Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ГОСПИТАЛЬНЫЙ РЕЦИДИВ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С НЕИНФЕКЦИОННЫМ ТИПОМ ОБОСТРЕНИЯ: РОЛЬ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Черногорюк Г.Э. 1 Денисова О.А. 2 Гудкова Л.В. 2 Курдина Е.М. 1 Рачковский М.И. 1 Егорова К.К. 1
1 ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
2 ОГАУЗ Томская областная клиническая больница
В сравнительном проспективном нерандомизированном когортном исследовании проведена оценка ча-стоты формирования госпитального рецидива инфекционного обострения ХОБЛ у пациентов, госпита-лизированных с неинфекционным обострением болезни; определен профиль микрофлоры мокроты при госпитальном рецидиве обострения. Было установлено, что у 57 % пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения ХОБЛ, к 10–16 дню госпитализации наблюдали рецидив обострения болезни инфекционного типа, в инициации которого принимает участие нозокомиальная микрофлора: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBl), Acinobacter boumonii, St. aureus (MRSA), Klebsiella oxytoca (ЕSBL), E.coli (ЕSBL), Citrobacter coseri, Stenotrophomonas maltophilia, Morganella morganii. Полиан-тибиотикорезистентная микрофлора у больных ХОБЛ с госпитальным обострением инфекционного процесса встречается чаще, чем у больных ХОБЛ с внебольничным обострением инфекции – в 45 % и 18 % случаев соответственно. Назначение антибактериальной терапии госпитализированным пациентам с неинфекционным обострением не предотвращает госпитальное инфекционное обострение.
микрофлора мокроты
госпитальная инфекция
госпитальный рецидив обострения
обострение ХОБЛ
1. Букреева Е. Б., Богушевич С. А., Дементьева Е. А. Экзогенные и эндогенные факторы в формировании хронической обструктивной болезни легких // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - 31. - С. 75.
2. Варвянская Н. В., Санжаровская М. С., Ямкина Н. С., Печеркина И. Н., Акбашева О. Е., Смотрова А. А., Будкова А. А., Рослякова Е. П., Черногорюк Г. Э. Эффективность терапии обострений хронической обструктивной болезни легких и биомаркеры воспаления
//Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 8. - С. 17-20.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ.; под ред. А. С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 80 с.
4. Кузьменко Д. И., Черников А. В., Фисенко А. Ю., Серебров В. Ю., Черногорюк Г. Э., Хазанов В. А., Пурлик И. Л., Энглевский Н. А. Коррекция дисфункций мышц при хронической обструктивной болезни легких // Вестник НГУ (Новосибирского государственного университета). Серия: Биология, клиническая медицина. - 2013. - Т.11, вып. 2. - С.51-58.
5. Федосенко С. В., Черногорюк Г. Э., Кириллова Н. А., Фисенко А. Ю., Рослякова Е. П. Характеристика нейтрофилов и макрофагов индуцированной мокроты больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне базисной терапии // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - Т.10. - № 6. - С.52-56.
6. Фисенко А. Ю., Черников А. В., Кузьменко Д. И., Санжаровская М. С., Черногорюк Г. Э. Коррекция дисфункции скелетных мышц стимулятором быстрого метаболического кластера митохондрий при лечении обострений тяжелой хронической обструктивной болезни легких. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4; URL: www.science-education.ru/104-6791.
7. Черногорюк Г. Э., Смотрова А. А., Фисенко А. Ю., Акбашева О. Е., Климентьева Т. К., Рослякова Е. П., Михайлова А. А., Варвянская Н. В., Санжаровская Н. С., Кириллова Н. А., Федосенко С. В. Клиническая эффективность кларитромицина (клабакса) при обострении хронической обструктивной болезни легких и его влияние на цитобиохимические маркеры воспаления // Практическая медицина. - 2011. - № 51. - С. 92-97.
8. Черногорюк Г. Э., Рослякова Е. П., Михайлова А. А., Варвянская Н. В., Санжаровская М. С., Антипов С. И., Федосенко С. В., Фисенко А. Ю., Кириллова Н. А. Способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких - Патент на изобретение № 2425369. 27 июля 2011 г. // Бюллетень изобретений № 21- 27.07. - 2011 г.
9. Черногорюк Г. Э., Михайлова А. А., Санжаровская М. С., Ямкина М. С., Акбашева О. Е, Варвянская Н. В., Климентьева Т. К., Рослякова Е. П., Фисенко А. Ю. Факторы устойчивости части «злостных» курильщиков к развитию хронической обструктивной болезни легких // «Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1; URL: www.science-education.ru/107-8536.

