Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) являются важными событиями в течении заболевания, так как онинегативно влияют на качество жизни пациента; ухудшают симптомы и функцию легких, причем возвращение к исходному уровню может занять несколько недель; ускоряют темп снижения функции легких; ассоциируются со значительной летальностью [3]. Обострения ХОБЛ являются основной причиной госпитализаций этой категории пациентов. Практически важным является выделение двух различных типов обострений ХОБЛ - инфекционно-зависимого и обострения, вызываемого неинфекционными причинами. Инфекция бронхиального дерева как ведущая причина обострения ХОБЛ выявляется в 50-60 % случаев, при которых к основным симптомам (нарастание одышки, усиление кашля) присоединяется увеличение продукции мокроты, повышение ее гнойности. Примерно в половине всех случаев обострение заболевания не сопровождается признаками манифестации инфекционного процесса и проявляется усилением одышки. Замечено, что в период пребывания в лечебном учреждении у некоторых пациентов возникает рецидив обострения болезни инфекционного характера: усиливается одышка, увеличивается продукция мокроты, она приобретает гнойный характер, в некоторых случаях усиливаются симптомы системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз).

Цель - изучить характер рецидива госпитальных обострений ХОБЛ с позиций манифестации нозокомиальной инфекции.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное наблюдение 64 пациентов с обострением ХОБЛ II-IV степени, без жизнеугрожающих состояний и без необходимости во вспомогательной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной). Диагноз обострения устанавливался на основании клинических проявлений: жалоб пациента на острое усиление симптомов (одышки в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходящее за рамки ежедневных обычных колебаний.

В зависимости от характера обострения пациенты были разделены на 2 группы: инфекционное обострение (13 пациентов) и обострение неинфекционное (51 пациент). Инфекционное обострение проявлялось усилением одышки, кашля, увеличением количества мокроты и её гнойности, неинфекционное - усилением одышки, кашля. В обеих группах изучались частота возникновения инфекционного повторного обострения, микробный пейзаж бронхиального региона по составу микрофлоры индуцированной мокроты. Исследовался спектр чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам. При инфекционном типе обострения всем пациентам назначали антибактериальные средства [3]. Стартовая антибактериальная терапия назначалась эмпирически. При ХОБЛ 2 ст. - макролиды внутрь [7], при ХОБЛ 3-4 стадии - амоксициллина клавуланатв сочетании с макролидом внутрь, либо цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). При неинфекционном типе обострения 27 пациентам с первого дня госпитализации был назначен перорально амоксициллина клавуланат. Длительность стартовой терапии 8±3 дня. При госпитальных обострениях инфекционного типа назначались антибактериальные средства в соответствии с выявленной этиологией. Всем пациентам назначали глюкокортикостероиды (небулайзерная терапия будесонидом), а также бронхолитики (бета-2 агонисты в сочетании с антихолиненергическими препаратами (небулайзерная терапия). Оксигенотерапия в первые дни проводилась по показаниям. Для коррекции дисфункции скелетной мускулатуры назначался препарат, содержащий янтарную кислоту «Янтарь-антитокс» в дозе 0,5 г по 1 таблетке 3 раза в день на период 14-16 дней [4,6]. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки, гнойного характера мокроты и её количества, а также по динамикебиомаркеров воспаления [1,2,5,8,9]. Статистические процедуры выполнялись с использованием непараметрических методов. Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах применялся критерий Фишера; в случаях, когда частоты были менее 10 - критерий χ² с поправкой Йетса. Различия считали значимыми при уровне статистической значимости менее 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Деление обострений на «инфекционное» и «неинфекционное» в определенном смысле условно. У значительной части этих пациентов бактериальная колонизация нижних дыхательных путей отмечается и в стабильную фазу заболевания, а в период обострений ХОБЛ степень бактериальной колонизации возрастает [3]. Определяющим является отмеченный выше клинический характер обострения. У пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения, обострение ХОБЛ инфекционного характера констатировали на 10-16 день у 29 пациентов (57 %). Обострение ХОБЛ проявлялось увеличением продукции мокроты, появлением признаков гнойного характера мокроты, в некоторых случаях лихорадкой, лейкоцитозом. При возникновении инфекционного процесса у пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения ХОБЛ, нозокомиальная микрофлора в мокроте была определена в 38 % случаев. Она представлена: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniae(ESBL), Acinetobacterbaumannii, St. aureus(MRSA), Klebsiellaoxytoca (ЕSBL), E.сoli (ЕSBL), Citrobacterkoseri, Stenotrophomonasmaltophilia, Morganellamorganii (табл.1).

