Введение. Одним из наиболее значимых для РФ факторов, влияющих на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), является артериальная гипертония (АГ) [5]. Хорошо известно, что AГ является одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза, поэтому АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто сопутствуют друг другу. Мета-анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД [7]. Важная роль в развитии АГ, атеросклероза отводится изменению упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Оценка этих показателей позволяет уточнить факторы, влияющие на уровень АД, выявить «скрытую» и «ложную» АГ, определить систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка. При снижении упруго-эластических свойств магистральных артерий нарушается их демпфирующая функция, увеличивается скорость распространения пульсовых волн (СПВ). Нарушение демпфирующей функции приводит к увеличению САД и пульсового АД (ПАД) и снижению диастолического АД (ДАД) за счет увеличения скорости СПВ и раннего возвращения отраженной волны к устью аорты во время систолы [2,3].
Таким образом, высокая ригидность магистральных артерий приводит к увеличению повреждающего действия пульсовой волны на сосуды мозга, сердца, других органов, при этом увеличивается нагрузка на миокард, развивается ИБС, сердечная и почечная недостаточности, мозговой инсульт. Следовательно, оценка артериальной жесткости имеет важное значение при обследовании больных с ССЗ, для выявления лиц высокого сердечно-сосудистого риска [3,6].
Цель исследования: изучить структурно-функциональные особенности сердца и сосудов эластического и мышечного типов у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы исследования. Набор пациентов проводился на базе Смоленской областной клинической больницы. В исследовании приняло участие 528 пациентов. В 1-ю группу включено 88 пациентов (48 мужчин и 40 женщин) без клинических признаков АГ и ИБС в возрасте от 42 до 69 лет, средний возраст 53,5±7,0. Во 2-ю группу - 37 пациентов (27 мужчин и 10 женщин) с ИБС без АГ в возрасте от 40 до 66 лет, средний возраст 56,3±8,5. Основную группу (3 группа) составили 403 пациента (293 мужчин и 110 женщин) с АГ (II-III степени) и ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, постинфарктный кардиосклероз) в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст составил 56,1±7,2 лет. Критерии исключения: симптоматическая АГ, острый инфаркт миокарда (ИМ), сахарный диабет (СД), мерцательная аритмия, дисфункция синусового и атриовентрикулярного узлов, гемодинамически значимые пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-III функционального класса (по NYHA), почечная и печеночная недостаточность. По данным анамнеза, все пациенты 2-ой и 3-ей групп до включения в исследование получали стабильную терапию, согласно рекомендациям [1]. 63,7 % пациентов имели отягощенную наследственность, 47,8 % пациентов курили, 22,5 % имели уровень глюкозы > 6,1; 46,2 % - уровень ХС >5,2; 74,2 % - ИМТ > 25 кг/м2 . Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с использованием носимого монитора (модель МнСДП-2) с осциллометрическим методом регистрации АД («Пётр Телегин», Россия). Определяли: 1) усреднённые показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПАД); 3) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 4) показатели вариабельности САД, ДАД (ВАР САД и ВАР ДАД) и динамики суточного профиля САД и ДАД. Состояние сосудистой стенки оценивали плече-лодыжечным методом объёмной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 («Fucuda Denshi», Япония) по следующим показателям: 1) R/L-PWV - скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по артериям преимущественно эластического типа справа и слева; 2) B-PWV - СРПВ по артериям преимущественно мышечного типа; 3) R-CAVI/L-CAVI- сердечно- лодыжечному сосудистому индексу справа и слева. CAVI - показатель, отражающий истинную жёсткость сосудистой стенки, позволяющий исключить влияние уровня АД на артериальную ригидность; 4) R/L-АBI - лодыжечно-плечевой индекс справа/слева отражает степень стеноза и окклюзии артерий на нижних конечностях; 5) R - kCAVI - сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости. Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводили на аппарате Sonos-2500 (Hewlett Packard, США) по стандартной методике c использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R. Devereux и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). За норму принимались значения ИММЛЖ <125 г/м² для мужчин и <110 г/м² для женщин. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Согласно классификации А. Ganau, выделяли нормальную геометрию ЛЖ, его концентрическое ремоделирование (КРЛЖ), эксцентрическую гипертрофию (ЭГЛЖ) и концентрическую гипертрофию (КГЛЖ).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждения. Нами проанализированы показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и профиль АД у пациентов обследуемых групп. Результаты исследования не выявили достоверных различий среднесуточных, дневных и ночных показателей ДАД, а также показателей ВР САД, ВР ДАД в 1-й и 2-й группах пациентов. Однако показатели САД и ИВ САД имели достоверные различия (p<0,05) (табл 1).
