Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

NEW ASPECTS OF CLINICAL STUDY IMMUNOLOGIC MARKERS OF CARDIAC ARRHYTHMIAS AT Q – MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION

Kovalenko N.V. 1 Chichkova M.A. 1
1 State Budget Educational Institution of Higher Professional Education «Astrakhan State Medical Academy» of the Ministry of Health of the Russian Federation
Cardiac arrhythmias are one of the earliest and most severe complications Q- myocardial infarction. In modern literature can be found information about the origin of cardiac arrhythmias in the background of changes in the immunological status . However, the study of the earliest immune deficiency manifests itself, insufficient produc-tion of α- interferon antibodies in myocardial infarction have been conducted . For this purpose, examined 110 patients with Q- myocardial infarction with jetlag (study group ) and without it (control group). The studies we have obtained at the early stages of acute myocardial infarction, arrhythmias develop complications precedes immunosuppression in a significantly significant reduction α- interferon antibodies by feedback correlates closely with heart rate within the first (r = 0,751; p < 0.005) and repeated (r = -0,939; p<0,001) study day.
cardiac arrhythmia
α- interferon antibody
Q- myocardial infarction

По литературным данным нарушение сердечного ритма и проводимости являются постоянным осложнением Q-инфаркта миокарда и в первые сутки заболевания они наблюдаются у 90-95% больных [4]. Степень выраженности и характер этих нарушений различны и зависят от обширности, глубины, локализации инфаркта миокарда, от предшествовавших и сопутствующих инфаркту миокарда заболеваний. Регистрируемые поздние потенциалы желудочков сердца являются высокочувствительными маркерами развития желудочковой тахикардии, являясь самыми частыми причинами смерти больных инфарктом миокарда [48].

Ишемизированные и неповрежденные участки миокарда имеют различную продолжительность рефрактерного периода, процессы возбуждения (деполяризации) и последующего восстановления возбуждения (реполяризации) протекают асинхронно в здоровом и ишемизированном миокарде. В частности, поврежденные участки возбуждаются позже, кроме того, в поврежденном миокарде отмечается снижение или даже полное прекращение проводимости импульса. Замедление проведения возбуждения и различная скорость деполяризации и реполяризации в различных участках миокарда при инфаркте приводят к развитию феномена re-entri- повторного входа. При этом электрический импульс, распространяющийся по проводящей системе, достигает блокированной зоны ретроградно и при условии выхода ее из этого состояния проходит через блокированную зону. Повторный вход импульса создает круговую волну возбуждения или круговые волны возбуждения приводят к экстрасистолии. Длительный период деятельности эктопического очага автоматизма или циркуляции круговой волны возбуждения по миокарду приводит к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетанию и мерцанию предсердий.

На сегодняшний день доказано, что определение маркеров повреждения миокарда - тропонина I и Т наиболее кардиоспецифично и дает возможность как ранней диагностики (уровень в крови повышается уже через 3-4 часа после ангинозного приступа при инфаркте миокарда), так и поздней диагностики, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Однако важно отметить необходимость дальнейшего развития диагностики Q-инфаркта миокарда в связи с тем, что пациенты поступают в стационар в разные сроки развития заболевания и определение кардиоспецифических белков не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза.

В настоящее время очень часто исследователи стали рассматривать состояние иммунного статуса пациента в течение различной патологии, в том числе при инфаркте миокарда. Известно, что при инфаркте миокарда, как и при ишемической болезни сердца повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), JgG, и снижается JgM, снижается уровень Т-клеток, повышается В-клеток. Установлено, что в острый период инфаркта миокарда наблюдается дисбаланс показателей Т-клеточного звена иммунитета, активация функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови, повышение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента по альтернативному и классическому путям, нарастающие к 7-м суткам заболевания [10]. В литературе есть единичные сообщения о состоянии γ-интерферона при инфаркте миокарде, однако, данных о нарушении самой ранней ответной реакции иммунитета - α-интерфероновом ответе, в литературе не отмечено.

