Проблема травмы сердца является одной из наиболее сложных и актуальных в современной хирурги. По литературным данным ранения сердца при проникающих травмах грудной клетки составляют большие цифры. Несмотря на общепризнанность высокого уровня летальности при повреждениях сердца, расхождения в приводимых литературных данных значительны. Общая летальность при закрытой травме сердца колеблется от 4,6 % до 90 %, а при открытой травме 8,0-81,3 % [5]. Основными причинами летальных исходов являются массивная кровопотеря, острая тампонада сердца, обширные разрушения внутрисердечных структур [5]. Вместе с тем вопросы изменения коагуляционного звена системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными.
Цель исследования: изучить коагуляционное звено системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ранения сердца.
Материалы и методы. В основу работы положен анализ течения ближайшего послеоперационного периода 17 пациентов, оперированных по поводу проникающего ранения грудной клетки с ранением сердца и перикарда. Больные находились на лечении в хирургическом отделении МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Энгельса», в период с 1988 по 2011 г. Среди причин ранений преобладал криминальный характер, который отмечен в 75,5 % случаях, в 17,4 % - причиной ранения стали суицидальные попытки, еще в 6,9 % причину ранения установить не удалось вследствие крайне тяжелого состояния больных. Большинству пациентов выполнена передне-боковая торакотомия, у одного срединная торакотомия еще у одного - лапаротомия. Узловыми швами рана сердца была ушита 96,7 % пострадавшим, П-образными швами - 2,9 % больным, обивным швом - 0,3 % пациенту. Всем пациентам перикард ушит отдельными наводящими швами, плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях. Всем пациентам с целью ограничения и устранения зоны ишемии миокарда, восстановления обменных процессов сердечной мышцы, нормализации ритма и эклектической проводимости в послеоперационном периоде осуществляли терапию, применяемую при острых нарушениях коронарного кровообращения: широкое применение прямых антикоагулянтов, нитратов, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, дезагрегантов, антигипоксантов. С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений применялись антибиотики широкого спектра действия. Группу сравнения составили 15 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола.
Средний возраст обследованных составил 35±2 лет. Исследования проводились в 1-3; 5-7; 10-15 послеоперационные сутки. Изучали первую, вторую и конечную фазы процесса свертывания крови, состояние фибринолиза и наличие маркеров ДВС-синдрома. Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили пробирочным методом. Изучали общую коагуляционную способность крови, оцениваемую по величине времени свертывания цельной крови [7], времени рекальцификации плазмы [6], тромбинового времени [8]. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) [2], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [3]. Вторая фаза оценивалась по величине протромбинового времени и протромбинового индекса [8]; конечная фаза - по уровню в крови фибриногена [4] и активности XIII фактора свертывания крови [1], состояние фибринолиза - исследованием Хагеман-калликреин - зависимого фибринолиза [1].
Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось β-нафтоловым тестом [2], пробой на фибриноген «В», определением растворимых фибрин-мономерных комплексов [2].
Забор крови для исследования осуществляли из кубитальной вены в количестве 10 мл в пластиковую пробирку с добавлением в качестве стабилизатора 3,8 % раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.
Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стьюдента-Фишера принимали при p< 0,05.
Результаты и их обсуждение. Результаты, полученные у больных после операций по поводу ранений сердца, полученные в 1-3 послеоперационные сутки, представлены в таблице 1.
Как видно из данных, представленных в этой таблице 1, в 1-3 послеоперационные сутки у пациентов после операций, выполненных по поводу ранений, коагуляционная способность крови и ее антикоагулянтная активность, соответствовали данным практически здоровых людей из группы сравнения. Концентрация в крови маркеров ДВС-синдрома так же соответствовала данным лиц из группы сравнения.
Таблица 1
Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 1-3 послеоперационные сутки (M ± m)
|
Показатели системы гемостаза |
Результаты в группах |
p* |
|
|
сравнения (n = 15) |
ранений сердца (n = 17) |
||
|
Время свертывания крови, мин |
7,5 ± 1,3 |
7,4 ± 1,2 |
> 0,05 |
|
Время рекальцификации плазмы, с |
120 ± 0,1 |
118 ± 0,4 |
> 0,05 |
|
Тромбиновое время, с |
14,3 ± 0,6 |
14,9 ± 0,7 |
< 0,05 |
|
АПТВ, с |
38,4 ± 0,6 |
38,5 ± 0,7 |
>0,05 |
|
Силиконовое время свертывания крови, мин |
8,6 ± 0,3 |
8,7 ± 0,2 |
> 0,05 |
|
ИДКА, % |
1,1 ± 0,2 |
1,2 ± 0,6 |
> 0,05 |
|
Протромбиновое время, с |
11,4 ± 0,4 |
11,7 ± 0,3 |
> 0,05 |
|
Протромбиновый индекс, % |
96,2 ± 0,1 |
96,8 ± 0,7 |
> 0,05 |
|
Содержание фибриногена, г/л |
3,6 ± 0,2 |
3,8 ± 0,3 |
> 0,05 |
|
Активность XIII фактора, с |
78,5 ± 0,7 |
78,8 ± 0,8 |
> 0,05 |
|
Антитромбин III, % |
86,3 ± 0,4 |
86,7 ± 0,8 |
> 0,05 |
|
XIIа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин |
9,6 ± 0,7 |
9,7 ± 0,6 |
> 0,05 |
|
β-нафтоловый тест (% положительных проб) |
7,6 ± 0,4 |
7,3 ± 0,4 |
> 0,05 |
|
Фибриноген «В» (% положительных проб) |
0 |
0 |
> 0,05 |
|
РФМК - тест, мг/100 мл |
3,0 ± 0,1 |
3,1 ± 0,5 |
> 0,05 |
Примечание: p - по отношению к группе сравнения.