Таблица 1
Показатели СМАД обследуемого контингента
Показатели |
1группа (n=88) |
2 группа (n=37) |
3 группа (n=403) |
|
САД, мм рт. ст. |
сутки |
122,3±7,3 |
128,7±8,1* |
134,9±12,3* |
день |
124,9±9,1 |
130,4±6,1 * |
142,4±13,5* |
|
ночь |
113,5±5,3 |
126,6±6,4* |
129,3±12,9* |
|
ДАД, мм рт. ст. |
сутки |
76,5±6,7 |
79,3±5,5 |
80,1 ±6,0 |
день |
79,7±5,2 |
81,8±4,2 |
85,1±6,8 |
|
ночь |
71,6±3,3 |
72,7±4,1 |
75,3±5,5 |
|
ИВ САД, % |
сутки |
15,3±3,6 |
24,7±7,4 * |
46,6±14,2** |
день |
18,4±3,8 |
25,9±5,2* |
48,1±11,4** |
|
ночь |
12,1±2,2 |
21,6±8,6* |
42,5±12,5** |
|
ИВ ДАД, % |
сутки |
16,4±3,5 |
18,4±10,6 |
40,8±11,2** |
день |
18,5±3,3 |
18,9±10,3 |
44,7±11,3** |
|
ночь |
10,3±3,2 |
16,3±13,1 |
40,1±14,6** |
|
ВР САД, % |
сутки |
9,3±1,3 |
9,4±1,2 |
11,2±2,2 |
день |
9,7±1,8 |
10,4±1,3 |
12,7±2,3* |
|
ночь |
9,0±1,7 |
8,7±1,2 |
9,6±1,9 |
|
ВР ДАД, % |
сутки |
8,1±1,8 |
8,6±1,5 |
9,3±1,7 |
день |
8,7±1,9 |
9,4±2,2 |
9,7±2,4 |
|
ночь |
7,9±1,8 |
8,2±1,9 |
8,6±2,1 |
|
ПАД, мм рт. ст. |
сутки |
44,4 ± 5,4 |
48,8 ± 5,8 |
54,2±6,7* |
ЧСС, уд/мин |
сутки |
72,4 ± 2,5 |
64,1 ± 2,8 |
62,4 ± 4,2 |
Суточный профиль артериального давления |
||||
«Dipper» |
% |
81,1 |
68,2* |
44,2** |
«Non-dipper» |
% |
18,9 |
27* |
50,4** |
«Over-dipper» |
% |
0 |
4,8** |
4,9** |
«Night -peaker» |
% |
0 |
0 |
0,5 |
Примечание: *p<0,05,** p<0,01.
У пациентов 3-ей группы отмечены достоверно более высокие среднесуточные, дневные и ночные показатели САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, ВР САД, ВР ДАД, ПАД.
При анализе суточного профиля АД были получены следующие результаты. Нормальный суточный ритм и адекватное снижение в ночное часы, как САД, так и ДАД («dipper») отмечены у большинства пациентов 1-ой и 2-ой групп. Однако у пациентов 2-ой группы достоверно чаще регистрируются патологические профили АД: «non-dipper» и «over-dipper». В 3-ей группе пациентов преобладают патологические профили АД, среди которых первое место занимает отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы («non-dipper»), что ухудшает прогноз пациентов. Данные изменения суточного профиля АД могут являться неблагоприятным фактором в плане развития поражения органов-мишеней и возникновения сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы и требуют дополнительного внимания при назначении или коррекции терапии.
Проанализированы показатели жесткости магистральных сосудов и уровни АД у больных обследованных групп, данные представлены в (табл. 2).