Цель исследования: установить клинико-диагностическое значение изменения стандартных лабораторных показателей и изучить уровни концентрации сывороточных α-интерфероновых антител, установить их взаимосвязь с дебютом аритмий сердца у больных в 1-е и 10-е сутки Q-инфаркта миокарда.

Материал и методы исследования

Материал исследования был отобран после клинической и электрокардиографической диагностики Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Для определения клинико-диагностического значения иммунодефицита для прогноза развития аритмий при остром инфаркте миокарда нами обследовано 110 больных (мужчин 52, женщин 26), которые были разделены на следующие группы:

  • исследуемую группу - 78 пациентов (мужчин - 52, женщин - 26) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с нарушением ритма сердца;
  • группу сравнения - 32 пациента (мужчин - 24, женщин - 8) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST без нарушения ритма сердца.

Возраст обследованных составил от 39 до 60 лет (средний возраст по группе составил 48±2,8 лет). Больные наблюдались в сроки от 1 месяца до 6 лет.

В группе исследования были отмечены: нарушение сердечного ритма «опасные для жизни» пароксизмальная желудочковая тахикардия (46,1%), фибрилляция желудочков (8,9%); прогностически серьезные (синусовая тахикардия (15,4%), синусовая брадикардия (10,2%), частые предсердные экстрасистолии (7,6%), частая групповая желудочковая экстрасистолия (8,9%), трепетание предсердий (2,5%).

В настоящей работе использовались общеклинические и биохимические методы обследования больных. Специальные исследования иммунологических показателей включали иммунологическое исследование сыворотки крови для диагностики уровня содержания Т- и В-лимфоцитов, титра иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови для определения уровня аутоиммунных антител к α-интерферону (альфа-АФН) наряду с общеклиническими данными. ИФА сыворотки крови для количественного определения аутоиммунных антител к альфа-ИФН в биологических жидкостях человека и культуральных средах. Содержание аутоиммунных антител к уровню α-интерферона в сыворотке крови определялось двухсайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов, сорбированных на лунках планшета, - α-интерферона, выступающего в роли высокоспецифичного антигена. Уровень α-интерфероновых антител в сыворотке здоровых доноров не превышал 15 нг/мл, чувствительность анализа 2 нг/мл.

Результаты и обсуждение

Клинические, инструментальные и лабораторные показатели больных указанных репрезентативных групп оценены в динамике на 1-е и 10-е сутки поступления пациента в кардиологический стационар.

Данные собственных исследований основных гематологических показателей при Q-инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST согласуются с данными литературы (табл.1).

Таблица 1

Основные гематологические показатели у исследуемых пациентов, определяемые при традиционном лабораторном обследовании (М ± m)

Содержание исследованных показателей крови (М ± m)

Исследуемые группы

Контрольная группа здоровых доноров

Инфаркт миокарда, осложненный нарушениями ритма

Инфаркт миокарда без нарушений ритма

Лейкоциты (х 109/л)

6,93±0,88

7,78±0,54

5,42±0,05

СОЭ (мм/ч)

22,75±5,29

10,08±3,64

7,60±0,07

Тропонин Т

2,10±0,03

1,43±0,10

0,01±0,02

КФК - МВ

220,31±0,05

152,00±0,02

14,21±0,21

Фибриноген А (г/л)

4,45±0,44

3,11±0,18

2,37±0,01

ПТИ (%)

93,52±0,88

94,16±3,03

96,02±0,05

Холестерин

5,24±0,46

6,16±0,33

4,10±0,17

β-липопротеиыд

42,25±2,10

57,83±3,97

2,24±0,04

Триглицериды

0,93±0,05

6,93±0,88

1,60±0,11

Калий плазмы

3,48±0,05

3,45±0,10

3,70±0,05

Натрий плазмы

137,70±0,34

139,83±1,70

135,03±0,17

Кислотно-щелочное равновесие крови (рН)

7,31±0,03

7,39±0,02

7,30±0,02

Примечание: КФК-МВ - креатинфосфокиназа; ПТИ - протромбиновый индекс, СОЭ - скорость оседания эритроцитов; р* - достоверность показателя группы исследования по отношению к группе сравнения (р<0,005); р** - достоверность показателя по отношению к группе здоровых доноров (р<0,005).