У пациентов с внебольничным инфекционным обострением микробный спектр в начале был представлен Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspneumoniae и Moraxellacatarrhalis.

Госпитальный рецидив инфекционного процесса, проявлявшийся ухудшением общего состояния и высевом «новой» микрофлоры у пациентов с внебольничным инфекционным обострением ХОБЛ, отмечался в 30 % случаев, выявлялся на 12-20 день госпитализации. Рецидив обострения также инициировался нозокомиальной микрофлорой - Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacterbaumannii, E.сoli (ЕSBL).

Таблица 1

Сравнение частоты выделения микрофлоры из мокроты пациентов с госпитальным инфекционным обострением и без госпитального обострения, госпитализированных с неинфекционным обострением ХОБЛ.

Госпитальный источник контаминации дыхательных путей у госпитализированных пациентов подтверждается сравнительной оценкой микробиологического состава мокроты, полученной в первые 48 часов госпитализации и в более поздние сроки (табл. 2).

Представляет интерес вопрос эффективности назначения антибиотиков пациентам, госпитализированных с неинфекционным типом обострения. 27 пациентов с неинфекционным обострением с первого дня госпитализации получали амоксициллина клавуланат. Из них у 15 произошло госпитальное инфекционное обострение. Не были назначены антибиотики с первого дня 24 пациентам, госпитализированным по поводу неинфекционного обострения. Из них госпитальное инфекционное обострение было у 14, что потребовало назначения соответствующей антибактериальной терапии. Таким образом, назначение антибиотика пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ не предупреждает госпитальное инфекционное обострение. Возможно, риск госпитального обострения ХОБЛ связан с тяжестью болезни, клиническим фенотипом ХОБЛ, наличием сопутствующей патологии, эпидемиологическими факторами. Госпитальное инфицирование дыхательных путей обусловлено также тем, что существует взаимосвязь между восприимчивостью к новым для пациента штаммам бактерий и обострениями ХОБЛ [3].

Полиантибиотикорезистентная микрофлора у больных ХОБЛ с инфекционным внегоспитальным обострением была определена в 18 % случаев. При госпитальном инфекционном обострении частота выявления полиантибиотикорезистентности микрофлоры в мокроте была значительно выше - у 45 % больных (χ²=4,25; p<0,03).

Таблица 2

Сравнение состава микрофлоры мокроты, полученной в первые 48 часов госпитализации, с более поздним забором мокроты у пациентов с неинфекционным типом обострения ХОБЛ

Таким образом, более 50 % пациентов, госпитализированных по поводу неинфекционного обострения ХОБЛ, подвержены риску формирования инфекционного обострения, этиологическим фактором которого в 38 % случаев является нозокомиальная инфекция с высоким уровнем полиантибиотикорезистентности. Назначение антибактериальной терапии пациентам с неинфекционным обострением не предотвращает госпитальное инфекционное обострение. В связи с этими обстоятельствами госпитализация пациентов с неинфекционным обострением оправдана только в случаях, требующих интенсивной терапии, респираторной поддержки, лечения тяжелых проявлений сопутствующих заболеваний.

Выводы

1. У 57 % пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения ХОБЛ на 10-16 день наблюдали рецидив обострения ХОБЛ инфекционного характера, инициированный нозокомиальной микрофлорой: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniae(ESBl), Acinetobacterbaumannii, St. aureus (MRSA), Klebsiellaoxytoca (ЕSBL), E.coli (ЕSBL), Citrobacterkoseri , Stenotrophomonasmaltophilia, Morganellamorganii.
2. Полиантибиотикорезистентная микрофлора у больных ХОБЛ с госпитальным обострением инфекционного процесса встречается чаще, чем у больных ХОБЛ с внебольничным обострением инфекции, - в 45 % и 18 % случаев соответственно.
3. Назначение антибактериальной терапии пациентам с неинфекционным обострением не предотвращало госпитальное инфекционное обострение.
4. В связи с высоким риском нозокомиального инфекционного обострения госпитализация пациентов с неинфекционным обострением ХОБЛ показана в случаях, требующих интенсивной терапии, респираторной поддержки, лечения тяжелых проявлений сопутствующих заболеваний.

Рецензенты:

Карзилов А. И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск.

Чернявская Г. М., д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск.