Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Агеенкова О.А. 1 Пурыгина М.А. 2 Милягин В.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ
2 ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»
В статье рассматриваются вопросы комплексного обследования пациентов с АГ и ИБС. Целью исследования было оценить структурно-функциональные особенности сердца и сосудов эластического и мышечного типов у больных АГ и ИБС. В исследовании приняло участие 528 пациентов: 88 пациентов без клинических признаков АГ и ИБС, средний возраст 53,5±7,0; 37 пациентов с ИБС без АГ, средний возраст 56,3±8,5; 403 пациента с АГ (II–III степени) в сочетании с ИБС (стабильная стенокардия напряжения II–III ФК, постинфарктный кардиосклероз), средний возраст составил 56,1±7,2 лет. Использованы новые современные методы исследования: объемная сфигмография VASERA – SV1000 (Fukuda Denschi, Япония), СМАД («Пётр Телегин», Россия), ЭХОКГ Sonos-2500 (Hewlett Packard, США). Обосновывается значимость использования комплексного обследования для выявления больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Жесткость сосудистой стенки
ишемическая болезнь сердца
артериальная гипертония
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - 3. - С. 5-26.
2. Arnett DK, Evans GW, Riley WA. Arterial stiffness: a new cardiovascular risk factor? // Am J Epidemiol. - 1994. - Vol. 15. - P. 669-682.
3. Boutouyrie P., Tropeano A. I., Asmar R. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients // Hypertension. - 2002. - Vol. 39. - P.10-15.
4. Cunha D. M., Cunha A. B. et al. Echocardiographic assessment of the different left ventricular geometric patterns in hypertensive patients // Arq Bras Cardiol. - 2001. -76 (1). - P. 15-28.
5. Kannel W. B. Артериальное давление как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // JAMA. - 1996. - 275; 24. - P. 1571-1576.
6. Laurent S., Katsahian S., Fassot C. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension // Stroke. - 2003. - 34. - P. 1203-1206.
7. MacMahon S., Peto R., Culter J. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. - 1990. - 335 (8692). - P. 765-774.

Введение. Одним из наиболее значимых для РФ факторов, влияющих на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), является артериальная гипертония (АГ) [5]. Хорошо известно, что AГ является одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза, поэтому АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто сопутствуют друг другу. Мета-анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД [7]. Важная роль в развитии АГ, атеросклероза отводится изменению упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Оценка этих показателей позволяет уточнить факторы, влияющие на уровень АД, выявить «скрытую» и «ложную» АГ, определить систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка. При снижении упруго-эластических свойств магистральных артерий нарушается их демпфирующая функция, увеличивается скорость распространения пульсовых волн (СПВ). Нарушение демпфирующей функции приводит к увеличению САД и пульсового АД (ПАД) и снижению диастолического АД (ДАД) за счет увеличения скорости СПВ и раннего возвращения отраженной волны к устью аорты во время систолы [2,3].

Таким образом, высокая ригидность магистральных артерий приводит к увеличению повреждающего действия пульсовой волны на сосуды мозга, сердца, других органов, при этом увеличивается нагрузка на миокард, развивается ИБС, сердечная и почечная недостаточности, мозговой инсульт. Следовательно, оценка артериальной жесткости имеет важное значение при обследовании больных с ССЗ, для выявления лиц высокого сердечно-сосудистого риска [3,6].

