследованных составил от 39 до 60 лет (средний возраст по группе составил 48±2,8 лет). Больные наблюдались в сроки от 1 месяца до 6 лет.
В группе исследования были отмечены: нарушение сердечного ритма «опасные для жизни» пароксизмальная желудочковая тахикардия (46,1%), фибрилляция желудочков (8,9%); прогностически серьезные (синусовая тахикардия (15,4%), синусовая брадикардия (10,2%), частые предсердные экстрасистолии (7,6%), частая групповая желудочковая экстрасистолия (8,9%), трепетание предсердий (2,5%).
В настоящей работе использовались общеклинические и биохимические методы обследования больных. Специальные исследования иммунологических показателей включали иммунологическое исследование сыворотки крови для диагностики уровня содержания Т- и В-лимфоцитов, титра иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови для определения уровня аутоиммунных антител к α-интерферону (альфа-АФН) наряду с общеклиническими данными. ИФА сыворотки крови для количественного определения аутоиммунных антител к альфа-ИФН в биологических жидкостях человека и культуральных средах. Содержание аутоиммунных антител к уровню α-интерферона в сыворотке крови определялось двухсайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов, сорбированных на лунках планшета, - α-интерферона, выступающего в роли высокоспецифичного антигена. Уровень α-интерфероновых антител в сыворотке здоровых доноров не превышал 15 нг/мл, чувствительность анализа 2 нг/мл.
Результаты и обсуждение
Клинические, инструментальные и лабораторные показатели больных указанных репрезентативных групп оценены в динамике на 1-е и 10-е сутки поступления пациента в кардиологический стационар.
Данные собственных исследований основных гематологических показателей при Q-инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST согласуются с данными литературы (табл.1).
Таблица 1
Основные гематологические показатели у исследуемых пациентов, определяемые при традиционном лабораторном обследовании (М ± m)
|
Содержание исследованных показателей крови (М ± m) |
Исследуемые группы |
Контрольная группа здоровых доноров |
|
|
Инфаркт миокарда, осложненный нарушениями ритма |
Инфаркт миокарда без нарушений ритма |
||
|
Лейкоциты (х 109/л) |
6,93±0,88 |
7,78±0,54 |
5,42±0,05 |
|
СОЭ (мм/ч) |
22,75±5,29 |
10,08±3,64 |
7,60±0,07 |
|
Тропонин Т |
2,10±0,03 |
1,43±0,10 |
0,01±0,02 |
|
КФК - МВ |
220,31±0,05 |
152,00±0,02 |
14,21±0,21 |
|
Фибриноген А (г/л) |
4,45±0,44 |
3,11±0,18 |
2,37±0,01 |
|
ПТИ (%) |
93,52±0,88 |
94,16±3,03 |
96,02±0,05 |
|
Холестерин |
5,24±0,46 |
6,16±0,33 |
4,10±0,17 |
|
β-липопротеиыд |
42,25±2,10 |
57,83±3,97 |
2,24±0,04 |
|
Триглицериды |
0,93±0,05 |
6,93±0,88 |
1,60±0,11 |
|
Калий плазмы |
3,48±0,05 |
3,45±0,10 |
3,70±0,05 |
|
Натрий плазмы |
137,70±0,34 |
139,83±1,70 |
135,03±0,17 |
|
Кислотно-щелочное равновесие крови (рН) |
7,31±0,03 |
7,39±0,02 |
7,30±0,02 |
Примечание: КФК-МВ - креатинфосфокиназа; ПТИ - протромбиновый индекс, СОЭ - скорость оседания эритроцитов; р* - достоверность показателя группы исследования по отношению к группе сравнения (р<0,005); р** - достоверность показателя по отношению к группе здоровых доноров (р<0,005).
При анализе данных биохимических исследований показатели липидного спектра (холестерин, β-липопротеиды, триглицериды) и электролиты крови достоверно не отличались у пациентов с осложненным аритмией инфарктом миокарда (р>0,05). Была получена тесная прямая корреляционная связь между повышением уровня триглицеридов (r= 0,924, p<0,001) и β-липопротеидов (r= 0,963, p<0,001).