Введение

Обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) являются важными событиями в течении заболевания, так как онинегативно влияют на качество жизни пациента; ухудшают симптомы и функцию легких, причем возвращение к исходному уровню может занять несколько недель; ускоряют темп снижения функции легких; ассоциируются со значительной летальностью [3]. Обострения ХОБЛ являются основной причиной госпитализаций этой категории пациентов. Практически важным является выделение двух различных типов обострений ХОБЛ - инфекционно-зависимого и обострения, вызываемого неинфекционными причинами. Инфекция бронхиального дерева как ведущая причина обострения ХОБЛ выявляется в 50-60 % случаев, при которых к основным симптомам (нарастание одышки, усиление кашля) присоединяется увеличение продукции мокроты, повышение ее гнойности. Примерно в половине всех случаев обострение заболевания не сопровождается признаками манифестации инфекционного процесса и проявляется усилением одышки. Замечено, что в период пребывания в лечебном учреждении у некоторых пациентов возникает рецидив обострения болезни инфекционного характера: усиливается одышка, увеличивается продукция мокроты, она приобретает гнойный характер, в некоторых случаях усиливаются симптомы системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз).

Цель - изучить характер рецидива госпитальных обострений ХОБЛ с позиций манифестации нозокомиальной инфекции.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное наблюдение 64 пациентов с обострением ХОБЛ II-IV степени, без жизнеугрожающих состояний и без необходимости во вспомогательной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной). Диагноз обострения устанавливался на основании клинических проявлений: жалоб пациента на острое усиление симптомов (одышки в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходящее за рамки ежедневных обычных колебаний.

В зависимости от характера обострения пациенты были разделены на 2 группы: инфекционное обострение (13 пациентов) и обострение неинфекционное (51 пациент). Инфекционное обострение проявлялось усилением одышки, кашля, увеличением количества мокроты и её гнойности, неинфекционное - усилением одышки, кашля. В обеих группах изучались частота возникновения инфекционного повторного обострения, микробный пейзаж бронхиального региона по составу микрофлоры индуцированной мокроты. Исследовался спектр чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам. При инфекционном типе обострения всем пациентам назначали антибактериальные средства [3]. Стартовая антибактериальная терапия назначалась эмпирически. При ХОБЛ 2 ст. - макролиды внутрь [7], при ХОБЛ 3-4 стадии - амоксициллина клавуланатв сочетании с макролидом внутрь, либо цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). При неинфекционном типе обострения 27 пациентам с первого дня госпитализации был назначен перорально амоксициллина клавуланат. Длительность стартовой терапии 8±3 дня. При госпитальных обострениях инфекционного типа назначались антибактериальные средства в соответствии с выявленной этиологией. Всем пациентам назначали глюкокортикостероиды (небулайзерная терапия будесонидом), а также бронхолитики (бета-2 агонисты в сочетании с антихолиненергическими препаратами (небулайзерная терапия). Оксигенотерапия в первые дни проводилась по показаниям. Для коррекции дисфункции скелетной мускулатуры назначался препарат, содержащий янтарную кислоту «Янтарь-антитокс» в дозе 0,5 г по 1 таблетке 3 раза в день на период 14-16 дней [4,6]. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки, гнойного характера мокроты и её количества, а также по динамикебиомаркеров воспаления [1,2,5,8,9]. Статистические процедуры выполнялись с использованием непараметрических методов. Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах применялся критерий Фишера; в случаях, когда частоты были менее 10 - критерий χ2 с поправкой Йетса. Различия считали значимыми при уровне статистической значимости менее 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Деление обострений на «инфекционное» и «неинфекционное» в определенном смысле условно. У значительной части этих пациентов бактериальная колонизация нижних дыхательных путей отмечается и в стабильную фазу заболевания, а в период обострений ХОБЛ степень бактериальной колонизации возрастает [3]. Определяющим является отмеченный выше клинический характер обострения. У пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения, обострение ХОБЛ инфекционного характера констатировали на 10-16 день у 29 пациентов (57 %). Обострение ХОБЛ проявлялось увеличением продукции мокроты, появлением признаков гнойного характера мокроты, в некоторых случаях лихорадкой, лейкоцитозом. При возникновении инфекционного процесса у пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения ХОБЛ, нозокомиальная микрофлора в мокроте была определена в 38 % случаев. Она представлена: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniae(ESBL), Acinetobacterbaumannii, St. aureus(MRSA), Klebsiellaoxytoca (ЕSBL), E.сoli (ЕSBL), Citrobacterkoseri, Stenotrophomonasmaltophilia, Morganellamorganii (табл.1).