При анализе данных биохимических исследований показатели липидного спектра (холестерин, β-липопротеиды, триглицериды) и электролиты крови достоверно не отличались у пациентов с осложненным аритмией инфарктом миокарда (р>0,05). Была получена тесная прямая корреляционная связь между повышением уровня триглицеридов (r= 0,924, p<0,001) и β-липопротеидов (r= 0,963, p<0,001).

Несмотря на то, что по данным корреляционного анализа была обнаружена тесная положительная связь между повышением уровня триглицеридов и β-липопротеидов (р˂0,01), более высокие показатели уровня тропонина Т, фибриногена, других коррелирующих по типу тесной связи гематологических показателей у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным развитием аритмий сердца, обнаружено не было.

Нами были определены уровни α-интерфероновых антител во всех группах пациентов. При нормальном функционировании иммунной системы даже в острую фазу инфаркта миокарда истощения α-интерфероновых антител не происходит, так как компенсаторно их продукция повышается до уровня, необходимого для обеспечения нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета.

По результатам собственных исследований получено, что в первую очередь снижается уровень α-интерфероновых антител как проявление раннего дебюта иммунодефицита (табл.2). По полученным нами данным определения уровня α-интерфероновых антител у пациентов группы исследования и группы сравнения выявлено достаточно низкие тиры α-интерфероновых антител (АФН 0,028±0,002 нг/мл) у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным нарушениями ритма, у пациентов с благоприятным течением без развития аритмии титры α-итерфероновых антител остаются в пределах нормальных значений или недостоверно снижены (р<0,001) (табл.2).

Мы установили тесную корреляционную зависимость по типу обратной связи между титром АИФН и частотой сердечных сокращений, которая подтверждает зависимость тахисистолии от дефицита интерферона как уровня первого звена иммунной защиты.

В результате собственного исследования и статистической оценки результатов получены очень тесные корелляционные взаимоотношения по типу прямой связи между уровнем содержания α-интерфероновых антител и уровнем иммуноглобулинов класса G (r=0,927; р<0,001) и по типу обратной связи между уровнем α- интерфероновых антител и иммуноглобулинов класса А (r=-1,0; р<0,001) при первом и повторном обследовании пациентов.

В свою очередь, по нашим данным уровень иммуноглобулинов класса А тесно коррелирует с уровнем иммуноглобулинов класса М (r=0,577; р<0,05) и уровнем циркулирующих иммунных комплексов (r=0,870; р<0,02).

Уровни содержания иммуноглобулинов и α-интерфероновых антител у пациентов исследуемой группы c Q-инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST в динамике на 1-е и 10-е сутки исследования

Исследуемые группы

Исследуемые иммунологические показатели

Средняя

Медиана

Минимальное значение по группе

Максимальное значение по группе

Стандартное отклонение

Ошибка средней

Группа исследования: пациенты с острым инфарктом миокарда, c подъемом сегмента ST осложненным аритмией сердца (n=78)

IgG1

12,68±0,21*

12,6803

9,7000

19,4000

1,52035

0,217193

IgG2

12,35±0,20*

12,3510

9,6170

19,4000

1,42017

0,202881

IgA1

1,60±0,03*

1,6040

0,4650

2,2100

0,24631

0,035187

IgA2

3,66±0,77*

** ↑

3,6686

0,4650

40,4000

5,45763

0,779661

IgM1

0,97±0,03*

0,9747

0,4790

1,6825

0,22953

0,032790

IgM2

0,68±0,01*

** ↓

0,6841

0,4790

1,4651

0,13779

0,019685

ЦИК1

43,90±1,3*

43,9000

19,0000

74,0000

9,12848

1,304069

ЦИК2

39,55±0,8*

** ↓

39,5500

18,0000

55,0000

6,15249

0,878927

АИФН1

9,90±0,14*

10,0000

8,0000

13,0000

0,99582

0,142261

АИФН2

10,13±0,17*

10,0000

8,0000

14,0000

1,19307

0,170439

Группа сравнения: пациенты с инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST без осложнений (n=32)