Несмотря на то, что по данным корреляционного анализа была обнаружена тесная положительная связь между повышением уровня триглицеридов и β-липопротеидов (р˂0,01), более высокие показатели уровня тропонина Т, фибриногена, других коррелирующих по типу тесной связи гематологических показателей у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным развитием аритмий сердца, обнаружено не было.
Нами были определены уровни α-интерфероновых антител во всех группах пациентов. При нормальном функционировании иммунной системы даже в острую фазу инфаркта миокарда истощения α-интерфероновых антител не происходит, так как компенсаторно их продукция повышается до уровня, необходимого для обеспечения нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета.
По результатам собственных исследований получено, что в первую очередь снижается уровень α-интерфероновых антител как проявление раннего дебюта иммунодефицита (табл.2). По полученным нами данным определения уровня α-интерфероновых антител у пациентов группы исследования и группы сравнения выявлено достаточно низкие тиры α-интерфероновых антител (АФН 0,028±0,002 нг/мл) у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным нарушениями ритма, у пациентов с благоприятным течением без развития аритмии титры α-итерфероновых антител остаются в пределах нормальных значений или недостоверно снижены (р<0,001) (табл.2).
Мы установили тесную корреляционную зависимость по типу обратной связи между титром АИФН и частотой сердечных сокращений, которая подтверждает зависимость тахисистолии от дефицита интерферона как уровня первого звена иммунной защиты.
В результате собственного исследования и статистической оценки результатов получены очень тесные корелляционные взаимоотношения по типу прямой связи между уровнем содержания α-интерфероновых антител и уровнем иммуноглобулинов класса G (r=0,927; р<0,001) и по типу обратной связи между уровнем α- интерфероновых антител и иммуноглобулинов класса А (r=-1,0; р<0,001) при первом и повторном обследовании пациентов.
В свою очередь, по нашим данным уровень иммуноглобулинов класса А тесно коррелирует с уровнем иммуноглобулинов класса М (r=0,577; р<0,05) и уровнем циркулирующих иммунных комплексов (r=0,870; р<0,02).
Уровни содержания иммуноглобулинов и α-интерфероновых антител у пациентов исследуемой группы c Q-инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST в динамике на 1-е и 10-е сутки исследования
|
Исследуемые группы |
Исследуемые иммунологические показатели |
Средняя |
Медиана |
Минимальное значение по группе |
Максимальное значение по группе |
Стандартное отклонение |
Ошибка средней |
|
Группа исследования: пациенты с острым инфарктом миокарда, c подъемом сегмента ST осложненным аритмией сердца (n=78) |
IgG1 |
12,68±0,21* |
12,6803 |
9,7000 |
19,4000 |
1,52035 |
0,217193 |
|
IgG2 |
12,35±0,20* |
12,3510 |
9,6170 |
19,4000 |
1,42017 |
0,202881 |
|
|
IgA1 |
1,60±0,03* |
1,6040 |
0,4650 |
2,2100 |
0,24631 |
0,035187 |
|
|
IgA2 |
3,66±0,77* ** ↑ |
3,6686 |
0,4650 |
40,4000 |
5,45763 |
0,779661 |
|
|
IgM1 |
0,97±0,03* |
0,9747 |
0,4790 |
1,6825 |
0,22953 |
0,032790 |
|
|
IgM2 |
0,68±0,01* ** ↓ |
0,6841 |
0,4790 |
1,4651 |
0,13779 |
0,019685 |
|
|
ЦИК1 |
43,90±1,3* |
43,9000 |
19,0000 |
74,0000 |
9,12848 |
1,304069 |
|
|
ЦИК2 |
39,55±0,8* ** ↓ |
39,5500 |
18,0000 |
55,0000 |
6,15249 |
0,878927 |
|
|
АИФН1 |
9,90±0,14* |
10,0000 |
8,0000 |
13,0000 |
0,99582 |
0,142261 |
|
|
АИФН2 |
10,13±0,17* |
10,0000 |
8,0000 |
14,0000 |
1,19307 |
0,170439 |
|
|