Цель исследования: изучить структурно-функциональные особенности сердца и сосудов эластического и мышечного типов у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы исследования. Набор пациентов проводился на базе Смоленской областной клинической больницы. В исследовании приняло участие 528 пациентов. В 1-ю группу включено 88 пациентов (48 мужчин и 40 женщин) без клинических признаков АГ и ИБС в возрасте от 42 до 69 лет, средний возраст 53,5±7,0. Во 2-ю группу - 37 пациентов (27 мужчин и 10 женщин) с ИБС без АГ в возрасте от 40 до 66 лет, средний возраст 56,3±8,5. Основную группу (3 группа) составили 403 пациента (293 мужчин и 110 женщин) с АГ (II-III степени) и ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, постинфарктный кардиосклероз) в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст составил 56,1±7,2 лет. Критерии исключения: симптоматическая АГ, острый инфаркт миокарда (ИМ), сахарный диабет (СД), мерцательная аритмия, дисфункция синусового и атриовентрикулярного узлов, гемодинамически значимые пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-III функционального класса (по NYHA), почечная и печеночная недостаточность. По данным анамнеза, все пациенты 2-ой и 3-ей групп до включения в исследование получали стабильную терапию, согласно рекомендациям [1]. 63,7 % пациентов имели отягощенную наследственность, 47,8 % пациентов курили, 22,5 % имели уровень глюкозы > 6,1; 46,2 % - уровень ХС >5,2; 74,2 % - ИМТ > 25 кг/м2 . Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с использованием носимого монитора (модель МнСДП-2) с осциллометрическим методом регистрации АД («Пётр Телегин», Россия). Определяли: 1) усреднённые показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПАД); 3) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 4) показатели вариабельности САД, ДАД (ВАР САД и ВАР ДАД) и динамики суточного профиля САД и ДАД. Состояние сосудистой стенки оценивали плече-лодыжечным методом объёмной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 («Fucuda Denshi», Япония) по следующим показателям: 1) R/L-PWV - скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по артериям преимущественно эластического типа справа и слева; 2) B-PWV - СРПВ по артериям преимущественно мышечного типа; 3) R-CAVI/L-CAVI- сердечно- лодыжечному сосудистому индексу справа и слева. CAVI - показатель, отражающий истинную жёсткость сосудистой стенки, позволяющий исключить влияние уровня АД на артериальную ригидность; 4) R/L-АBI - лодыжечно-плечевой индекс справа/слева отражает степень стеноза и окклюзии артерий на нижних конечностях; 5) R - kCAVI - сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости. Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводили на аппарате Sonos-2500 (Hewlett Packard, США) по стандартной методике c использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R. Devereux и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). За норму принимались значения ИММЛЖ <125 г/м² для мужчин и <110 г/м² для женщин. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Согласно классификации А. Ganau, выделяли нормальную геометрию ЛЖ, его концентрическое ремоделирование (КРЛЖ), эксцентрическую гипертрофию (ЭГЛЖ) и концентрическую гипертрофию (КГЛЖ).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждения. Нами проанализированы показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и профиль АД у пациентов обследуемых групп. Результаты исследования не выявили достоверных различий среднесуточных, дневных и ночных показателей ДАД, а также показателей ВР САД, ВР ДАД в 1-й и 2-й группах пациентов. Однако показатели САД и ИВ САД имели достоверные различия (p<0,05) (табл 1).

Таблица 1

Показатели СМАД обследуемого контингента

Показатели

1группа (n=88)

2 группа (n=37)

3 группа (n=403)

САД, мм рт. ст.

сутки

122,3±7,3

128,7±8,1*

134,9±12,3*

день

124,9±9,1

130,4±6,1 *

142,4±13,5*

ночь

113,5±5,3

126,6±6,4*

129,3±12,9*

ДАД, мм рт. ст.

сутки

76,5±6,7

79,3±5,5

80,1 ±6,0

день

79,7±5,2

81,8±4,2

85,1±6,8

ночь

71,6±3,3

72,7±4,1

75,3±5,5

ИВ САД, %

сутки

15,3±3,6

24,7±7,4 *

46,6±14,2**

день

18,4±3,8

25,9±5,2*

48,1±11,4**

ночь

12,1±2,2

21,6±8,6*

42,5±12,5**

ИВ ДАД, %

сутки

16,4±3,5

18,4±10,6

40,8±11,2**

день

18,5±3,3

18,9±10,3

44,7±11,3**

ночь

10,3±3,2

16,3±13,1

40,1±14,6**

ВР САД, %

сутки

9,3±1,3

9,4±1,2

11,2±2,2

день

9,7±1,8

10,4±1,3

12,7±2,3*

ночь

9,0±1,7

8,7±1,2

9,6±1,9

ВР ДАД, %

сутки

8,1±1,8

8,6±1,5

9,3±1,7

день

8,7±1,9

9,4±2,2

9,7±2,4

ночь

7,9±1,8

8,2±1,9

8,6±2,1

ПАД, мм рт. ст.

сутки

44,4 ± 5,4

48,8 ± 5,8

54,2±6,7*

ЧСС, уд/мин

сутки

72,4 ± 2,5

64,1 ± 2,8

62,4 ± 4,2

Суточный профиль артериального давления

«Dipper»

%

81,1

68,2*

44,2**

«Non-dipper»

%

18,9

27*

50,4**

«Over-dipper»

%

0

4,8**

4,9**

«Night -peaker»

%

0

0

0,5

Примечание: *p<0,05,** p<0,01.

У пациентов 3-ей группы отмечены достоверно более высокие среднесуточные, дневные и ночные показатели САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, ВР САД, ВР ДАД, ПАД.

При анализе суточного профиля АД были получены следующие результаты. Нормальный суточный ритм и адекватное снижение в ночное часы, как САД, так и ДАД («dipper») отмечены у большинства пациентов 1-ой и 2-ой групп. Однако у пациентов 2-ой группы достоверно чаще регистрируются патологические профили АД: «non-dipper» и «over-dipper». В 3-ей группе пациентов преобладают патологические профили АД, среди которых первое место занимает отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы («non-dipper»), что ухудшает прогноз пациентов. Данные изменения суточного профиля АД могут являться неблагоприятным фактором в плане развития поражения органов-мишеней и возникновения сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы и требуют дополнительного внимания при назначении или коррекции терапии.

Проанализированы показатели жесткости магистральных сосудов и уровни АД у больных обследованных групп, данные представлены в (табл. 2).

Таблица 2

Показатели объемной сфигмографии обследуемого контингента

Показатели,
мм. рт. ст.

1 группа (n=88)

2 группа (n=37)

3 группа (n=403)

Возраст, лет

53,5±7,0

56,3±8,5

54,7±6,6

САД - (прав р.)

124,1±7,3

128,0±8,3

149,8±23,2*

ДАД - (прав. р.)

79,3±4,7

82,5±6,2

94,3±12,3*

ПАД - (прав. р.)

44,2±6,0

48,9±6,8

55,5±15,5

САД - (прав н.)

144,6±15,1

142,8±19,9

165,8±27,1

ДАД - (прав. н.)

75,9±8,9

77,8±9,2

87,6±13,2

ПАД - (прав. н.)

68,6±11,7

65,0±18,2

78,2±19,1

B-PWV, (м/с)

7,2±0,8

7,7±1,2

8,3±1,4*

R-PWV, (м/с)

12,6±1,4

13,5±2,2

15,3±3,0*

R-CAVI, ед.

8,1±0,7

8,7±0,9

9,1±0,8*

L-CAVI, ед.

8,2±0,7

8,9±1,0

8,9±1,0*

R-kCAVI, ед.

9,7±1,5

11,5±1,8

11,6±1,4*

Примечание: p<0,05.

У больных 2-ой группы, по сравнению с пациентами 1-ой группы, выявлены более высокие показатели, отражающие жесткость сосудистой стенки, хотя по уровню артериального давления группы не отличались. Зарегистрированы высокие цифры периферического и центрального индекса аугментации центрального давления аугментации, периферического и центрального пульсового АД. Это может свидетельствовать о том, что факторы, влияющие на жесткость сосудистой стенки, способны влиять и на развитие атеросклероза. Однако надо отметить, что в отличие от пациентов 1-ой группы значения периферического и центрального АД были несколько ниже, это может быть связано с тем, что все пациенты находились на медикаментозной терапии. Показатели жесткости сосудистой стенки у больных 3-ей группы были достоверно выше по сравнению с пациентами 1-ой группы: R-CAVI на 12,3 %, L-CAVI на 8,5 %, а R-kCAVI на 19,6 %. Дополнительный анализ влияния пола и возраста на показатели жесткости сосудистой стенки у пациентов 3 группы демонстрирует, что увеличение возраста на 1 год приводит к повышению САД п. (л.). р. на 0,4 мм рт. ст. (САД п. р. = 122,2322 + 0,3663 * возраст (САД л. р. = 120,2029 + 0,3717 * возраст)), ПАД п. (л.) р. на 0,42 (0,48) мм рт. ст. (ПАД п. р.= 26,3824 + 0,0421 * возраст; ПАД л. р. = 25,2368 + 0,4807 * возраст); ср. АД п. (л.) р. на 0,24 (0,19) мм рт. ст. (ср. АД п. р. = 96,9703 + 0,249 * возраст; ср. АД л.р. = 98,7027 + 0,1919 * возраст). Выявлены прямая слабая корреляционная взаимосвязь между СРПВ по сосудам мышечного типа и возрастом (B-PWV = 6,9952 + 0,0217* возраст, r =0,12, p= 0,014; LB-PWV = 7,3129+0,028* возраст, r = 0,11, p=0,022) и сильную корреляционную взаимосвязь между СРПВ по сосудам эластического типа и возрастом (R - PWV = 9,87 + 0,0886 * возраст, r = 0,29, р = 0,000; L - PWV = 9,5905 + 0,0901 * возраст, r = 0,23, р = 0,000). Установлена прямая умеренная связь показателей жесткости CAVI с возрастом. Так, коэффициент корреляции R-CAVI составил r =0,182, p=0,000, L-CAVI - r = 0,23, p=0,000, а R-kCAVI выявил прямую умеренную взаимосвязь (r=0,17, p=0,001). Проведен анализ гендерных влияний на показатели жесткости сосудистой стенки. Выявлено, что у мужчин с увеличением возраста достоверно увеличивается СРПВ по сосудам мышечного типа на 0,1 - 0,3, м/с и эластического типа на 1,3 - 1,5 м/с, индекс жесткости R-CAVI на 0,2 ед. и R-kCAVI на 0,4 ед. У женщин достоверно увеличивается СРПВ по сосудам мышечного типа на 0,6 м/с, по сосудам эластического типа на 0,6 - 1,2 м/с, индекс жесткости L-CAVI на 0,7 ед. и R-kCAVI на 0,6 ед.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-ой группы показал преобладание пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (68,2 %) (табл 3). В настоящее время доказано, что развитию гипертрофии ЛЖ при АГ и ИБС сопутствует изменение его геометрической формы, которое также является предиктором возникновения у пациента ХСН и повышает риск смерти. При этом наиболее распространенным типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ у больных АГ является концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ [4].

Таблица 4

Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов обследуемых групп

Показатели,
мм. рт. ст.

1 группа (n=88)

2 группа (n=37)

3 группа (n=403)

ЗСЛЖ, мм

10,2±0,5

11,7±0,3*

13,6±0,5*

МЖП, мм

9,4±0,5

11,9±0,2*

12,6±0,2*

ОТС ЛЖ

0,41±0,02

0,42±0,01*

0,49±0,02*

ИММЛЖ, г/м2

112,1±4,2

146,3±6,1**

169,9±5,5**

ФВ,%

68,6±4,9

56,6±2,8*

53,8±1,9*

Примечание: *p<0,05,** p<0,01.

У больных 2-ой группы преобладающим типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ в 74,2 % случаев был эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ. Пациенты 3-ей группы имели достоверно более высокие линейные и объемные показатели ЛЖ, толщину МЖП и ИММЛЖ, а также более низкую ФВ, чем больные с изолированной АГ. Таким образом, больные с сочетанием АГ и ИБС имели черты как концентрической, так и эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Факторы сердечно-сосудистого риска способны нарушить баланс между важнейшими функциями эндотелия, что приводит к прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистым катастрофам. Проведен анализ частоты регистрации факторов риска у пациентов обследованных групп. У 17 % пациентов 1-ой группы выявлено по 1 фактору риска, у 6,9 % пациентов - 2 фактора риска. При этом как у мужчин, так и у женщин первое место занимает наследственность, на втором месте у мужчин регистрируется курение, у женщин - ИМТ > 25 кг/м2. У 67,6 % пациентов 2-ой группы зарегистрировано 2 и более факторов риска, среди которых первые 2 места, как у мужчин, так и у женщин занимают ГМЛЖ и ХС, 3 место у мужчин - курение, у женщин - ИМТ > 25 кг/м2. У всех пациентов 3 группы зарегистрировано 2 и более факторов риска. У женщин первые 3 места занимают: ИМТ > 25 кг/м2, глюкоза (> 6,1), ГМЛЖ, у мужчин - ГМЛЖ, ХС, курение.

Анализ данных, полученных в результате обследования 3-х групп пациентов, показывает, что не только эндотелиальная дисфункция способствует формированию и прогрессированию того или иного сердечно-сосудистого заболевания, но и само заболевание нередко способно усугублять эндотелиальное повреждение. Примером такой взаимозависимости может служить ситуация, которая имеет место при АГ и ИБС. Воздействие повышенного АД на стенку сосудов может привести к дисфункции эндотелия, что приводит к увеличению тонуса гладких мышц сосудов и запускает процессы сосудистого ремоделирования, которые сопровождаются существенным ростом периферического сопротивления. В свою очередь, повышение сосудистого сопротивления - один из ключевых факторов становления и прогрессирования АГ. Оба патологических процесса стимулируют друг друга. У больных ИБС первой реакцией на нестабильность состояния является нарушение диастолической функции ЛЖ в виде повышения регидности и снижения растяжения стенок ЛЖ, диастолическое заполнение происходит по рестриктивному типу, который предшествует ухудшению сократимости и клинической манифестации ишемии. Ишемия вносит свой вклад в ремоделирование сосудов, а сочетание АГ и ИБС к более выраженному изменению со стороны ССС и значимым нарушениям профиля АД.

Заключение. АГ и ИБС - заболевания с одинаковыми факторами риска, сходными механизмами развития и прогрессирования, негативно влияющие на общий сердечно-сосудистый риск. Поэтому главной целью максимального снижения риска сердечно-со­судистой заболеваемости и смертности является не только достижение целевого уровня АД, но и своевременное выявление и коррекция структурно-функциональных особенностей сердца и сосудов эластического и мышечного типов и модифицируемых факторов риска.

Рецензенты:

Михалик Д.С., д.м.н., заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения РФ, г.Смоленск.

Хибин Л.С., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения РФ, г.Смоленск.


Библиографическая ссылка

Агеенкова О.А., Пурыгина М.А., Милягин В.А. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10153 (дата обращения: 22.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252