У пациентов с внебольничным инфекционным обострением микробный спектр в начале был представлен Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspneumoniae и Moraxellacatarrhalis.

Госпитальный рецидив инфекционного процесса, проявлявшийся ухудшением общего состояния и высевом «новой» микрофлоры у пациентов с внебольничным инфекционным обострением ХОБЛ, отмечался в 30 % случаев, выявлялся на 12-20 день госпитализации. Рецидив обострения также инициировался нозокомиальной микрофлорой - Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacterbaumannii, E.сoli (ЕSBL).

Таблица 1

Сравнение частоты выделения микрофлоры из мокроты пациентов с госпитальным инфекционным обострением и без госпитального обострения, госпитализированных с неинфекционным обострением ХОБЛ.

Микрофлора

Частота выделения микрофлоры (%)

p

Пациенты без госпитального обострения (n=19)

Пациенты с госпитальным обострением (n=29)

Morganellamorganii

-

3

 

Stenotrophomonasmaltophilia

-

3

 

Citrobacterkoseri

-

3

 

E. coli

-

7

 

E. coli (ESBL)

-

3

 

Klebsiellaoxytoca

-

3

 

Klebsiellaoxytoca (ESBL)

-

3

 

Acinetobacterbaumannii

5

17

0,013

Pseudomonas aeruginosa

5

31

0,0001

St.aureus

10

10

 

St. aureus (MRSA)

-

3

 

Moraxellacatarrhalis

21

14

˃0,05

Haemophilusinfluenzae

42

24

0,01

St.pneumoniae

32

24

˃0,05

Klebsiellapneumoniae(ESBL)

-

3

 

Staphylococcusspp. (MRSS)

-

3

 

Госпитальный источник контаминации дыхательных путей у госпитализированных пациентов подтверждается сравнительной оценкой микробиологического состава мокроты, полученной в первые 48 часов госпитализации и в более поздние сроки (табл. 2).

Представляет интерес вопрос эффективности назначения антибиотиков пациентам, госпитализированных с неинфекционным типом обострения. 27 пациентов с неинфекционным обострением с первого дня госпитализации получали амоксициллина клавуланат. Из них у 15 произошло госпитальное инфекционное обострение. Не были назначены антибиотики с первого дня 24 пациентам, госпитализированным по поводу неинфекционного обострения. Из них госпитальное инфекционное обострение было у 14, что потребовало назначения соответствующей антибактериальной терапии. Таким образом, назначение антибиотика пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ не предупреждает госпитальное инфекционное обострение. Возможно, риск госпитального обострения ХОБЛ связан с тяжестью болезни, клиническим фенотипом ХОБЛ, наличием сопутствующей патологии, эпидемиологическими факторами. Госпитальное инфицирование дыхательных путей обусловлено также тем, что существует взаимосвязь между восприимчивостью к новым для пациента штаммам бактерий и обострениями ХОБЛ [3].