При изучении этих показателей на 5-7 послеоперационные сутки, в показателях коагуляционного звена системы гемостаза периоде зарегистрированы значительные изменения (табл. 2).
Таблица 2
Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 5-7 послеоперационные сутки (M ± m)
|
Показатели системы гемостаза |
Результаты в группах |
p |
|
|
сравнения (n = 15) |
ранений сердца (n = 17) |
||
|
Время свертывания крови, мин |
7,5 ± 1,3 |
6,2 ± 3,2 |
> 0,05 |
|
Время рекальцификации плазмы, с |
120 ± 0,1 |
78,3 ± 0,9 |
< 0,05 |
|
Тромбиновое время, с |
14,3 ± 0,6 |
10,2 ± 0,8 |
< 0,05 |
|
АПТВ, с |
38,4 ± 0,6 |
34,3 ± 0,5 |
<0,05 |
|
Силиконовое время свертывания крови, мин |
8,6 ± 0,3 |
7,4 ± 0,9 |
< 0,05 |
|
ИДКА, % |
1,1 ± 0,2 |
1,2 ± 0,4 |
> 0,05 |
|
Протромбиновое время, с |
11,4 ± 0,4 |
10,1 ± 0,4 |
< 0,05 |
|
Протромбиновый индекс, % |
96,2 ± 0,1 |
103,4 ± 0,7 |
< 0,05 |
|
Содержание фибриногена, г/л |
3,6 ± 0,2 |
4,6 ± 0,7 |
< 0,05 |
|
Активность XIII фактора, с |
78,5 ± 0,7 |
79,6 ± 0,7 |
> 0,05 |
|
Антитромбин III, % |
86,3 ± 0,4 |
84,3 ± 0,2 |
< 0,05 |
|
XIIа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин |
9,6 ± 0,7 |
11,8 ± 0,5 |
< 0,05 |
|
β-нафтоловый тест (% положительных проб) |
7,6 ± 0,4 |
7,5 ± 0,4 |
> 0,05 |
|
Фибриноген «В» (% положительных проб) |
0 |
0 |
> 0,05 |
|
РФМК - тест, мг/100 мл |
3,0 ± 0,1 |
3,9 ± 0,4 |
< 0,05 |
Из данных, представленных в таблице 2, видно, что на 5-7 послеоперационные сутки в этой группе происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома.
В ходе дальнейшего исследования на 10-15 послеоперационные сутки отмечалось частичное восстановление в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей (табл. 3).
Таблица 3
Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 10-15 послеоперационные сутки (M ± m)
|
Показатели системы гемостаза |
Результаты в группах |
p* |
|
|
сравнения (n = 15) |
ранений сердца (n = 17) |
||
|
Время свертывания крови, мин |
7,5 ± 1,3 |
7,6 ± 1,6 |
> 0,05 |
|
Время рекальцификации плазмы, с |
120 ± 0,1 |
119 ± 0,7 |
> 0,05 |
|
Тромбиновое время, с |
14,3 ± 0,6 |
14,2 ± 0,6 |
> 0,05 |
|
АПТВ, с |
38,4 ± 0,6 |
38,0 ± 0,6 |
>0,05 |
|
Силиконовое время свертывания крови, мин |
8,6 ± 0,3 |
8,8 ± 0,7 |
> 0,05 |
|
ИДКА, % |
1,1 ± 0,2 |
1,4 ± 0,5 |
> 0,05 |
|
Протромбиновое время, с |
11,4 ± 0,4 |
11,2 ± 0,5 |
> 0,05 |
|
Протромбиновый индекс, % |
96,2 ± 0,1 |
98,4 ± 0,6 |
< 0,05 |
|
Содержание фибриногена, г/л |
3,6 ± 0,2 |
4,2 ± 0,2 |
< 0,05 |
|
Активность XIII фактора, с |
78,5 ± 0,7 |
79 ± 0,7 |
> 0,05 |
|
Антитромбин III, % |
86,3 ± 0,4 |
85,0 ± 0,6 |
> 0,05 |
|
XIIа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин |
9,6 ± 0,7 |
10,8 ± 0,7 |
< 0,05 |
|
β-нафтоловый тест (% положительных проб) |
7,6 ± 0,4 |
7,5 ± 0,4 |
> 0,05 |
|
Фибриноген «В» (% положительных проб) |
0 |
0 |
> 0,05 |
|
РФМК - тест, мг/100 мл |
3,0 ± 0,1 |
3,4 ± 0,5 |
> 0,05 |
Из данных, представленных в табл. 3, видно, что на 10-15 послеоперационные сутки отмечается статистически достоверное увеличение содержание фибриногена, падение активности антитромбина III, угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза. При этом остальные показатели свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей из группы сравнения.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что у больных с ранениями сердца на 5-7 послеоперационные сутки происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. На 10-15 послеоперационные сутки зарегистрировано частичное восстановление коагуляционного звена гемостаза.
Вывод. Изменения в коагуляционного звена системы гемостаза у пациентов, оперированных по поводу ранений сердца, развиваются на 5-7 послеоперационные сутки, когда происходит укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. Частичное восстановление этих показателей происходит на 10-15 послеоперационные сутки.
Рецензенты:
Громов М. С., д-р мед. наук, профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1» г. Саратов.
Капралов С. В., д-р мед. наук, профессор, заведующий 1 хирургическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского» г. Саратов.