Группа сравнения: пациенты с инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST без осложнений (n=32) |
IgG1 |
10,30±0,14 |
10,1250 |
9,8400 |
11,1400 |
0,51758 |
0,149414 |
|
IgG2 |
9,87±0,15 |
9,7600 |
9,2800 |
10,7100 |
0,54620 |
0,157673 |
|
|
IgA1 |
1,52±0,02 |
1,5500 |
1,4000 |
1,6000 |
0,07868 |
0,022714 |
|
|
IgA2 |
1,31±0,05 ** ↓ |
1,2350 |
1,1700 |
1,6000 |
0,17741 |
0,051213 |
|
|
IgM1 |
0,76±0,01 |
0,7850 |
0,6800 |
0,8000 |
0,05029 |
0,014519 |
|
|
IgM2 |
0,83±0,07 |
0,6850 |
0,6700 |
1,2800 |
0,27146 |
0,078364 |
|
|
ЦИК1 |
32,00±0,92 |
33,0000 |
27,0000 |
35,0000 |
3,21926 |
0,929320 |
|
|
ЦИК2 |
26,25±1,42 ** ↓ |
27,0000 |
19,0000 |
32,0000 |
4,91981 |
1,420227 |
|
|
АИФН1 |
11,65±0,35 |
11,6500 |
10,0000 |
13,3000 |
1,21861 |
0,351781 |
|
|
АИФН2 |
10,50±0,10 ** ↓ |
10,5000 |
10,0000 |
11,0000 |
0,36927 |
0,106600 |
Примечание: 1, 2 - 1-е и 10-е сутки острого инфаркта миокарда, АИФН - α-интерфероновые антитела; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; р* - достоверность показателя группы исследования по отношению к группе сравнения (р˂0,005); р** - достоверность показателя в динамике исследования (р<0,005).
Это можно объяснить тем, что иммуноглобулины класса М отвечают за первичный иммуноответ при инфаркте миокарда и его уровень в динамике повышается (табл. 2).
В динамике через 10 дней уровень IgM снижался с одновременным повышением уровня IgА и IgG, которые отвечали за вторичный иммунный ответ при Q-инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Обратная корреляционная взаимосвязь IgM и IgG в динамике четко объясняет рост уровня IgG к 10-м суткам исследования (r=-0,776, p<0,03).
Исходя из вышеизложенного, складывается впечатление, что на ранних стадиях Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, развитию осложнения нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител. Отмеченная нами система раннего иммунного ответа позволяет зарегистрировать не только снижение уровня α-интерфероновых антител, но и увидеть целый каскад иммунологических реакций с активацией IgM и подавлением выработки IgА и IgG еще до появления циркулирующих иммунных комплексов.
Заключение
Таким образом, нами была показано, достоверное различие иммунных показателей у пациентов исследуемой группы и группы сравнения. Анализируя полученные данные собственных исследований, следует, что традиционные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда. В результате проведенного нами исследования у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным нарушениями ритма, было показано достоверно значимое снижение α-интерфероновых антител с одновременной выработкой IgM и подавлением в острый период выработки IgА и IgG. Такие изменения иммунного ответа, по данным литературы, характерны для вирусемии.
Выводы:
1. Результаты комплексного исследования иммунологического статуса имеют определяющее значение для диагностики, клинических особенностей течения и прогнозирования аритмий сердца у больных с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда.
2. На ранних стадиях острого инфаркта миокарда развитию осложнения нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител, коррелирующего по типу обратной тесной взаимосвязи с частотой сердечных сокращений в первые (r=0,751, р<0,005) и повторные (r=-0,939, р<0,001) сутки исследования.
Рецензенты:
Наумова Л.И., д.м.н., профессор, зав.кафедрой гистологии и эмбриологии ГБОУ ВПО АГМА, г.Астрахань.
Камнева Н.В., д.м.н., доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии ГБОУ ВПО АГМА, г.Астрахань.