Полиантибиотикорезистентная микрофлора у больных ХОБЛ с инфекционным внегоспитальным обострением была определена в 18 % случаев. При госпитальном инфекционном обострении частота выявления полиантибиотикорезистентности микрофлоры в мокроте была значительно выше - у 45 % больных (χ²=4,25; p<0,03).

Таблица 2

Сравнение состава микрофлоры мокроты, полученной в первые 48 часов госпитализации, с более поздним забором мокроты у пациентов с неинфекционным типом обострения ХОБЛ

Микрофлора

Частота выделения микрофлоры (%)

p

Мокрота для микробиологического исследования получена в первые 48 часов госпитализации (n=21)

Мокрота для микробиологического исследования получена после 48 часов госпитализации (n=39)

Morganellamorganii

-

3

 

Stenotrophomonasmaltophilia

-

3

 

Citrobacterkoseri

-

3

 

E. coli

-

13

 

E. coli (ESBL)

-

3

 

Klebsiellaoxytoca (ESBL)

-

5

 

Acinetobacterbaumannii

5

23

0,0005

Pseudomonas aeruginosa

23

23

 

St.aureus

14

10

˃0,05

St. aureus (MRSA)

-

3

 

Moraxellacatarrhalis

5

18

0,008

Haemophilusinfluenzae

42

28

˃0,05

St.pneumoniae

33

23

˃0,05

Klebsiellapneumoniae(ESBL)

-

3

 

Staphylococcusspp . (MRSS)

-

3

 

Таким образом, более 50 % пациентов, госпитализированных по поводу неинфекционного обострения ХОБЛ, подвержены риску формирования инфекционного обострения, этиологическим фактором которого в 38 % случаев является нозокомиальная инфекция с высоким уровнем полиантибиотикорезистентности. Назначение антибактериальной терапии пациентам с неинфекционным обострением не предотвращает госпитальное инфекционное обострение. В связи с этими обстоятельствами госпитализация пациентов с неинфекционным обострением оправдана только в случаях, требующих интенсивной терапии, респираторной поддержки, лечения тяжелых проявлений сопутствующих заболеваний.

Выводы

  1. У 57 % пациентов, госпитализированных с неинфекционным типом обострения ХОБЛ на 10-16 день наблюдали рецидив обострения ХОБЛ инфекционного характера, инициированный нозокомиальной микрофлорой: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniae(ESBl), Acinetobacterbaumannii, St. aureus (MRSA), Klebsiellaoxytoca (ЕSBL), E.coli (ЕSBL), Citrobacterkoseri , Stenotrophomonasmaltophilia, Morganellamorganii.
  2. Полиантибиотикорезистентная микрофлора у больных ХОБЛ с госпитальным обострением инфекционного процесса встречается чаще, чем у больных ХОБЛ с внебольничным обострением инфекции, - в 45 % и 18 % случаев соответственно.
  3. Назначение антибактериальной терапии пациентам с неинфекционным обострением не предотвращало госпитальное инфекционное обострение.
  4. В связи с высоким риском нозокомиального инфекционного обострения госпитализация пациентов с неинфекционным обострением ХОБЛ показана в случаях, требующих интенсивной терапии, респираторной поддержки, лечения тяжелых проявлений сопутствующих заболеваний.

Рецензенты:

Карзилов А. И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск.

Чернявская Г. М., д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск.


Библиографическая ссылка

Черногорюк Г.Э., Денисова О.А., Гудкова Л.В., Курдина Е.М., Рачковский М.И., Егорова К.К. ГОСПИТАЛЬНЫЙ РЕЦИДИВ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С НЕИНФЕКЦИОННЫМ ТИПОМ ОБОСТРЕНИЯ: РОЛЬ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10368 (дата обращения: 07.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074