Таблица 2
Показатели объемной сфигмографии обследуемого контингента
Показатели, |
1 группа (n=88) |
2 группа (n=37) |
3 группа (n=403) |
Возраст, лет |
53,5±7,0 |
56,3±8,5 |
54,7±6,6 |
САД - (прав р.) |
124,1±7,3 |
128,0±8,3 |
149,8±23,2* |
ДАД - (прав. р.) |
79,3±4,7 |
82,5±6,2 |
94,3±12,3* |
ПАД - (прав. р.) |
44,2±6,0 |
48,9±6,8 |
55,5±15,5 |
САД - (прав н.) |
144,6±15,1 |
142,8±19,9 |
165,8±27,1 |
ДАД - (прав. н.) |
75,9±8,9 |
77,8±9,2 |
87,6±13,2 |
ПАД - (прав. н.) |
68,6±11,7 |
65,0±18,2 |
78,2±19,1 |
B-PWV, (м/с) |
7,2±0,8 |
7,7±1,2 |
8,3±1,4* |
R-PWV, (м/с) |
12,6±1,4 |
13,5±2,2 |
15,3±3,0* |
R-CAVI, ед. |
8,1±0,7 |
8,7±0,9 |
9,1±0,8* |
L-CAVI, ед. |
8,2±0,7 |
8,9±1,0 |
8,9±1,0* |
R-kCAVI, ед. |
9,7±1,5 |
11,5±1,8 |
11,6±1,4* |
Примечание: p<0,05.
У больных 2-ой группы, по сравнению с пациентами 1-ой группы, выявлены более высокие показатели, отражающие жесткость сосудистой стенки, хотя по уровню артериального давления группы не отличались. Зарегистрированы высокие цифры периферического и центрального индекса аугментации центрального давления аугментации, периферического и центрального пульсового АД. Это может свидетельствовать о том, что факторы, влияющие на жесткость сосудистой стенки, способны влиять и на развитие атеросклероза. Однако надо отметить, что в отличие от пациентов 1-ой группы значения периферического и центрального АД были несколько ниже, это может быть связано с тем, что все пациенты находились на медикаментозной терапии. Показатели жесткости сосудистой стенки у больных 3-ей группы были достоверно выше по сравнению с пациентами 1-ой группы: R-CAVI на 12,3 %, L-CAVI на 8,5 %, а R-kCAVI на 19,6 %. Дополнительный анализ влияния пола и возраста на показатели жесткости сосудистой стенки у пациентов 3 группы демонстрирует, что увеличение возраста на 1 год приводит к повышению САД п. (л.). р. на 0,4 мм рт. ст. (САД п. р. = 122,2322 + 0,3663 * возраст (САД л. р. = 120,2029 + 0,3717 * возраст)), ПАД п. (л.) р. на 0,42 (0,48) мм рт. ст. (ПАД п. р.= 26,3824 + 0,0421 * возраст; ПАД л. р. = 25,2368 + 0,4807 * возраст); ср. АД п. (л.) р. на 0,24 (0,19) мм рт. ст. (ср. АД п. р. = 96,9703 + 0,249 * возраст; ср. АД л.р. = 98,7027 + 0,1919 * возраст). Выявлены прямая слабая корреляционная взаимосвязь между СРПВ по сосудам мышечного типа и возрастом (B-PWV = 6,9952 + 0,0217* возраст, r =0,12, p= 0,014; LB-PWV = 7,3129+0,028* возраст, r = 0,11, p=0,022) и сильную корреляционную взаимосвязь между СРПВ по сосудам эластического типа и возрастом (R - PWV = 9,87 + 0,0886 * возраст, r = 0,29, р = 0,000; L - PWV = 9,5905 + 0,0901 * возраст, r = 0,23, р = 0,000). Установлена прямая умеренная связь показателей жесткости CAVI с возрастом. Так, коэффициент корреляции R-CAVI составил r =0,182, p=0,000, L-CAVI - r = 0,23, p=0,000, а R-kCAVI выявил прямую умеренную взаимосвязь (r=0,17, p=0,001). Проведен анализ гендерных влияний на показатели жесткости сосудистой стенки. Выявлено, что у мужчин с увеличением возраста достоверно увеличивается СРПВ по сосудам мышечного типа на 0,1 - 0,3, м/с и эластического типа на 1,3 - 1,5 м/с, индекс жесткости R-CAVI на 0,2 ед. и R-kCAVI на 0,4 ед. У женщин достоверно увеличивается СРПВ по сосудам мышечного типа на 0,6 м/с, по сосудам эластического типа на 0,6 - 1,2 м/с, индекс жесткости L-CAVI на 0,7 ед. и R-kCAVI на 0,6 ед.
Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-ой группы показал преобладание пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (68,2 %) (табл 3). В настоящее время доказано, что развитию гипертрофии ЛЖ при АГ и ИБС сопутствует изменение его геометрической формы, которое также является предиктором возникновения у пациента ХСН и повышает риск смерти. При этом наиболее распространенным типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ у больных АГ является концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ [4].
Таблица 4
Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов обследуемых групп
Показатели, |
1 группа (n=88) |
2 группа (n=37) |
3 группа (n=403) |
ЗСЛЖ, мм |
10,2±0,5 |
11,7±0,3* |
13,6±0,5* |
МЖП, мм |
9,4±0,5 |
11,9±0,2* |
12,6±0,2* |
ОТС ЛЖ |
0,41±0,02 |
0,42±0,01* |
0,49±0,02* |
ИММЛЖ, г/м2 |
112,1±4,2 |
146,3±6,1** |
169,9±5,5** |
ФВ,% |
68,6±4,9 |
56,6±2,8* |
53,8±1,9* |
Примечание: *p<0,05,** p<0,01.
У больных 2-ой группы преобладающим типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ в 74,2 % случаев был эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ. Пациенты 3-ей группы имели достоверно более высокие линейные и объемные показатели ЛЖ, толщину МЖП и ИММЛЖ, а также более низкую ФВ, чем больные с изолированной АГ. Таким образом, больные с сочетанием АГ и ИБС имели черты как концентрической, так и эксцентрической гипертрофии ЛЖ.
Факторы сердечно-сосудистого риска способны нарушить баланс между важнейшими функциями эндотелия, что приводит к прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистым катастрофам. Проведен анализ частоты регистрации факторов риска у пациентов обследованных групп. У 17 % пациентов 1-ой группы выявлено по 1 фактору риска, у 6,9 % пациентов - 2 фактора риска. При этом как у мужчин, так и у женщин первое место занимает наследственность, на втором месте у мужчин регистрируется курение, у женщин - ИМТ > 25 кг/м2. У 67,6 % пациентов 2-ой группы зарегистрировано 2 и более факторов риска, среди которых первые 2 места, как у мужчин, так и у женщин занимают ГМЛЖ и ХС, 3 место у мужчин - курение, у женщин - ИМТ > 25 кг/м2. У всех пациентов 3 группы зарегистрировано 2 и более факторов риска. У женщин первые 3 места занимают: ИМТ > 25 кг/м2, глюкоза (> 6,1), ГМЛЖ, у мужчин - ГМЛЖ, ХС, курение.
Анализ данных, полученных в результате обследования 3-х групп пациентов, показывает, что не только эндотелиальная дисфункция способствует формированию и прогрессированию того или иного сердечно-сосудистого заболевания, но и само заболевание нередко способно усугублять эндотелиальное повреждение. Примером такой взаимозависимости может служить ситуация, которая имеет место при АГ и ИБС. Воздействие повышенного АД на стенку сосудов может привести к дисфункции эндотелия, что приводит к увеличению тонуса гладких мышц сосудов и запускает процессы сосудистого ремоделирования, которые сопровождаются существенным ростом периферического сопротивления. В свою очередь, повышение сосудистого сопротивления - один из ключевых факторов становления и прогрессирования АГ. Оба патологических процесса стимулируют друг друга. У больных ИБС первой реакцией на нестабильность состояния является нарушение диастолической функции ЛЖ в виде повышения регидности и снижения растяжения стенок ЛЖ, диастолическое заполнение происходит по рестриктивному типу, который предшествует ухудшению сократимости и клинической манифестации ишемии. Ишемия вносит свой вклад в ремоделирование сосудов, а сочетание АГ и ИБС к более выраженному изменению со стороны ССС и значимым нарушениям профиля АД.
Заключение. АГ и ИБС - заболевания с одинаковыми факторами риска, сходными механизмами развития и прогрессирования, негативно влияющие на общий сердечно-сосудистый риск. Поэтому главной целью максимального снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является не только достижение целевого уровня АД, но и своевременное выявление и коррекция структурно-функциональных особенностей сердца и сосудов эластического и мышечного типов и модифицируемых факторов риска.
Рецензенты:
Михалик Д.С., д.м.н., заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения РФ, г.Смоленск.
Хибин Л.С., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения РФ, г.Смоленск.