IgG1

10,30±0,14

10,1250

9,8400

11,1400

0,51758

0,149414

IgG2

9,87±0,15

9,7600

9,2800

10,7100

0,54620

0,157673

IgA1

1,52±0,02

1,5500

1,4000

1,6000

0,07868

0,022714

IgA2

1,31±0,05

** ↓

1,2350

1,1700

1,6000

0,17741

0,051213

IgM1

0,76±0,01

0,7850

0,6800

0,8000

0,05029

0,014519

IgM2

0,83±0,07

0,6850

0,6700

1,2800

0,27146

0,078364

ЦИК1

32,00±0,92

33,0000

27,0000

35,0000

3,21926

0,929320

ЦИК2

26,25±1,42

** ↓

27,0000

19,0000

32,0000

4,91981

1,420227

АИФН1

11,65±0,35

11,6500

10,0000

13,3000

1,21861

0,351781

АИФН2

10,50±0,10

** ↓

10,5000

10,0000

11,0000

0,36927

0,106600

Примечание: 1, 2 - 1-е и 10-е сутки острого инфаркта миокарда, АИФН - α-интерфероновые антитела; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; р* - достоверность показателя группы исследования по отношению к группе сравнения (р˂0,005); р** - достоверность показателя в динамике исследования (р<0,005).

Это можно объяснить тем, что иммуноглобулины класса М отвечают за первичный иммуноответ при инфаркте миокарда и его уровень в динамике повышается (табл. 2).

В динамике через 10 дней уровень IgM снижался с одновременным повышением уровня IgА и IgG, которые отвечали за вторичный иммунный ответ при Q-инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Обратная корреляционная взаимосвязь IgM и IgG в динамике четко объясняет рост уровня IgG к 10-м суткам исследования (r=-0,776, p<0,03).

Исходя из вышеизложенного, складывается впечатление, что на ранних стадиях Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, развитию осложнения нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител. Отмеченная нами система раннего иммунного ответа позволяет зарегистрировать не только снижение уровня α-интерфероновых антител, но и увидеть целый каскад иммунологических реакций с активацией IgM и подавлением выработки IgА и IgG еще до появления циркулирующих иммунных комплексов.

Заключение

Таким образом, нами была показано, достоверное различие иммунных показателей у пациентов исследуемой группы и группы сравнения. Анализируя полученные данные собственных исследований, следует, что традиционные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда. В результате проведенного нами исследования у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным нарушениями ритма, было показано достоверно значимое снижение α-интерфероновых антител с одновременной выработкой IgM и подавлением в острый период выработки IgА и IgG. Такие изменения иммунного ответа, по данным литературы, характерны для вирусемии.

Выводы:

1. Результаты комплексного исследования иммунологического статуса имеют определяющее значение для диагностики, клинических особенностей течения и прогнозирования аритмий сердца у больных с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда.

2. На ранних стадиях острого инфаркта миокарда развитию осложнения нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител, коррелирующего по типу обратной тесной взаимосвязи с частотой сердечных сокращений в первые (r=0,751, р<0,005) и повторные (r=-0,939, р<0,001) сутки исследования.

Рецензенты:

Наумова Л.И., д.м.н., профессор, зав.кафедрой гистологии и эмбриологии ГБОУ ВПО АГМА, г.Астрахань.

Камнева Н.В., д.м.н., доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии ГБОУ ВПО АГМА, г.Астрахань.